Русский English

Зогот С.Р., Акберов Р.Ф.

Алгоритм комплексной клинико-лучевой диагностики рака головки поджелудочной железы

Казанская государственная медицинская академия

Введение. Рак поджелудочной железы (РПЖ) является второй по частоте опухолью желудочно-кишечного тракта и пятой по частоте причиной смерти от онкологических заболеваний. В головке поджелудочной железы (ПЖ) локализуется 80% опухолей, в теле – 15%, в хвосте – 5%. Средняя выживаемость больных с РПЖ – 4-6 месяцев; 5-летняя выживаемость – менее 20% [1, 5, 12]. В связи с этим особую значимость приобретает ранняя диагностика РПЖ малых размеров. Трудности дифференциальной диагностики патологических изменений ПЖ обусловлены сходством клинико-рентгенологи-ческих симптомов, выявляемых при злокачественных новообразованиях и объемной неопухолевой патологии. Значительные трудности возникают в диагностике цистаденом, цистаденокарцином ПЖ, на что указывают [2, 8, 11-13]. Длительное скрытое течение, сходство с клинической картиной хронического панкреатита, ограниченные возможности морфологического исследования ПЖ приводят к запоздалой диагностике РПЖ. Малые ранние формы рака ПЖ обнаруживаются лишь в 3,8% случаев. В связи с широким использованием современных высокотехнологических методов медицинской визуализации (ультразвукового исследования (УЗИ), ультразвукового исследования с цветным допплеровским картированием (УЗИ с ЦДК), энергетического допплера (ЭД), спиральной компьютерно-томографической ангиографии (СКТА),магнитно-резонансной томографии (МРТ), магнитно-резонансной холангиопанкреатографии (МРХПГ), эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ), чрескожной чреспеченочной холангиопанкреатографии (ЧСХПТ) [7, 9, 10], а в последние годы протонно-эмиссионной томографии с 18F-ФДГ (ПЭТ с 18F-ФДГ) [7] в дифференциальной диагностике объемных образований ПЖ и хронического псевдотуморозного панкреатита (особенно в стадии обострения) возникает необходимость разработки алгоритма комплексной клинико-лучевой диагностики рака головки ПЖ с учетом отсутствия в Республике Татарстан ПЭТ с 18F-ФДГ [2, 3, 4]. А.С. Габоян, А.Е. Климовым, В.А. Ивановым и др. (2011) [5] предложена схема диагностических мероприятий при выявлении объемного образования поджелудочной железы, основанной на проведении ультразвуковой томографии (УЗ-томографии), определения уровня онкомаркера (СА19-9), чрескожной тканевой биопсии ПЖ. Диагностическим недостатком онкомаркера СА 19-9 является то, что его уровень бывает нормальным на ранних стадиях раке ПЖ. На высокую эффективность СКТА в диагностике РПЖ указывают большинство авторов [4, 5, 8, 10-12].

Целью исследования явилась разработка и внедрение в клиническую практику алгоритма комплексной клинико-лучевой диагностики рака головки ПЖ с учетом литературных данных.

Материал и методы исследования. Для изучения возможностей комплексного лучевого исследования с целью верификации патологических изменений ПЖ с проведением всем больным УЗ-томографии, многофазовой спиральной контрастной томографии с болюсным введением контрастных веществ (СКТА), дифференцированным использованием чрескожной чреспеченочной холангиопанкреатографии (ЧССХПГ), эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ), магнитно-резонансной панкреатохолангиографии (МРХПГ), тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ) объемного образования ПЖ под УЗ-контролем, проведен анализ полученных результатов исследования 170 больных с новообразованиями поджелудочной железы с преимущественной локализацией в головке железы, подтвержденных морфоверификацией, оперативными вмешательствами. Из 170 больных мужчин было 90 (52,9%), женщин 80 (47,1%), средний возраст составил 59,0±11,2 года. Объем клинического обследования включает: сбор анамнеза, определение физического статуса, лабораторные исследования. С механической желтухой было 74 из 150 больных с злокачественными опухолями ПЖ. Статистическая обработка результатов исследований проводилась корреляционным анализом на персональном компьютере с использованием Microsoft Excel (версия 7.0), Statistica (версия 5.0) и вычислением m и p. Полученные результаты считались достоверными при p<0,005. Лучевое исследование больных проводилось согласно алгоритму (рис. 1). Скрининговым методом лучевого исследования явилась УЗ-томография, позволяющая визуализировать объемное образование в паренхиме головки ПЖ, что является основным критерием включения пациентов в исследуемую группу. При УЗИ определялись следующие УЗ-признаки: размер объемного образования и самой железы, его форма, эхогенность, контуры, наличие капсулы объемного образования, кист, вирсунголитиаза, холедохолитиаза, кальцинатов в объемном образовании и в паренхиме железы, холангио- и панкреатикоэктазии, состояния регионарных лимфоузлов; распространение образования на близ лежащие магистральные сосуды, парапанкреатическую и забрюшинную клетчатку. Эхогенность образования головки ПЖ в 80% (у 120) была пониженной; в 8% (у 12) гиперэхогенной; в 8% (у 12) - смешанной; у 6 (6%) выявлено анэхогенное образование головки ПЖ. СКТА выполнена всем больным на компьютерном томографе 1,5 Тесла. Для исследования ПЖ использовали следующие параметры сканирования: толщина коллимационного слоя - от 3 мм до 5 мм; шаг спирали - 1,4; индекс реконструкции - 3 мм. Для внутривенного болюсного усиления применяли «Ультравист 300» (Schering) в объеме 100 мл.

Результаты и их обсуждение. Злокачественные опухоли ПЖ были выявлены у 150 больных. Из них 140 были представлены аденокарциномой, 2 - цистаденокарциномой, 4 - карциноидами, и 4 - метастазами в ПЖ. Среди 6 пациентов с доброкачественными новообразованиями ПЖ - в 3 случаях диагностирована серозная цистаденома, и в 3 - муцинозная цистаденома. Из 10 больных с неопухолевой патологией ПЖ – у 5 пациентов был диагностирован псевдотуморозный «головчатый» панкреатит, у 3 - псевдокиста, у 2 - панкреонекроз головки ПЖ.

Рис. 1. Алгоритм комплексной клинико-лучевой диагностики рака головки поджелудочной железы.

Рис. 1. Алгоритм комплексной клинико-лучевой диагностики рака головки поджелудочной железы.

При проведении СКТА больным раком ПЖ у 120 (80%) больных опухоль локализовалась в головке, у 18 (12%) в теле, в 8 (53%) в хвосте поджелудочной железы, диффузное поражение было диагностировано у 4 (2,6%) пациентов. Аденокарцинома с локализацией в головке ПЖ размерами до 20 мм визуализировалась у 14 (11,6%) пациентов, от 20 до 30 мм - у 26 (21,6%), от 30 до 40 мм - у 46 (38,2%) и более 40 мм - у 34 (28,3%) больных. При локализации в теле и хвосте поджелудочной железы размер образования во всех случаях превышал 50 мм. При СКТА в 94,5% случаев опухоль при узле 20 мм была гиподенсной во все фазы сканирования (артериальную, портальную, паренхиматозную и отстроченную) и характеризовалась наличием образования округлой формы, с нечеткими, неровными контурами, однородной структуры, располагающегося преимущественно интрапаренхиматозно в нативную фазу сканирования. В 100% случаев отмечалось расширение холедоха и дистального отдела вирсунгового протока. Не было установлено прямого контакта с магистральными сосудами, увеличения регионарных лимфоузлов и метастазирования в печень. По мере увеличения размеров опухоли более 20 мм в сочетании с клинической картиной более четко выявляются КТ-признаки злокачественного поражения. При интрапаренхиматозной локализации опухоли не более 30 мм нечеткость, неровность его контура сохранялась во все фазы сканирования. При более крупных размерах опухоли контур образования был нечетким за счет инфильтрации парапанкреатической клетчатки или окружающих органов. Опухоли до 40 мм в диаметре бывают однородной структуры, при размерах образований более 40 мм структура, как правило, была гетерогенной за счет зон пониженной плотности (8-15 ед. Н) в центре опухоли, которые выявлялись в артериальную фазу контрастирования и соответствовали участкам некроза. У 6 (54%) пациентов структура образования была неоднородной за счет наличия зон некрозов и мелких кальцинатов, а также наличия в теле и хвосте железы жидкостных зон с четкими контурами, за счет признаков хронического панкреатита, поэтому возникали трудности в установлении рака головки ПЖ и псевдотуморозного панкреатита. Механическая желтуха наиболее часто (у 86) возникала у больных при размерах опухоли головки ПЖ более 4 см. При локализации в головке ПЖ важна оценка ее взаимосвязи с 12-перстной кишкой, желудком, с верхнебрыжеечной веной, ее ветвями, с верхнебрыжеечной артерией, гастродуоденальной артерией, селезеночной артерией. Была прослежена абсолютная зависимость вовлечения в опухолевый процесс верхней брыжеечной вены от размеров опухоли его локализации, характера роста. При экспансивном характере роста рака головки ПЖ отмечалось смещение, деформация сосудов, при инфильтративном росте – стенозирование и окклюзия сосудов. При росте опухоли головки ПЖ в латеральном направлении чаще отмечалось расширение холедоха, вирсунгового протока, опухолевая инфильтрация 12-перстной кишки, выходного отдела желудка. При размерах опухоли от 20 мм до 30 мм в 70% наблюдений опухолевый узел располагался интрапаренхиматозно. В 18% случаев опухоль имела преимущественно экстраорганный рост в медиальном направлении и чаще в опухолевый процесс вовлекалась верхнебрыжеечная вена. При размерах опухоли более 40 мм в диаметре в 39% случаев отмечалось вовлечение в опухолевый процесс верхнебрыжеечной артерии и в 12% - воротной вены. Вовлечение в опухолевый процесс 12-перстной кишки диагностировано в 14%, задней стенки антрального отдела желудка в 12%, поперечно-ободочной кишки в 7% наблюдений. Метастазы в печень выявлялись в 23% случаев. При опухолях головки более 4 см, в 28% случаев диагностированы метастазы в регионарные лимфоузлы (при размерах лимфоузлов более 10-20 мм). При размерах опухоли от 20 до 30 мм метастатическое поражение печени наблюдалось лишь у 3 больных, при опухолях от 30 до 40 мм – у 12 (10%). Асцит наблюдался при раке тела ПЖ размерами от 50 до 60 мм в диаметре. Все эти признаки были диагностированы в группе больных с механической желтухой благодаря комплексному использованию УЗ-томографии, СКТА, ЭРХПГ, фиброгастродуоденоскопии (ФГДС), МРХПГ, тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ) под УЗ-наведением с морфоверификацией. Приведен алгоритм комплексного клинико-лучевого исследования в диагностике рака головки ПЖ, который позволяет диагностировать «малые» формы рака головки ПЖ и разработать тактику лечения совместно с онкологами с учетом данных лучевого исследования, гистологической формы опухоли, стадии, распространенности, статусу по ASA. При запущенных стадиях проводится химиолучевое лечение.

Заключение. Алгоритм комплексного клинико-лучевого исследования позволил диагностировать рак головки ПЖ размерами до 2 см в 11,6%, от 20 до 30 мм - в 21,6%, от 30 до 40 мм – в 38,2% наблюдений. Комплексное лучевое исследование с проведением на первом этапе УЗ-томографии, ТАБ под УЗ-наведением с последующей СКТА и дифференцированным использованием ЭРХПГ, ФГДС, МРХПГ, ЧССПХГ позволяет диагностировать РПЖ, изучить взаимоотношения опухоли с магистральными сосудами, смежными органами, установить стадию опухолевого процесса, разработать тактику лечения. Наиболее эффективным в диагностике рака головки ПЖ «малых» размеров является СКТА. Чувствительность, специфичность, точность СКТА в диагностике РПЖ составили: 94%, 85%, 91%.


Список использованных источников:

1. Араблинский А.В. Уточненная диагностика опухолей поджелудочной железы с помощью компьютерной и магнитно-резонансной томографии (лекция)// Мед. визуализация. – 2010. - № 4. – С. 13-24.

2. Акберов Р.Ф. Комплексная лучевая диагностика заболеваний и опухолевых поражений поджелудочной железы// Тез. докл. VIII Всеросс. съезда рентгенологов и радиологов. - Челябинск, 2001. - С. 214-215.

3. Акберов Р.Ф., Михайлов М.К., Дмитриев О.Ю. Алгоритм лучевых методов исследования при заболеваниях и опухолевых поражениях ГПДЗ// Тез. докл. VIII Всеросс. съезда рентгенологов и радиологов. - Челябинск, 2001. - С. 219-120.

4. Гребнев Е.А., Седых С.А., Рубцова Н.А. Возможности спиральной КТ в диагностике рака поджелудочной железы// Мед. визуализация. – 2005. - № 2. – С. 64-72.

5. Габоян А.С., Климов А.Е., Иванов В.А. и др. Алгоритм диагностики при раке головки поджелудочной железы// Российский онкологический журнал. 2011. № 3. – С. 21-24.

6. Прокоп М., Толански М. Спиральная и многослойная компьютерная томография. – М.: Медпресс-информ, 2007. – С. 307-336.

7. Тлостанова М.С., Тютин Л.А., Рыжкова Д.В. и др. Роль ПЭТ 18F-ФДГ в лучевой дифференциальной диагностике объемных образований поджелудочной железы// Вопросы онкологии. – 2008. – Т. 54. - № 4. – С. 439-444.

8. Mc Mahon P.M., Halpern E.F., Castitillo F.C. et al. Pancreatic cancer: cost-effectiveness of imaging technilogies for assessing resectability// Radiology. – 2001. – V. 221. – P. 93-106.

9. Catalano C., Laghi A. et al. Pancreatic carcinoma: the role of high – resolution multislice spiral CT in the diagnosis and assessment of resectability// Eur. Radiol. – 2003. – V. 13. – P. 149-156.

10. Hu H., He H.D., Foley W.D., Fox S.H. Four multidetectorrow helical CT: image quality and volume coverage speeeed// Radiology. – 2000. - V. 215. – P. 55-59.

11. Ischikawa T., Peterson M.S., Haradome H. et al. Islet sell tumors of the pancreas: biphasic CT versus MRI. In tumor detection// Radiologe. – 2000. – V. 216. - P. 163-171.

12. Cohen–Scali F., Vilgtain V., Brancatelli G. et al. Discrimination of unilocular macrosystic serous cystadenoma from pancreatic pseudocyst and mucinosus cystadenoma with CT: ikitial observations// Radiology. – 2003. – V. 228. – P. 727 – 733.

13. Khurana B., Mortele K.J. Macrocyctic serous adenoma of the pancreas: radiologic correlation// AJR. – 2003. – V. 181. – P. 119–123.

В журнале «Врач-аспирант»:

14. Krylov N.N., Muhammed М.Кh. The selection of type of anastomosis after distal gastric resection for cancer// Врач-аспирант, №3(52), 2012. – С. 22-30

15. Mamadjanova N.N., Sultanov S.N. Prevention of the postoperative thromboembolic complications in women with uterine myoma concerning to high risk// Врач-аспирант, №4.4(47), 2011. – С. 591-596.


04.02.2013 16:10:00