Русский English

Касаткин В.Ф., Джабаров Ф.Р., Максимов А.Ю., Горностаев А.С.

Возможности неоадьювантной химиолучевой терапии рака поджелудочной железы

Ростовский научно-исследовательский онкологический институт, г. Ростов-на-Дону

Доля опухолей поджелудочной железы составляет 11,4% в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями желудочно-кишечного тракта [1].

Интерес к неоадъювантной терапии рака поджелудочной железы основывается на том, что лишь небольшой процент больных обращается в клинику в ранней стадии болезни. Значительно чаще на момент первичной диагностики опухоль распространяется на окружающие поджелудочную железу ткани, а так же неудовлетворительными результатами хирургического лечения [2-4].

В настоящее время в ФГБУ "Ростовский научно-исследовательский онкологический институт", г. Ростов-на-Дону разработана методика предоперационной модифицированной лучевой терапии больных раком поджелудочной железы.

Методика выглядит следующим образом: под местной анестезией пациентам проводили катетеризацию пупочной вены, затем облучение поджелудочной железы укрупненными фракциями по 3 Гр (всего 40 Гр). На фоне лучевой терапии пациентам вводили 1 раз в неделю цисплатин в дозе 30 мг/м2 (суммарно 60-80 мг/м2 за курс).

Кроме того, 2 раза в неделю (3-4 курса) вводили 500 мг 5-фторурацила. Суммарно 2 грамма. Затем больному выполнили панкреатодуоденальную резекцию, с последующим определением в срезе лучевого патоморфоза опухоли, а также исследование клеток опухоли методом проточной цитометрии на аппарате CicleTESTtmPLUSDNAReagentKit.

Подготовка тканей для цитометрического анализа осуществлялась с использованием дезагрегирующего устройства BDMedimachine.

Образцы (не менее 20 000 клеток) после окрашивания пропидиумом йодидом анализировали на проточном цитофлюометре BDFacsCantooII, оборудованном модулем дискриминации дуплетов. Полученные данные обрабатывали с помощью компьютерной программы ModFitLT, позволяющей анализировать плоидность и распределение клеток опухоли по фазам клеточного цикла.

Представляем следующее клиническое наблюдение. Пациент А., 57 лет обратился в ФГБУ "Ростовский научно-исследовательский онкологический институт" 01.06.2011 с жалобами на наличие холецистостомы, боли в мезогастрии, вздутие живота. Со слов пациента болеет около 5 месяцев.

Первыми признаками заболевания были боли в эпигастральной области, желтушность кожных покровов. Обратился за медицинской помощью по месту жительства, где был обследован, поставлен диагноз: рак головки поджелудочной железы. 15.03.2011 выполнена операция: лапаротомия, холецистоэнтеростомия с межкишечным соустьем по Брауну.

Взята биопсия новообразования, гистологический ответ – умереннодифференцированная аденокарцинома.

Обратившись за медицинской помощью в поликлиническое отделение ФГБУ "Ростовский научно-исследовательский онкологический институт", больной был обследован. По данным СРКТ выявлена опухоль головки поджелудочной железы размерами 3,5х3,4см (рис. 1).

Госпитализирован в ФГБУ "Ростовский научно-исследовательский онкологический институт", г. Ростов-на-Дону. С 02.06.2011 по 17.06.2011 после катетеризации пупочной вены был проведен курс дистанционной гамма терапии укрупненными фракциями по 3 Гр на область поджелудочной железы.

Суммарная доза ионизирующего излучения составила 40 Гр. На фоне проведения лучевой терапии в пупочную вену вводился цисплатин двукратно в дозировке 70 мг за курс, а также 5-фторурацил в суммарной дозировке 2 грамма.

Переносимость неоадьювантной химиолучевой терапии была удовлетворительной, осложнений не наблюдалось.

20.06.2011 выполнена лапаротомия, панкреатодуоденальная резекция.

При ревизии брюшной полости: состояние после обходного холецистоэнтероанастомоза с межкишечным соустьем по Брауну, в головке поджелудочной железы определяется плотное бугристое подвижное образование размерами 3,5х3 см. Отмечался незначительный отек тканей.

Принято решение выполнить панкреатодуоденальную резекцию. Анастомозы разрушены. Произведена мобилизация и удаление единым блоком выходного отдела желудка, двенадцатиперстной кишки, начального отдела тощей кишки, головки поджелудочной железы, дистального отдела холедоха, желчного пузыря. Выполнена резекция головки поджелудочной железы с опухолью (рис. 2).

Рис. 1. Компьютерная томография. Опухоль головки поджелудочной железы

Рис. 1. Компьютерная томография. Опухоль головки поджелудочной железы

Рис. 2. Вид операционной раны

Рис. 2. Вид операционной раны

Вирсунгов проток дренирован силиконовой трубкой, проведенной через отверстие в брыжейке тощей кишки (для последующего формирования панкреатикоэнтероанастомоза).

В последующем непрерывность ЖКТ восстановлена путем формирования анастомозов в следующем порядке; панкреатикоэнтероанастомоз, холедохоэнтероанастомоз, гастроэнтероанастомоз по Ру двумя рядами отдельных узловых швов по типу конец-в-бок.

Брюшная полость осушена, дренирована двумя силиконовыми трубками, установленными в подпеченочной пространство, в Винслово отверстие. Область хвоста поджелудочной также дренирована силиконовой трубкой. Операционная рана послойно ушита наглухо.

Гистологический анализ №10327-8/12: умереннодифференцированная аденокарцинома с участками некроза, миксоматозом, воспалением (рис. 3).

Рис. 3. Очаги некроза в раковых железах. Лимфоидная инфильтрация стромы. Окраска гематоксилином и эозином. Х 100

Рис. 3. Очаги некроза в раковых железах. Лимфоидная инфильтрация стромы. Окраска гематоксилином и эозином. Х 100

Послеоперационный период протекал гладко. Послеоперационных осложнений не наблюдалось. Дренажи брюшной полости удалены на 11-е сутки. Швы сняты на 21-е сутки после операции.

Цитометрический анализ показал, что диплоидный набор хромосом встретился у 77.30% опухолевых клеток, анеуплоидный набор хромосом встретился 22,7% опухолевых клеток.

Таким образом, методика неоадьювантного лечения рака поджелудочной железы показывает себя выполнимой в условиях клиники, не усложняет оперативное вмешательство, воздействует на опухоль, что проявляется очагами некроза в опухоли, лимфоидной инфильтрацией стромы.


Список использованных источников:

1. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Заболеваемость злокачественными новообразованиями населения России и стран СНГ в 2008 г.// Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, т. 21, №2 (прил. 1), 2010, с. 54.

2. Важенин А.В., Михайлова С.А. Современные проблемы лучевого и лекарственного лечения рака поджелудочной железы (обзор литературы)// Сибирский онкологический журнал. №4 (20), 2006 г., с. 57-62.

3. Тибилов А.М., Байматов М.С. Рентгенохирургические методы лечения неоперабельного рака поджелудочной железы, осложненного механической желтухой// Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, т. 19, №3, 2008, с. 71-73.

4. Нариманов М.Н., Фанштейн И.А., Тюляндин С.А. Результаты химиотерапии нерезектабельного местнораспространенного рака поджелудочной железы// Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, т. 20, №1, 2009, с.43-48.


03.04.2013 00:37:00