Русский English

Мошуров И.П., Кравец Б.Б., Середа А.А., Добрынина И.С.

Пути снижения уровня одногодичной летальности у онкологических больных

Воронежский областной клинический онкологический диспансер

Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко

Одно из направлений снижения смертности от злокачественных новообразований – уменьшение доли больных, умерших в течение первого года после установления диагноза.

В течение последних 10 лет определилась положительная тенденция данного показателя (2003 г. – 23%, 2012 г. – 18,7%).

Нами сформирована причинно-следственная диаграмма зависимости показателя одногодичной летальности от различных параметров онкологической помощи (рис. 1).

В первую очередь это своевременность диагностики онкологической патологии. Показатель поздней диагностики за последнее десятилетие с тенденцией к снижению (2003 г. – 23%, 2012 г. – 18,7%). Соотношение между показателями одногодичной летальности и запущенности заболевания (удельный вес пациентов с IV стадией заболевания в структуре всех первичных больных) характеризует несоответствие регистрируемой степени распространения опухолевого процесса действительному, так как при своевременном выявлении заболевания даже без лечения срок жизни больного в абсолютном большинстве больше года (табл.1). Недодиагностика опухолевого процесса (неточное стадирование) обусловлено дефектами уточняющей диагностики в специализированном онкологическом учреждении (неполное обследование пациента, ошибки при использовании лучевых и морфологических методов исследования, отсутствие реальной возможности поголовного использования позитронно-эмиссионной томографии и др.).

Таблица 1. Соотношение показателей одногодичной летальности и запущенности

Таблица 1. Соотношение показателей одногодичной летальности и запущенности

Своевременность диагностики злокачественных новообразований зависит от качества первичной диагностики, диспансеризации пациентов с предраковой патологией, онкопрофосмотров и реализации скрининговых программ. Сформирована причинно-следственная диаграмма поздней диагностики (рис. 2).

Рис. 1. Причинно-следственная диаграмма одногодичной летальности

Рис. 1. Причинно-следственная диаграмма одногодичной летальности

Качество первичной диагностики зависит от сроков и полноты обследования, онкологической грамотности медицинского персонала в первичном звене здравоохранения, финансового, материально-технического и кадрового обеспечения.

Длительность сроков обследования больных колеблется от 2-х месяцев до 1,5 лет. Несмотря на то, что ежегодно обучение по онкологии в ВГМА им. Н.Н. Бурденко проходит до 300 врачей разного профиля, осуществить тотальный онкологический всеобуч врачей общелечебной сети пока не представляется возможным из-за низкого уровня кадрового обеспечения всех ЦРБ и поликлиник города.

Рис. 2. Причинно-следственная диаграмма поздней диагностики

Рис. 2. Причинно-следственная диаграмма поздней диагностики

Качество онкопрофилактических осмотров зависит от реализации скрининговых программ, деятельности смотровых кабинетов, организации комплексных профилактических осмотров, проведения индивидуальных онкопрофосмотров.

Активная выявляемость за последнее десятилетие выросла, но резервы ее роста есть (рис. 3).

Рис. 3. Динамика активной выявляемости

Рис. 3. Динамика активной выявляемости

Качество диспансеризации предраковой патологии, по данным курации ВОКОД лечебно-профилактическими учреждениями области, неоптимально, так как нет официальной регламентации структуры предраковой патологии, объемов обследования, не соблюдаются сроки диспансеризации.

Второй параметр онкологической деятельности, от которого зависит уровень одногодичной летальности - мониторинг больных, подлежащих специальному лечению (II клиническая группа). Он складывается из эффективной работы с отказавшимися от обследования и лечения, адекватного лечения сопутствующей патологии, жесткого контроля за больными, направленными на лечение в онкодиспансер, этапностью медицинской помощи. Целесообразно дифференцировать в системе мониторинга больных II клинической группы функции специализированного онкологического учреждения и первичного звена здравоохранении, а также параметры совместной деятельности (рис. 4).

Рис. 4. Мониторинг больных II клинической группы

Рис. 4. Мониторинг больных II клинической группы

В Воронежской области число отказавшихся от обследования и лечения составляет за последние годы от 2 до 4% первично зарегистрированных больных, число пациентов, которым отказано в проведении специального лечения по сопутствующей соматической патологии – около 3%.

Несмотря на то, что разработан и внедрен в практическую деятельность алгоритм работы с отказавшимися от лечения, количество таких больных не уменьшается, чему способствует активная пропаганда знахарской практики.

Лечение соматической патологии у онкологических больных в неонкологических учреждениях у многих пациентов не завершается возможностью снятия противопоказаний к специальному лечению из-за отсутствия должного контроля за ними со стороны районных онкологов. То же относится к мониторингу этапности лечения (больные прерывают лечение и уходят из поля зрения как специалистов онкодиспансера, так и районных онкологов). Причина – неукомплектованность кадров онкологов первичного звена здравоохранения.

Поэтому нами выделены совместные функции онкодиспансера и онкологических кабинетов. Двойной контроль за этапностью лечения и направленными больными на специальное лечение может обеспечить минимизацию указанных дефектов.

И, наконец, основную роль в снижении уровня одногодичной летальности играет качество управления онкологической помощью (рис.5).

Рис. 5. Управление онкологической помощью с целью снижения уровня одногодичной летальности

Рис. 5. Управление онкологической помощью с целью снижения уровня одногодичной летальности

Управляющие воздействия распространяются как на работу онкодиспансера, так и на деятельность медицинских организаций неонкологического профиля. На онкодиспансер в плане снижения одногодичной летальности возлагаются функции управления формированием и контролем реализации скрининговых программ, онкологическим всеобучем, методической и информационной помощью по онкологическим вопросам медицинским организациям неонкологического профиля, аналитическая деятельность по оценке эффективности онкопрофилактической работы, уточняющей диагностики, отказам от специального лечения, оптимизацией кураторской деятельности, лекарственного и технического обеспечения с соответствующими оперативными и управленческими решениями.

На медицинские организации неонкологического профиля для снижения уровня одногодичной летальности возложены функции управления качеством оформления и разбора протоколов запущенности с принятием реальных решений по минимизации фактов поздней диагностики, первичной диагностики, онкопрофосмотров, диспансеризации предраковой патологии.

Определены также совместные функции онкодиспансера и медицинских организаций неонкологического профиля: реализация скрининговых программ, работа с пациентами II клинической группы, отказавшимися от обследования и лечения.

Выводы

1. Одно из направлений снижения смертности от злокачественных новообразований – уменьшение доли больных, умерших в течение первого года после установления диагноза.

2. Инструменты снижения уровня одногодичной летальности – оптимизация мониторинга онкологических больных II клинической группы, своевременной диагностики, специального лечения в соответствии с федеральными стандартами, диспансеризации предраковой патологии.

3. Совершенствование управления онкологической службой – главный фактор снижения смертности от злокачественных новообразований.

4. Дифференцированы управленческие меры по снижению одногодичной летальности для специализированной онкологической организации, медицинских организаций неонкологического профиля, определены совместные функции этих организаций.


Список использованных источников:

1. Состояние онкологической помощи населению России в 2003-2011 г.г./ под ред. В.И. Чиссова, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. – М., 2012.

2. Состояние онкологической помощи населению России в 2012г./ под ред. В.И. Чиссова, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. – М., 2013.


19.10.2013 00:29:00