Введение. Цирроз является завершающим этапом большинства хронических заболеваний печени, и почти всегда осложняется портальной гипертензии, которая является наиболее важной причиной заболеваемости и смертности у этих пациентов. В клинической практике для диагностики цирроза используются: физическое обследование, лабораторные показатели, транзиентная эластография, реже РКТ и МРТ. К новым методам неинвазивной диагностики относятся МРТ эластография и эластография фокусированным акустическим импульсом (ARFI) [1].
ARFI эластометрия выполняется во время ультразвукового исследования в реальном времени. Ткань в области интереса механически смещается при помощи акустического импульса короткой продолжительности (~262 μsec), частотой 2,67 МГц. Смещения приводят к распространению поперечной или сдвиговой волны и прослеживается при помощи ультразвукового сканирования. Скорость распространения сдвиговой волны пропорциональна квадратному корню эластичности ткани. Результаты появляются на экране, и выражены в метрах в секунду (диапазон 0,5-4,4 м/с; точность диапазона ±20%) [5].
Сообщается, что имеется высокая корреляция между ARFI эластографией и стадиями фиброза [6]. Точная оценка степени фиброза печени важна для определения тактики лечения и наблюдения, степень фиброза печени также является прогностическим фактором для развития гепатоцеллюлярного рака [10]. Кроме того, было высказано предположение, что усиление жесткости селезенки может предсказать наличие варикозного расширения вен пищевода [11]. Селезенка при циррозе характеризуется не только пассивным застоем венозного кровотока при портальной гипертензии, но и развитием фиброза, ангиогенеза, гиперактивации лимфоидной ткани [8]. Эти изменения, которые приводят к спленомегалии, могут повысить жесткость ткани, а значит может повыситься скорость сдвиговой волны при эластографии [3]. Публикаций по изучению жесткости селезенки при циррозе методом количественной эластографии мало, поскольку метод применяется недавно, и особенности скоростных показателей в селезенке изучены недостаточно.
Целью нашей работы является оценка жесткости селезенки при циррозе у онкологических больных.
Материалы и методы. Проанализированы результаты эластометрии селезенки 79 больных, получавших лечение в РОНЦ имени Н.Н.Блохина РАМН за период с 2012 по 2013 г. Возраст больных колебался от 19 до 77 лет, средний возраст составил 55 лет; женщин было 30, мужчин – 49. Больные, которым проводилось измерение скорости сдвиговой волны в селезенке, распределились следующим образом: гепатоцеллюлярный рак – 33, холангиоцеллюлярный рак – 9, метастазы – 33, доброкачественные образования – 4 случая. Цирроз установлен 16 больным, в 10 случаях диагноз был подтвержден гистологически с определением стадии F4 по шкале Metavir, в остальных случаях диагноз основывался на клинико-лабораторных данных и результатах лучевых методов исследования. Спленомегалия наблюдалась у 23 пациентов, расширение селезеночной вены – у 11 больных.
Стандартное ультразвуковое сканирование в B-режиме и количественная ARFI эластометрия проводились на аппарате Siemens Acuson S2000 (Siemens, Германия) конвексным датчиком. Скорость распространения сдвиговой волны была измерена при межреберном подходе. Исследование проводилось натощак, при положении на правом боку. Окно зоны интереса 10 мм длиной и 5 мм шириной, размещалось в доступных для осмотра участках селезенки, свободных от крупных сосудов. Измерения проводились не менее 10 раз. Полученные данные сравнивались с показателями, полученными при эластометрии печени.
Статистическая обработка выполнена с использованием программы MedCalc, GraphPad, а также применением ROC-анализа. Количественные параметры были представлены в виде максимальных, минимальных и средних значений, медианы. Оптимальные пороговые значения были выбраны при максимальной сумме чувствительности и специфичности. Различия между группами считались достоверными при p≤0,05, точные доверительные интервалы 95% были вычислены для каждого прогнозирующего теста.
Результаты. Проведено измерение показателей скорости сдвиговой волны в селезенке, чтобы узнать, имеются ли в ней изменения в случае цирроза печени (рис.1, 2).
Рис. 1. Эластометрия селезенки у больного с циррозом печени.
Рис. 2. Эластометрия селезенки у больного без цирроза печени.
Измерения в селезенке провели у 79 больных. Пациенты были распределены на 3 группы: группа 0 (n=63) – без цирроза, группа 1 (n=16) – с циррозом, группа 2 (n=79) – общая. На рис. 3 показано точечное распределение скоростных показателей в селезенке.
Рис. 3. Точечное распределение эластометрических показателей селезенки.
Как видно на рис.3 средние значения в селезенке (отмечены оранжевыми точками) при циррозе превышают данные других групп. В табл. 1 представлены числовые параметры эластометрии селезенки в зависимости от исследуемой группы.
Таблица 1. Результаты эластометрии сдвиговой волны селезенки
Из табл. 1 видно, что хотя медиана и средние значения в селезенке при циррозе являются самыми высокими, тем не менее по разбросу минимальных и максимальных значений скорости сдвиговой волны видно, что данные перекрываются показателями группы без цирроза. На рис. 4 графически показаны значения эластометрических показателей печени.
Рис. 4. Распределение эластометрических показателей селезенки.
Интерквартильный размах составил: 2,1-2,9 м/с (для групп 0 и 2) и 2,1-3,2 м/с (для группы 1). Различия между группами не были признаны статистически значимыми. При сравнении результатов, полученных при эластометрии печени и селезенки, выяснено, что средние значения скоростных показателей в печени и селезенке при циррозе были практически одинаковыми: 2,64±0,23 и 2,68±0,12 м/с соответственно, но отличалась медиана: 2,4 против 2,7 м/с. В других группах средние значения эластометрических показателей в селезенке были выше, чем в печени. Так, в неизмененной паренхиме печени у онкологических больных средние значения составили 1,54±0,07 м/с, медиана - 1,3 м/с. На рис. 5 представлена ROC кривая информативности теста в определении скоростных значений при циррозе.
Рис. 5. ROC кривая информативности теста в определении скоростных значений при циррозе.
При ROC-анализе AUC (площадь под кривой) составила всего 0,575±0,06, 95% доверительный интервал 0,494-0,653, P <0,2. Ассоциированное пороговое значение для селезенки при циррозе при наибольшей сумме показателей - >2,5 м/с, с чувствительностью 61,3% и специфичностью 61,7%. Более высокие цифры специфичности в 85% получены при пороговом значении >3,1 м/с, но чувствительность при этом падает до 26%. Низкие значения AUC свидетельствуют о том, что сравниваемые группы представлены близкими показателями. AUC при определении информативности эластометрических показателей в цирротической печени была выше и составила 0,805±0,03. То есть при оценке эластометрии печени и селезенки показатели диагностической информативности лучше при исследовании печени.
Обсуждение. При анализе литературных данных обнаружено, что на сегодняшний день имеется небольшое количество работ, посвященных АРФИ эластометрии селезенки. В них наблюдается значительный разброс эластометрических критериев и пороговых значений, которые можно использовать для прогностического наличия цирроза. В работе K. Rifai et al. [9] средние значения скорости сдвиговой волны в селезенке (2,95±0,60 м/с) были значительно выше, чем в нормальной печени (<1,10 м/с). Жесткость селезенки была выше у пациентов с портальной гипертензией (р<0,008), не коррелировала с размерами селезенки, но увеличивалась с возрастом пациента и жесткостью печени (р<0,0001), что подтверждается многомерным анализом (R2=0,19, р<0,01). ROC анализ показал, что информативность эластографии селезенки уступает эластографии печени в выявлении портальной гипертензии (AUC 0,68 против 0,90). Наши данные также представили повышенные значения скоростных показателей в селезенке при сравнении со значениями показателей неизмененной паренхимы печени.
В другом исследовании, средние значения скорости сдвиговой волны были: 2,04±0,28 у здоровых лиц и 3,10±0,55 у больных циррозом (р<0,001). При пороговом значении >2,51 м/с, чувствительность, специфичность, точность, положительная прогностическая значимость и отрицательная прогностическая значимость ARFI в определении цирроза печени составила 85,2%, 91,7%, 87,1%, 95,8% и 73,3% соответственно (AUC=0,91). Но не было обнаружено статистически значимых различий при проведении эластометрии между пациентами с и без варикозного расширения вен пищевода [2]. Результаты нашей работы также указывали на пороговое значение в 2,5 м/с при циррозе печени.
В исследованиях других авторов, напротив, обнаружено, что количественная эластометрия селезенки является перспективным неинвазивным и надежным диагностическим инструментом для выявления эзофагеального расширения вен у пациентов с циррозом, что снижает потребность в эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта. С помощью полученного порогового значения в 3,1 м/с, можно было бы избежать эндоскопии у 45% больных циррозом печени, со значительным экономии времени и затрат. У больных циррозом с расширением вен пищевода скорость составила 3,37 м/с, у здоровых - 2,19 м/с, а у больных циррозом печени без портальной гипертензии - 2,7 м/с. Разница между группами была достоверной (р <0,001) [10, 11].
При изучении стандартизации и воспроизводимости методики эластометрии было обнаружено, что измерение печени лучше проводить через межреберья, а селезенки – в нижнем её полюсе [4]. Также установлено, что репрезентативное количество измерений соответствует 10 измерениям, а значения, полученные при глубоком вдохе выше, чем если они получены при обычной задержке дыхания. Поэтому, определение в какой фазе дыхания может проводиться эластометрия требует дальнейшего изучения [7].
Выводы. Показатели эластометрии в селезенке выше, чем в печени, а при циррозе печени по сравнению с другими группами скоростные значения в печени и селезенке одинаково высокие.