Злокачественные новообразования - вторая по значимости причина смерти в России и мире после сердечнососудистой патологии. Рак желудка (РЖ) занимает лидирующие позиции по показателям заболеваемости и смертности, как в мире (Siegel R, Naishadham D, Jemal A., 2012), так и в России. Абсолютное число впервые в жизни установленных диагнозов рака желудка в России в 2009 году составило 40323, среди мужчин – 22936, женщин – 17387 (Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В., 2011). В Санкт-Петербурге сохраняется один из самых высоких уровней онкологической заболеваемости в России, что связано в основном с высоким удельным весом лиц пожилого и старческого возраста. В 2009 году число первичных случаев злокачественных новообразований в Санкт-Петербурге составило 18426. В период с 1970 года по 2009 отмечено уменьшение числа мужчин и женщин, заболевших раком желудка. Распределение больных с впервые установленным раком желудка по стадиям в Санкт-Петербурге, как и в России в 2009 году таково, что не менее 70% приходится на III-IV стадию (Мерабишвили В.М., Щербук Ю.А., 2010). Основным методом лечения рака желудка остается хирургический метод. Однако отдаленные результаты только хирургического лечения не могут удовлетворить онкологов (Горбунова В.А., Бесова Н.С., Бредер В.В. c соавт., 2011). Местнораспространенный рак желудка ассоциируется с плохим прогнозом (Msika S., Tazi M.A., Benhamiche A.M. et al., 1997). Общая 5-летняя выживаемость этих пациентов колеблется от 0 до 50% по данным разных авторов (Hartgrink H.H., van de Velde C.J., Putter H. et al., 2004; Dikken J.L., Jansen E.P., Cats A. et al., 2010). Больные местнораспространенным раком желудка имеют плохой прогноз, главным образом потому, что у большинства из них имеются лимфогенные метастазы в сочетании с интраперитонеальной диссеминацией или без нее (Hartgrink H.H., van de Velde C.J., Putter H. et al., 2004; Cunningham D., Allum W.H., Stenning S.P. et al., 2006; MacDonald J.S., 2001). Достижения лекарственной терапии диссеминированных форм РЖ послужило основанием для ее изучения в качестве компонента комплексного лечения при операбельных формах. Научные исследования, целью которых является улучшение отдаленных результатов лечения операбельного РЖ, ведутся в нескольких направлениях:
- изучение роли послеоперационной химиотерапии (ХТ) в комбинации с лучевой терапией,
- изучение роли адъювантной химиотерапии,
- изучение эффективности пред- и послеоперационной ХТ.
При планировании исследования по улучшению результатов лечения рака желудка путем повышения эффективности лекарственной терапии, является необходимым выбрать целевую группу пациентов с опухолью желудка, исходное общее состояние которых на момент начала химиотерапевтического лечения минимально влияло бы на переносимость ХТ и не могло бы отрицательно сказаться на интерпретации результатов. Таким образом, целью нашего исследования явилось изучение исходного общего статуса пациентов раком желудка в стадии диссеминации в сравнении с общим статусом пациентов, оперированных по поводу местнораспространенного рака желудка без признаков диссеминации на момент начала химиотерапевтического лечения.
Материалы методы. В работе использованы данные о 88 пациентах с диагнозом рак желудка, получавшем стационарное и амбулаторное лечение в отделении химиотерапии Санкт-Петербургского городского клинического онкологического диспансера, на базе кафедры онкологии факультета последипломного образования Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета имени И.П. Павлова в период с 2009 по 2011 г.
Группа А (n=61) Пациенты раком желудка с отдаленными метастазами по данным дообследования на момент начала лечения.
Группа Б (n=27) Пациенты, оперированные по поводу местнораспространенного рака желудка без признаков диссеминации. Общие характеристики пациентов группы А представлены в табл. 1.
Таблица 1. Характеристика больных раком желудка в стадии диссеминации, (группа А)
Общее состояние больных оценивалось по 5-бальной шкале ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) (Переводчикова Н.И., 2005): 0 - Полностью активен, способен выполнять работу, которую осуществлял до болезни, без ограничений. 1 - Испытывает трудности при выполнении физической работы. Способен выполнять легкую или сидячую работу. 2 - Обслуживает себя полностью, но не способен выполнять работу. Большую часть дневного времени проводит вне постели. 3 - Обслуживает себя с ограничениями. 4 - Более 50% времени проводит лежа; полная инвалидность. Не способен обслуживать себя, прикован к постели. В группу А были включены пациенты в возрасте от 27 до 70 лет, средний возраст пациентов составил 54,8±1,1 года. В группу вошло 36 мужчин и 25 женщин. У 21 пациента (34%) первичная опухоль была радикально прооперирована (гастрэктомия или субтотальная резекция желудка), у 40 пациентов (66%) удаление опухоли не производилось. Половина больных (31 пациент, 51%) имела метастазы рака желудка в один орган, у 18 пациентов (30%) - в два органа, у 10 пациентов (16%) в 3 и более органов. Преимущественной локализацией метастазов являлась брюшина (25 пациентов, 41%), висцеральные (18 пациентов, 30%) и забрюшинные лимфоузлы (13 пациентов, 21%) и печень (16 пациентов, 26%). Общее состояние, оцененное по шкале ECOG, у 61% пациентов было 0-1, у 39% - ECOG 2-3. Пациенты группы А получали в качестве первой линии ХТ по схеме цисплатин + 5-фторурацин (PF): цисплатин 75-100мг/м2 внутривенно капельно в 1 день (на фоне пре- и постгидратации) с интервалом в 3 - 4 недели, 5-фторурацил 750-1000мг/м?/день – 100-часовая внутривенная инфузия с интервалом в 3 - 4 недели. Запланированное количество циклов полихимиотерапии – 4-6. Характеристики пациентов группы Б представлены в табл. 2.
Таблица 2. Характеристика больных раком желудка без признаков диссеминации после радикального оперативного лечения, получавших в качестве адъювантной химиотерапии комбинацию цисплатина с 5-фторурацилом (группа Б)
В группу Б были включены пациенты в возрасте от 30 до 69 лет, средний возраст пациентов составил 54,8±1,1 года. В группу вошли 12 мужчин и 15 женщин. У всех пациентов первичная опухоль была радикально прооперирована, у 15 пациентов (56%) была выполнена гастрэктомия, у 12 пациентов (44%) – субтотальная резекция желудка. У всех пациентов на момент начала лечения общее состояние, оцененное по шкале ECOG, равнялось 0 или 1 баллу. Пациенты группы Б получали в качестве адъювантной ХТ режим PF: цисплатин 75-100мг/м2 внутривенно капельно в 1 день (на фоне пре- и постгидратации) с интервалом в 3-4 недели, 5-фторурацил 750-1000 мг/м?/день – 100-часовая внутривенная инфузия с интервалом в 3 - 4 недели. Запланированное количество циклов полихимиотерапии – 3-4. Группы А и Б являются сопоставимыми по полу и возрасту. Это позволяет исключить возможное влияние перечисленных факторов на сравнительный анализ общего состояния пациентов и осложнений основного заболевания до начала лечения.
Результаты и выводы:
Оценка общего состояния пациентов
Общее состояние по шкале ECOG у 61% пациентов в группе А было оценено как 0-1 и у 39% пациентов - 2-3, что достоверно отличается от общего состояния пациентов группы Б, в которой общий статус по шкале ECOG оценен как 0-1 у 100% больных (p=0,0001). Это статистически значимое отличие свидетельствует, что пациенты с диссеминированным раком до начала химиотерапии являются более ослабленными по сравнению с пациентами с оперированным раком желудка без признаков диссеминации опухолевого процесса.
Оценка осложнений основного заболевания.
Гематологические осложнения.
При оценке гематологических осложнений основного заболевания на момент начала лечения в двух исследуемых группах были получены следующие результаты (табл. 3).
Таблица 3. Гематологические осложнения в исследуемых группах
При сравнительном анализе гематологических осложнений в исследуемых группах пациентов получена статистически достоверная разница в частоте анемий 2-3ст: наибольшая частота анемий 2-3 степени зафиксирована в А группе (с диссеминированным раком желудка), в группе Б (с оперированным раком желудка без признаков диссеминации) не зарегистрировано ни одного случая анемии 2-3ст (р=0,02). При сравнении частоты гипопротеинемий и повышения трансаминаз, выявлено что гипопротеинемия и повышение трансаминаз чаще регистрируется в группе А (у пациентов с диссеминированным раком желудка), чем в группе Б (у пациентов с оперированным раком желудка без признаков диссеминации процесса), однако выявленные различия статистически не достоверны.
Негематологические осложнения рака желудка.
При анализе негематологических осложнений рака желудка в результате сравнения данных пациентов с диссеминированным раком желудка и пациентов с оперированным раком желудка без признаков диссеминации в двух исследуемых группах были получены следующие результаты (табл. 4).
Таблица 4. Негематологические осложнения в исследуемых группах
При исследовании частоты негематологических осложнений были проанализированы следующие показатели: кахексия (ИМТ менее 18), наличие гидронефроза и болевого синдрома. При сравнительном анализе негематологических осложнений в исследуемых группах пациентов получена статистически достоверная разница в частоте регистрации болевого синдрома: жалобы на боль зафиксированы в А группе (с диссеминированным раком желудка) у 61% больных, в группе Б (с оперированным раком желудка без признаков диссеминации) не зарегистрировано ни одного случая жалоб на боль (р=0,0000). Таким образом, можно сделать выводы, что пациенты с диссеминированным раком желудка в сравнении с пациентами, оперированными по поводу местнораспространенного рака без признаков диссеминации:
- на момент начала химиотерапии достоверно более ослаблены;
- имеют на момент начала химиотерапии достоверно больше осложнений основного заболевания как гематологических (анемия 2-3 ст.) так и негематологических (болевой синдром).