Функциональные обязанности врача первичного онкологического кабинета регламентированы приказом МЗРФ № 915 н. Несомненно значима его методическая помощь врачам неонкологического профиля, с которыми происходит первый контакт пациента. Следовательно, помощь коллегам в различных сферах деятельности по решению задач противораковой борьбы приоритетна в онкологической составляющей деятельности районной больницы.
Методическая помощь врача-онколога проводится по ряду направлений (рис. 1).
Рис. 1. Направления методической помощи врача-онколога.
Параметры методической помощи врача - онколога медицинским работникам районной больницы (РБ) представлены на рис. 2.
Рис. 2. Методическая помощь врача - онколога медицинским работникам РБ по онкопрофилактике.
Врач первичного онкологического кабинета в первую очередь оценивает результативность реализации скрининговых противораковых программ. По приказу главного врача РБ за их организацию и проведение отвечают его заместители. К врачу - онкологу по результатам скрининга направляются больные с подозрением на рак, узловыми образованиями молочной и щитовидной желёз, женщины с дисплазиями шейки матки средней и тяжёлой степени для последующей консультации и возможного лечения в онкодиспансере. По результатам анкетного скрининга онколог обращает внимание на отчетную документацию: проверяет амбулаторные карты выявленных больных со злокачественными новообразованиями с целью уточнения включения их в группу выявленных в процессе скрининга или самостоятельного обращения; число пациентов, подлежащих диспансеризации.
При большом охвате населения анкетным скринингом должны быть выявлены предраковые и фоновые состояния желудочно - кишечного тракта, легких, гениталий, слизистой полости рта и языка. Если в отчете указаны единицы, следует провести с врачами занятие по предраковым и фоновым заболеваниям. Оценку качества маммографического скрининга онколог делает путем сравнения рентгенологических диагнозов узловой патологии молочных желез с информацией из областного онкологического диспансера о произведенных секторальных резекциях и уточненном морфологическом диагнозе.
По результатам цитологического скрининга представляется возможность судить о знании гинекологами предраковой и фоновой патологии шейки матки, адекватной маршрутизации женщин.
Бригады врачей для проведения комплексных профилактических осмотров врач-онколог тщательно готовит по онкологическому направлению.
Помощь врача - онколога в работе смотровых кабинетов оказывается:
- по работе с памяткой «Сигналы тревоги по поводу рака» (её наличие и реальный опрос по ней перед обследованием),
- по методике осмотра и пальпации кожи, молочной железы, периферических лимфоузлов, прямой кишки, щитовидной железы, наружных гениталий;
- по методике гинекологического обследования, включая забор материала для цитологического исследования и тактику при получении заключения;
- по методике пальцевого исследования прямой кишки,
- по методике осмотра слизистой полости рта и языка,
- по маршрутизации пациентов с подозрением на различные виды патологии.
Помощь врача - онколога в прохождение первичными больными смотровых кабинетов и флюорографии заключается в обучение работников регистратуры ежедневной регистрации числа таких пациентов (отдельно женщин и мужчин) для последующей помесячной сверки старшей сестрой поликлиники соотношения прошедших смотровой кабинет и первичных больных.
Не меньшее значение уделяет онколог анализу посемейных списков у участковых врачей. Он обучает документированию в них дат прохождения смотровых кабинетов, флюорографии, результатов цитологических исследований, а также планированию и реализации активных вызовов неработающего населения на профилактические осмотры.
Параметры методической помощи врача - онколога медицинским работникам РБ по диспансеризации групп онкологического риска представлены на рис. 3. Так как регламентирующие документы по структуре, объемам и кратности диспансерных обследований предраковой и фоновой патологии тиражировались областным онкодиспансером, врачу - онкологу достаточно ознакомить врачей с результатами анализа дефектов. Для пациентов с желудочной патологией целесообразна следующая структура диспансерной патологии:
- анацидный гастрит и язвенная болезнь желудка,
- полипы желудка,
- пернициозная анемия,
- болезнь Менетрие,
- резецированный желудок по поводу язвенной болезни.
Рис. 3. Методическая помощь врача - онколога медицинским работникам РБ по диспансеризации групп онкологического риска.
Для пациентов с легочной патологией:
- рецидивирующие прикорневые пневмонии у мужчин пожилого возраста, курящих,
- другая хроническая легочная патология,
- профессиональные вредности.
Для женщин:
- дисплазия шейки матки II-III степени.
Важно изучить полноценность объема обследований. В этапных эпикризах пациентов с желудочной патологией должны быть отражены:
- динамика массы тела,
- анализы кала на скрытую кровь,
- данные фиброгастроскопии.
У больных с язвенной болезнью желудка спустя месяц после заживления язвенного дефекта должен быть взят материала из рубца для гистологического исследования с целью дифференциальной диагностики с язвенной формой рака желудка, которая в ряде случаев может подвергаться заживлению и в последующем манифестироваться метастазированием.
Пациенты после резекции желудка по поводу язвенной болезни в течение 6 месяцев находятся под наблюдением у хирурга, а в дальнейшем должны быть на диспансерном учете у терапевта, так как рак культи желудка в 6% случаев возникает через годы после операции по поводу язвенной болезни.
Больные с полипами желудка после их удаления также должны находиться под диспансерным наблюдением, так как фон для полипов - пролиферация эпителия слизистой желудка.
Объем обследований больных с бронхолегочной патологией:
- рентгенография грудной клетки в 2 проекциях,
- многократное цитологическое исследование мокроты,
- бронхоскопия.
В этапных эпикризах данные указанных обследований должны быть документированы.
При анализе объемов и кратности диспансерных обследований женщин обращается внимание на следующие позиции:
- своевременность и адекватность лечения эрозий, лейкоплакий и дисплазий шейки матки после предварительного цитологического, кольпоскопического, гистологического исследования,
- адекватный мониторинг темпов роста фибромиом,
- диспансеризация пациентов с кистами яичников с использованием маркера СА 125,
- эффективность медицинского лечения крауроза вульвы.
Методическая помочь врача - онколога медицинским работникам РБ нацелена на максимальное сокращение сроков обследования, адекватности его объемов, а главное знании функциональных стандартов первичной диагностики (рис. 4).
Рис. 4. Методическая помощь врача-онколога медицинским работникам РБ по первичной диагностике злокачественных новообразований.
Чрезвычайно важна помощь врача-онколога при разборе на врачебной комиссии случаев поздней диагностики злокачественных новообразований (рис. 5а, б). Врач-онколог представляет на заседание полную информацию за последние 3 года о числе обращений к врачам участковой и районной больниц с обозначением выявленной патологии, возможных госпитализациях как в районной больнице, так и в областных медицинских организациях, результаты прохождения смотровых кабинетов и флюорографии, нахождение на диспансерном учете по поводу любого заболевания, охвате скрининговыми программами. Врач-онколог обращает внимание на заключения врачебной комиссии, конкретизацию рекомендаций главному врачу по принятию административных и организационных решений.
Рис. 5, а. Методическая помощь врача-онколога председателю врачебной комиссии по разбору протоколов запущенности.
Для обеспечения достоверности свидетельств о смерти онкологических больных врач-онколог дает письменную информацию участковому врачу о клинической группе пациентов, об обращаемости к нему. Врач-онколог анализирует амбулаторную карту пациента, обращая внимание на наличие записей об ухудшении состояния больного.
Рис. 5, б. Методическая помощь врача-онколога участковым врачам по формированию свидетельств о смерти онкологического больного.
Таким образом, методическая помощь врача - онколога в РБ - основа повышения онкологической грамотности медицинских работников в проведении онкопрофилактической работы, диспансеризации предраковой патологии, первичной диагностике рака, разборе протоколов поздней диагностики, идентификации причин смерти.