Русский English

Манихас Г.М., Жукова Н.В.

Клинические характеристики больных раком желудка на момент начала химиотерапии

Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова

Злокачественные новообразования - вторая по значимости причина смерти в России и мире после сердечнососудистой патологии. Рак желудка (РЖ) занимает лидирующие позиции по показателям заболеваемости и смертности, как в мире (Siegel R, Naishadham D, Jemal A., 2012), так и в России. Абсолютное число впервые в жизни установленных диагнозов рака желудка в России в 2009 году составило 40323, среди мужчин – 22936, женщин – 17387 (Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В., 2011). В Санкт-Петербурге сохраняется один из самых высоких уровней онкологической заболеваемости в России, что связано в основном с высоким удельным весом лиц пожилого и старческого возраста. В 2009 году число первичных случаев злокачественных новообразований в Санкт-Петербурге составило 18426. В период с 1970 года по 2009 отмечено уменьшение числа мужчин и женщин, заболевших раком желудка. Распределение больных с впервые установленным раком желудка по стадиям в Санкт-Петербурге, как и в России в 2009 году таково, что не менее 70% приходится на III-IV стадию (Мерабишвили В.М., Щербук Ю.А., 2010). Основным методом лечения рака желудка остается хирургический метод. Однако отдаленные результаты только хирургического лечения не могут удовлетворить онкологов (Горбунова В.А., Бесова Н.С., Бредер В.В. c соавт., 2011). Местнораспространенный рак желудка ассоциируется с плохим прогнозом (Msika S., Tazi M.A., Benhamiche A.M. et al., 1997). Общая 5-летняя выживаемость этих пациентов колеблется от 0 до 50% по данным разных авторов (Hartgrink H.H., van de Velde C.J., Putter H. et al., 2004; Dikken J.L., Jansen E.P., Cats A. et al., 2010). Больные местнораспространенным раком желудка имеют плохой прогноз, главным образом потому, что у большинства из них имеются лимфогенные метастазы в сочетании с интраперитонеальной диссеминацией или без нее (Hartgrink H.H., van de Velde C.J., Putter H. et al., 2004; Cunningham D., Allum W.H., Stenning S.P. et al., 2006; MacDonald J.S., 2001). Достижения лекарственной терапии диссеминированных форм РЖ послужило основанием для ее изучения в качестве компонента комплексного лечения при операбельных формах. Научные исследования, целью которых является улучшение отдаленных результатов лечения операбельного РЖ, ведутся в нескольких направлениях:

- изучение роли послеоперационной химиотерапии (ХТ) в комбинации с лучевой терапией,

- изучение роли адъювантной химиотерапии,

- изучение эффективности пред- и послеоперационной ХТ.

При планировании исследования по улучшению результатов лечения рака желудка путем повышения эффективности лекарственной терапии, является необходимым выбрать целевую группу пациентов с опухолью желудка, исходное общее состояние которых на момент начала химиотерапевтического лечения минимально влияло бы на переносимость ХТ и не могло бы отрицательно сказаться на интерпретации результатов. Таким образом, целью нашего исследования явилось изучение исходного общего статуса пациентов раком желудка в стадии диссеминации в сравнении с общим статусом пациентов, оперированных по поводу местнораспространенного рака желудка без признаков диссеминации на момент начала химиотерапевтического лечения.

Материалы методы. В работе использованы данные о 88 пациентах с диагнозом рак желудка, получавшем стационарное и амбулаторное лечение в отделении химиотерапии Санкт-Петербургского городского клинического онкологического диспансера, на базе кафедры онкологии факультета последипломного образования Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета имени И.П. Павлова в период с 2009 по 2011 г.

Группа А (n=61) Пациенты раком желудка с отдаленными метастазами по данным дообследования на момент начала лечения.

Группа Б (n=27) Пациенты, оперированные по поводу местнораспространенного рака желудка без признаков диссеминации. Общие характеристики пациентов группы А представлены в табл. 1.

Таблица 1. Характеристика больных раком желудка в стадии диссеминации, (группа А)

Таблица 1. Характеристика больных раком желудка в стадии диссеминации, (группа А)

Общее состояние больных оценивалось по 5-бальной шкале ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) (Переводчикова Н.И., 2005): 0 - Полностью активен, способен выполнять работу, которую осуществлял до болезни, без ограничений. 1 - Испытывает трудности при выполнении физической работы. Способен выполнять легкую или сидячую работу. 2 - Обслуживает себя полностью, но не способен выполнять работу. Большую часть дневного времени проводит вне постели. 3 - Обслуживает себя с ограничениями. 4 - Более 50% времени проводит лежа; полная инвалидность. Не способен обслуживать себя, прикован к постели. В группу А были включены пациенты в возрасте от 27 до 70 лет, средний возраст пациентов составил 54,8±1,1 года. В группу вошло 36 мужчин и 25 женщин. У 21 пациента (34%) первичная опухоль была радикально прооперирована (гастрэктомия или субтотальная резекция желудка), у 40 пациентов (66%) удаление опухоли не производилось. Половина больных (31 пациент, 51%) имела метастазы рака желудка в один орган, у 18 пациентов (30%) - в два органа, у 10 пациентов (16%) в 3 и более органов. Преимущественной локализацией метастазов являлась брюшина (25 пациентов, 41%), висцеральные (18 пациентов, 30%) и забрюшинные лимфоузлы (13 пациентов, 21%) и печень (16 пациентов, 26%). Общее состояние, оцененное по шкале ECOG, у 61% пациентов было 0-1, у 39% - ECOG 2-3. Пациенты группы А получали в качестве первой линии ХТ по схеме цисплатин + 5-фторурацин (PF): цисплатин 75-100мг/м2 внутривенно капельно в 1 день (на фоне пре- и постгидратации) с интервалом в 3 - 4 недели, 5-фторурацил 750-1000мг/м?/день – 100-часовая внутривенная инфузия с интервалом в 3 - 4 недели. Запланированное количество циклов полихимиотерапии – 4-6. Характеристики пациентов группы Б представлены в табл. 2.

Таблица 2. Характеристика больных раком желудка без признаков диссеминации после радикального оперативного лечения, получавших в качестве адъювантной химиотерапии комбинацию цисплатина с 5-фторурацилом (группа Б)

Таблица 2. Характеристика больных раком желудка без признаков диссеминации после радикального оперативного лечения, получавших в качестве адъювантной химиотерапии комбинацию цисплатина с 5-фторурацилом (группа Б)

В группу Б были включены пациенты в возрасте от 30 до 69 лет, средний возраст пациентов составил 54,8±1,1 года. В группу вошли 12 мужчин и 15 женщин. У всех пациентов первичная опухоль была радикально прооперирована, у 15 пациентов (56%) была выполнена гастрэктомия, у 12 пациентов (44%) – субтотальная резекция желудка. У всех пациентов на момент начала лечения общее состояние, оцененное по шкале ECOG, равнялось 0 или 1 баллу. Пациенты группы Б получали в качестве адъювантной ХТ режим PF: цисплатин 75-100мг/м2 внутривенно капельно в 1 день (на фоне пре- и постгидратации) с интервалом в 3-4 недели, 5-фторурацил 750-1000 мг/м?/день – 100-часовая внутривенная инфузия с интервалом в 3 - 4 недели. Запланированное количество циклов полихимиотерапии – 3-4. Группы А и Б являются сопоставимыми по полу и возрасту. Это позволяет исключить возможное влияние перечисленных факторов на сравнительный анализ общего состояния пациентов и осложнений основного заболевания до начала лечения.

Результаты и выводы:

Оценка общего состояния пациентов

Общее состояние по шкале ECOG у 61% пациентов в группе А было оценено как 0-1 и у 39% пациентов - 2-3, что достоверно отличается от общего состояния пациентов группы Б, в которой общий статус по шкале ECOG оценен как 0-1 у 100% больных (p=0,0001). Это статистически значимое отличие свидетельствует, что пациенты с диссеминированным раком до начала химиотерапии являются более ослабленными по сравнению с пациентами с оперированным раком желудка без признаков диссеминации опухолевого процесса.

Оценка осложнений основного заболевания.

Гематологические осложнения.

При оценке гематологических осложнений основного заболевания на момент начала лечения в двух исследуемых группах были получены следующие результаты (табл. 3).

Таблица 3. Гематологические осложнения в исследуемых группах

Таблица 3. Гематологические осложнения в исследуемых группах

При сравнительном анализе гематологических осложнений в исследуемых группах пациентов получена статистически достоверная разница в частоте анемий 2-3ст: наибольшая частота анемий 2-3 степени зафиксирована в А группе (с диссеминированным раком желудка), в группе Б (с оперированным раком желудка без признаков диссеминации) не зарегистрировано ни одного случая анемии 2-3ст (р=0,02). При сравнении частоты гипопротеинемий и повышения трансаминаз, выявлено что гипопротеинемия и повышение трансаминаз чаще регистрируется в группе А (у пациентов с диссеминированным раком желудка), чем в группе Б (у пациентов с оперированным раком желудка без признаков диссеминации процесса), однако выявленные различия статистически не достоверны.

Негематологические осложнения рака желудка.

При анализе негематологических осложнений рака желудка в результате сравнения данных пациентов с диссеминированным раком желудка и пациентов с оперированным раком желудка без признаков диссеминации в двух исследуемых группах были получены следующие результаты (табл. 4).

Таблица 4. Негематологические осложнения в исследуемых группах

Таблица 4. Негематологические осложнения в исследуемых группах

При исследовании частоты негематологических осложнений были проанализированы следующие показатели: кахексия (ИМТ менее 18), наличие гидронефроза и болевого синдрома. При сравнительном анализе негематологических осложнений в исследуемых группах пациентов получена статистически достоверная разница в частоте регистрации болевого синдрома: жалобы на боль зафиксированы в А группе (с диссеминированным раком желудка) у 61% больных, в группе Б (с оперированным раком желудка без признаков диссеминации) не зарегистрировано ни одного случая жалоб на боль (р=0,0000). Таким образом, можно сделать выводы, что пациенты с диссеминированным раком желудка в сравнении с пациентами, оперированными по поводу местнораспространенного рака без признаков диссеминации:

- на момент начала химиотерапии достоверно более ослаблены;

- имеют на момент начала химиотерапии достоверно больше осложнений основного заболевания как гематологических (анемия 2-3 ст.) так и негематологических (болевой синдром).


Список использованных источников:

1. Горбунова В.А., Бесова Н.С., Бредер В.В. c соавт. Лекарственное лечение рака желудка и колоректального рака/ Под ред. В.А. Горбуновой. – М.: Литерра, 2011. - 98-145.

2. Мерабишвили В.М., Щербук Ю.А. Онкологическая служба в Санкт-Петербурге и районах города в 2009 году. Ежегодник Популяционного ракового регистра (№16). – СПб.: ООО «А-ВИР», ООО «ИПК «КОСТА», 2010.

3. Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний/ Под ред. Переводчиковой Н.И. – М.: Практическая медицина, 2005. – 661 с.

4. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2009 году (заболеваемость и смертность). – М.: ФГУ «МНИОИ им. П.А. Герцена Минздравсоцразвития России», 2011.

5. Dikken J.L., Jansen E.P., Cats A. et al. Impact of the extent of surgery and postoperative chemoradiotherapy on recurrence patterns in gastric cancer// J Clin Oncol. 2010; 28 (14): 2430-6.

6. Cunningham D., Allum W.H., Stenning S.P. et al. Perioperative chemotherapy versus surgery alone for resectable gastroesophageal cancer// NEJM. 2006; 355 (1): 11-20.

7. Hartgrink H.H., van de Velde C.J., Putter H. et al. Neo-adjuvant chemotherapy for operable gastric cancer: long term results of the Dutch randomised FAMTX trial// Eur J Surg Oncol. 2004; 30 (6): 643-9.

8. MacDonald J.S. Chemoradiotherapy aflter surgery compared with surgery alone for adenocarcinotna of the stomach or gastrooesophageal junction// N. Eng.J. Med. - 2001. - Vol. 345. - P. 725-730.

9. Msika S., Tazi M.A., Benhamiche A.M. et al. Population-based study of diagnosis, treatment and prognosis of gastric cancer// Br J Surg. 1997; 84(10): 1474-8.

10. Siegel R., Naishadham D., Jemal A. Cancer statistics, 2012// CA Cancer J Clin. 2012;62 (1):10-29.

11. Куликов Е.П., Мерцалов С.А., Мирчетич А.С. Сравнительные аспекты качества жизни больных после резекции желудка с сохранением привратника и резекции желудка по Бильрот-2 при раке// Врач-аспирант, №5.4(48), 2011. – С. 513-518.

12. Абдихакимов У.Н., Гафур-Ахунов М.А., Абдихакимов А.Н., Касимов А.А. Интраперитонеальная гипертермическая химиотерапия при диссеминированной форме рака желудка// Врач-аспирант, №6(49), 2011. – С. 4-13.


31.01.2013 13:55:00