За последнее время отчётливо наметилась тенденция неуклонного увеличения количества заболевших новообразованиями тех, или иных органов и тканей. Не остаются в стороне и проблемы оказания нейроонкологической помощи, особенно в регионах, находящихся на удалении от общепризнанных центров.
Факторами, определяющими рост заболеваемости опухолями головного мозга являются:
1. Ухудшение экологии в целом на планете.
2. Увеличение с возрастом вероятности возникновения опухолей мозга, особенно у лиц старше 60 лет.
3. Практически повсеместное использование в диагностическом комплексе компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии приведшее к скачку показателей церебральных новообразований.
4. Упрощение доступа к популярным просветительским ресурсам у большей части населения и создание в России сообществ пациентов, страдающих определённым видом заболевания, с возникновением, комфорно индуцированной, онконастороженности.
5. Государственные программы по диспансеризации и профилактическим медосмотрам, позволяющих производить более обширный спектр онкопрофилактических мероприятий.
Злокачественные новообразования неизбежно приводят к инвалидизации больных и являются одной из основных причин смертности населения, что значительно снижает трудовой и жизненный потенциал общества [1].
Материалы и методы. Проанализированы 80 историй болезни, 26 амбулаторных карт и 4 протокола вскрытия бюро судебно-медицинской экспертизы, больных с первичными новообразованиями головного мозга проходивших лечение в Ханты-Мансийской окружной клинической больнице (ХМОКБ), а также умерших на дому за период с 2007 по 2012 г. Среди исследуемого контингента было 68 человек женского пола и 42 мужского. За исследуемый период выявлено: астроцитарных опухолей - 53, оболочечно-сосудистых - 28, опухолей турецкого седла – 10, других первичных опухолей головного мозга (ПОГМ) - 19: медуллобластом – 4, неврином – 3, олигодендроглиом – 2, нейробластом – 2, эпендимом – 2, хориоид-папиллом – 2, дермоидных кист – 1, лимфом – 1, ангиоретикулом – 1, ганглиоцитом – 1.
Результаты и обсуждение. В 2007 г. на лечение в Ханты-Мансийскую ОКБ поступило - 10 пациентов с первичными опухолями головного мозга, в 2008 – 25, в 2009 – 19, в 2010 – 10, в 2011 – 14, в 2012 – 28. Наибольшее число заболевших ПОГМ приходилось на возрастные категории: 45–49 лет – 18, 55-59 лет – 17, 35-39 – 15, 40–44 и 60–64 лет по 12 человек. Длительность анамнеза: до 1 месяца выявлена у 32 человек, до 3-х у 17, до полугода у 18, 1 год у 16, свыше 5 лет у 12. Дебют заболевания начинался с общемозговой симптоматики у – 55 заболевших ПОГМ, с общемозговых и очаговых симптомов у – 27 пациентов, очаговых симптомов выпадения у 26 больных. Новообразования были визуализированы на магнито-резонансной томографии (МРТ) в 80 случаях, при помощи компьютерной томографии (КТ) в 26.
По локализации неопластических процессов отмечена следующая закономерность расположения новообразований: с хиазмально-селлярным расположением - 14 пациентов, с полушарной супратенториальной локализацией было выявлено у 70 больных, супратенториальной срединной -3, ствола – 7, мосто – мозжечкового угла – 3, субтенториальной срединной – 6, субтенториальной полушарной – 2. Размеры новообразований до 3 см были констатированы у 45 человек, от 3 до 6 см у 39, свыше 6 см – 22.
Неврологическая симптоматика при поступлении в стационар распределились следующим образом: общемозговые симптомы (ОМС) + очаговые симптомы выпадения были констатированы у 59 нейроонкобольных; ОМС у 19; ОМС+ очаговые симптомы + эпиприпадки у 16; очаговая симптоматика у 5; ОМС + очаговая симтоматика выпадения +менингеальные симптомы у 3; эпиприпадки были у 1, ОМС + очаговая симптоматика выпадения + эпиприпадки, ОМС + эпиприпадки, ОМС + очаговая симптоматика выпадения + эпиприпадки + менингеальные симптомы у 1 пациента. Общее состояние пациентов при поступлении было расценено, как удовлетворительное у 86 пациентов поступивших на стационарное лечение, средней степени тяжести 16, тяжёлое у 2, крайне тяжёлое у 2. В ясном сознания поступило 90 человек, 11 с лёгким оглушением, 2 – в состоянии глубокого оглушения, в сопоре – 1 и 2 в коматозном состоянии. Функциональное состояние при поступлении по шкале Karnofsky в 80 балов у 29 человек; 70 балов – 24; 90 баллов – 19; 50 баллов – 13; 60 баллов – 12; 40 баллов – 5; 30 баллов – 2; 20 баллов – 2.
За исследуемый период в Ханты-Мансийской ОКБ было прооперировано 39 человек. При этом объём вмешательства при церебральных новообразованиях был следующим: 20 – тотальное удаление, 12 – субтотальное, 5 – частичное, 2 – биопсия опухоли. Не оперировались ввиду тяжести состояния пациента – 9 человек. Остальные 58 получали медицинскую помощь в лечебно – профилактических учреждениях (ЛПУ) округа и за пределами Ханты-Мансийского автономного округа-Югры (ХМАО–Югры). В зависимости от вида хирургического вмешательства и структур, на которых они выполняются, используются определённые укладки пациентов на операционном столе. В ХМОКБ 29 больных с ПОГМ оперировались в положении на спине, а в модифицированном положении на боку 10. При выполнении 18 вмешательств использовалась методика awake –up craniotomy, 3 операции проводилась под ксеноновым наркозом, при остальных 18 был комбинированный наркоз. За исследуемый период при выполнении 34 хирургических вмешательств выполнялась костно-пластическая трепанация, в 5 резекционная. Пластику дефектов черепа производили в 32 случаях интраоперационно, после 3-х операций краниопластика не проводилась, а у 4 прооперированных краниопластика была осуществлена в сроки до 1-го года. Интраоперационно закрытие дефекта черепа осуществлялось аутокостью в 31 случае, а после 1-ой операции дефект закрыт титановой пластиной. При отстроченных краниопастиках закрытие посттрепанационного дефекта аутокостью было у одного больного, при 2-ух вмешательствах была использована титановая пластина и при закрытии 1-го дефекта черепа использовался композитный материал. Для более точного наведения на опухоль и выбора рациональной траектории доступа при 16 операциях использовалась нейронавигационная система «Stealth Station TREON» Medtronic Navigation, а при 3 использовался ультразвук «ВК Мedical-2102 Нawk». С целью наименьшей травматизации тканей применялась увеличительная техника. При выполнении 37 операций использовался операционный микроскоп Opmi Pantero, при 2 – эндоскопическая техника К. Storz. Девитализация тканей опухоли с применением аргоноплазменного коагулятора (ERBE) Erbotom АРC-300 осуществлена в 27 случаях, при 7 эрадикациях использовался холодноплазменный коагулятор «SOERING CPC 3000», использование ультразвукового кавитационного дезинтегратора «CUSA-Eхсel» было на 37 вмешательствах. Нейрофизиологический мониторинг осуществляли при удалении 18 новообразований при помощи аппарата корковой стимуляции «OCS-1» [2].
Интраоперационная кровопотеря до 250 мл была у 4 прооперированных, 250–500 мл 23, 500–750 мл – 8, 750—1000 мл – 3 и у 1 свыше 1000 мл. Восполнение кровопотери инфузионно-трансфузионным методом проведено 35 больным, с применением рециркулятора – 4. Ранний послеоперационный период усугублялся: выраженной дислокацией мозга у 2 больных; ОНМК по ишемическому типу развилось у 2 пациентов; образование гидромы произошло у 2, а гематомы возникли у 3 прооперированных; кровоизлияние в ложе /остатки новообразования было у 3 пациентов; нарушение герметичности ликворных пространств произошло у 1 больного; у 1 пациента развился менингоэнцефалит; бронхо – легочные осложнения возникли в 1 случае. Повторные циторедуктивные вмешательства проводились у 3 больных 1 раз, у 2 дважды. Ликвидация ранних послеоперационных осложнений проводилась у 6 пациентов однократно, у 1 -дважды. В послеоперационном периоде 12 больным проведена радиотерапия 10 по 1-му курсу и 2 пациентам по 2 курса гамма-терапии в средней суммарной очаговой дозе (СОД) в 54,7 гр. Химиотерапия проводилась 9 прооперированным в Ханты-Мансийской ОКБ нейроонкобольным. Монохимиотерапия (МХТ) темодалом проводилась в дозировке 280 – 360 мг: 1 пациенту – 4 цикла, 1–5 циклов, 1–6 циклов. 3 > 6-ти циклов; полихимиотерапия (ПХТ) по схеме PCV – 2 больным однократно, 1-дважды. Безрецидивный период до 1 месяца был у 36 прооперированных, 3 мес. – 34, 6 мес. – 23, 12 мес. – 20, 18 мес. – 17, 24 мес. – 16, 30 мес. – 11, 36 мес. – 11. Однолетняя выживаемость после операции была у 22 пациентов, 3-х летняя у 6. У прооперированных в ХМОКБ нейрооонкологических больных после выписки функциональный статус по шкале Karnofsky в 90 баллов констатирован у 1 прооперированного в Ханты-Мансийской ОКБ, у 5 больных -80 баллов у 5–70 баллов, 8–60 баллов, 7–50 баллов,11–40 баллов, 2-30 балов. За период исследования среди нейроонкологических пациентов, прооперированных в ХМОКБ, к работе вернулось 8 человек, 22 находятся на инвалидности той или иной степени, 9 умерло.
Анализ клинико-статистических показателей пациентов находившихся на лечении в Ханты-Мансийской ОКБ показал, что среднегодовая заболеваемость первичными опухолями головного мозга на 100 тысяч населения составила 2,37. В популяции нейроонкобольных с ПОГМ доминируют женщины 61,82±4,6% (р<0,05). Заболеваемость при ПОГМ в зависимости от возраста являет собой двухгорбую кривую с пиком в возрастной категории 45-49 лет -16,36±3,5 % ( р<0,05) от общего числа и вторым в 55-59 лет - 15,46±3,5% (р<0,05). Нейровизуализация новообразований при помощи МРТ проводилась у 72,73±3,4% (р<0,05), КТ у 27,27±4,2% (р<0,05). Опухоли от 3 до 6см составляют 35,46±4,6% (р<0,05) и 24,63±4,1% (р<0,05) свыше 6см. В дебюте церебральных новообразований преобладает общемозговая симптоматика у 51,89±4,8% (р<0,05). По локализации неопластических процессов выраженно доминирует супратенториальное полушарное расположение 64,64±4,6% (р<0,05). По гистологии преобладают нейроэпителиальные новообразования 60±4,7% (р<0,05). При поступлении в стационар у больных с первичными опухолями мозга преобладает сочетание очаговых симптомов выпадения и общемозговой симптоматики 53,64±4,8% (р<0,05).Из общего числа больных с ПОГМ 15,09±3,5% (р<0,05) поступают на лечение в состоянии средней степени тяжести, а по 1,89±1,3% (p>0,05) в тяжёлом и крайне тяжёлом состоянии. С изменённым сознанием или его отсутствием на лечение поступает 15,09±3,5% (р<0,05) пациентов с первичными церебральными новообразованиями. С функциональным статусом по шкале Karnofsky до 70 баллов поступает 22,64±4,1% (р<0,05) нейроонкобольных. В Ханты-Мансийской ОКБ при выполнении хирургического этапа лечения ПОГМ в 51,28±8% (р<0,05) проводилось тотальное удаление опухоли, в 30,77=7,4% (р<0,05) новообразования удаляют субтотально, в 12,82±5,3% (p>0,05) частично и 5,11±3,5 (p>0,05) выполнена только биопсия с целью уточнения гистологии неопластического процесса и назначения нехирургических методов лечения. Те или иные послеоперационные осложнения возникали в 40,21±7,9% (р<0,05) подвергнутых оперативному лечению. В послеоперационном периоде по шкале Karnofsky 71,79±4,4% (р<0,05) прооперированных имело функциональный статус до 70 баллов.. Из них умерло 23,08±6,7% (р<0,05) в отдалённом периоде, а 3,64±1,8% (p>0,05) от общего числа популяции экзитировали на дому, не получив своевременной специализированной помощи. На 1.01.2013 г. у 56±7,9% (р<0,05) пациентов прооперированных пациентов с ПОГМ констатирована 1-летняя выживаемость, 3-х летняя у 15±5,7% (p>0,05). Отсутствие рецидива заболевания отмечено у 28,21±7,2% (р<0,05) прооперированных с ПОГМ.
Заключение. Инвалидизация среди прооперированных с ПОГМ доходит до 71,79±7,2% (р<0,05), летальность после проведенного хирургического лечения составляет 23,08±7% (р<0,05); послеоперационные осложнения возникали в 40,21±7,9% (р<0,05) рецидив заболевания отсутствует только у 28,21±7,2% (р<0,05) пролеченных.
В свете далеко не блестящей статистики результатов оказания нейроонкологической помощи, осуществляемой нейрохирургической службой многопрофильной больницы, необходим следующий перечень мероприятий для улучшения качества предоставляемых услуг:
1. Открытие нейрохирургического отделения в составе Ханты-Мансийской ОКБ, с наличием постоянно действующей нейрореанимационной составляющей.
2.Улучшение уровня профессионального мастерства оперирующих нейрохирургов.
3. Более активное использование мощностей запущенного с января 2013 г. в работу отделения радиотерапии и радиохирургии с целью минимизировать риски проведения радикальных хирургических вмешательств, исключив по возможности, операции на новообразованиях с труднодоступными локализациями.