Русский English

Сорокина М.В.

Совершенствование методов лечения острой нейросенсорной тугоухости с применением глюкокортикостероидов

Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова

Введение. Острую сенсоневральную тугоухость (ОСНТ) впервые описал De Kleyn в 1944 г. [1]. С тех пор проведено огромное количество исследований, посвященных данной патологии, однако, наверное, нет ни одного ларингооторинологического (ЛОР) заболевания, где было бы такое количество противоречий как по этиологии и патогенезу заболевания, так и в отношении лечения. К известным причинам относят следующие: наследственные факторы [2,3], шумовое воздействие, травмы [4-6], вирусная и бактериальная инфекция [7,8], воздействие ототоксичных препаратов [9], кохлеарная форма отосклероза, иммунологические причины (синдром Когана, гранулематоз Вегенера, рецидивирующий полихондрит, первичные аутоиммунные заболевания) [10], ишемия и метаболические нарушения (гиперлипидемия, уремия), атеросклероз, сахарный диабет и др. [11-13].

По данным F.M. Byl, заболеваемость ОСНТ составляет 5-20 случаев на 100 тыс. населения в год [14]. Распространенность – от 1 на 20 тыс. указывает S.S. Chandrasekhar [15]. Средний возраст больных 45-50 лет [16,17]. Встречается одинаково часто как у мужчин, так и у женщин [16]. По некоторым данным заболевание несколько чаще наблюдается у женщин [17].

В настоящее время для лечения ОСНТ предложено огромное количество различных препаратов, методов и схем лечения. Перечень лекарств или комбинаций, упомянутых для лечения, включает более 60 наименований [18]. К ним относят: различные вазоактивные и гемодилюционные препараты, гипербарическую оксигенацию, седативные препараты, диуретики, простогландин E1, витамины B, Е и С, экстракорпоральные методы, стероидные препараты [19-22]. Так как причину ОСНТ удается найти редко, лечение проводится в основном эмпирически и направлено на улучшение кровообращения и оксигенации внутреннего уха [18].

Схемы лечения отечественных и зарубежных исследователей отличаются друг от друга: за рубежом «золотым стандартом» является лечение глюкокортикостероидами. Терапевтический эффект стероидов при системном введении в низких дозах не может быть идеальным, поскольку они имеют ограниченную способность проникновения через гематоперилимфатический барьер.

Транстимпанальный способ введения имеет ряд преимуществ. Используя низкую дозировку глюкокортикостероидов при доставке к круглому окну, их концентрация может достигать высоких активных уровней в жидкостях внутреннего уха по сравнению с системным применением [23]. При длительной терапии в течение 6 мес путем интратимпанального введения стероидов эффективность данного вида лечения выше, чем при традиционной терапии и монотерапии стероидами. При интратимпанальном введении нежелательных явлений, связанных с приемом стероидов, отмечено не было. Возможные системные побочные явления могут быть обойдены при местном лечении [18].

Целью данного исследования является совершенствование методов лечения острой нейросенсорной тугоухости с применением глюкокортикостероидов (ГКС).

Материалы и методы. В ЛОР-клинике МГМСУ на базе Городской клинической больницы №50, г. Москвы мы провели обследование и лечение 79 больным с острой нейросенсорной тугоухостью, среди них 30 женщин и 49 мужчин в возрасте от 18 до 74 лет (средний возраст 45 лет) с давностью заболевания от 2-х до 30 дней. У 66 (83,5 %) больных процесс был односторонним, у 13 (16,5 %) - двусторонним.

Анамнез включал все возможные связанные события, предшествующие тугоухости (например, авиаперелет, подводное плавание, вирусные заболевания, прием лекарственных препаратов). Выяснялась скорость развития событий, длительность тугоухости, все связанные с заболеванием симптомы: ушной шум, головокружения, головная боль, нарушение зрения.

Пациентам для установления этиологии заболевания помимо клинического обследования проводились специальные исследования: тональная пороговая аудиометрия, акустическая импедансометрия, вестибулометрические тесты, ультразвуковая допплерография магистральных сосудов головы, мониторинг артериального давления, исследование биохимических и реологических показателей крови, мультиспиральная компьютерная томография головного мозга с выведением мосто-мозжечкового угла, рентгенография шейного отдела позвоночника с функциональными пробами, общеневрологическое обследование, исследование глазного дна офтальмологом.

Критерии включения в исследование:

1. Пациенты с острой сенсоневральной тугоухостью со снижением слуха по нейросенсорному типу 26 дБ и более на трех последовательных частотах.

2. Время от начала снижения слуха до начала терапии не более 1 месяца.

3. Пациенты не получавшие ранее никакой терапии по поводу острой сенсоневральной тугоухости.

4. Возраст старше 18 лет.

Критерии исключения из исследования:

1. Пациенты с соматической патологией, которым противопоказаны системные стероиды (больные с сахарным диабетом, гипертонической болезнью, язвенной болезнью, глаукомой, туберкулезом и т. д.).

2. Пациенты, имеющие онкологическую патологию.

3. Пациенты с аутоиммунными заболеваниями и пациенты постоянно или периодически принимающие стероидные препараты.

4. Пациенты, у которых были выявлены объемные образования мосто-мозжечкового угла.

5. Беременность и лактация.

6. Наличие в анамнезе заболеваний среднего уха.

7. Непереносимость любых из компонентов лечения.

По предполагаемой причине возникновения ОСНТ пациенты были разделены на группы:

- ОСНТ в результате вертебро-базилярной недостаточности (гипертонический криз, атеросклероз сосудов головного мозга, остеохондроз шейного отдела позвоночника, вегетососудистая дистония по гипер- или гипотоническому типу) - 69 пациентов. Вызвана спазмом или окклюзией сосуда. Нарушается микроциркуляция внутреннего уха, особенно во внутрикостной части и концевых отделах, что приводит к повышенной чувствительности улитки к аноксии.

- ОСНТ в результате инфекционного заболевания - 6 пациентов. Вызванацитомегаловирусом, Herpessimplex 1 и 2 типа, вирусом Эпштейна-Барра, вирусом герпеса 6 типа, varicellazoster и многими другими. Герпетическая инфекция приводит к комплексному иммунному ответу. Защитные механизмы организма в ответ на внутриклеточное воздействие вируса герпеса вовлекают специфический и неспицифический иммунитет. Клетки инфицированные вирусом герпеса опознаются специализированными Т-клетками, которые напрямую уничтожают инфицированные клетки. Соответственно иммунный ответ активированный герпесом в конце концов приводит к разрушению и утрате функции инфицированного сенсорного эпителия.

- ОСНТ в результате внешних физических факторов - 4 пациента. Анамнез связи ОСНТ с повышенной физической нагрузкой или резким перепадом барометрического давления предполагает наличие возможности появления разрывов мембран.

Эффективность лечения оценивалась на основании данных тональной пороговой аудиометрии. Она проводилась до лечения, через 10 дней после начала лечения, через 1 месяц и через 6 месяцев после лечения. Оценивались средние значения порогов (СЗПсч) на средних (речевых) частотах (500, 1000, 2000, 4000 Гц), СЗПнч на низких частотах (125, 250 Гц), СЗПвч на высоких частотах (6000, 8000 Гц), а также СЗП общ - средний показатель среди всех частот.

По применяемым методикам лечения пациенты были разделены на 3 группы:

1 группа - пациенты, которым проводилась стандартная терапия (28 чел. –35,5 %). Стандартная схема лечения включала: пентоксифиллин 2% - 5,0 в/в кап. на физ. растворе 200,0 - 10 дней, пирацетам 20% - 5,0 в/в стр. - 10 дней, тиамин 50 мг -1,0 в/м через день - 10 дней, пиридоксин 50 мг - 1,0 в/м через день - 10 дней, танакан 40 мг - 1таб. х 3 р/д - 14 дней, физиолечение, гипербарическую оксигенацию.

2 группа - сочетанная стандартная и системная стероидная терапия (25 чел. - 31,6 %). Во второй группе вводился раствор дексаметазона 4 мг - 1,0 внутривенно капельно на физ. растворе 200,0 - 10 дней, пентоксифиллин 2% - 5,0 в/в кап. на физ. растворе 200,0 - 10 дней, пирацетам 20% - 5,0 в/в стр. - 10 дней, тиамин 50 мг - 1,0 в/м через день - 10 дней, пиридоксин 50 мг - 1,0 в/м через день - 10 дней, танакан 40 мг - 1таб. х 3 р/д - 14 дней, физиолечение, гипербарическую оксигенацию.

3 группа - с транстимпанальным введением глюкокортикостероидов (26 чел. 32,9%). В третьей группе выполнялись тимпанопункции с введением раствора дексаметазона 4 мг - 1,0. Под местной анестезией проводили тимпанопункцию специальной тонкой инъекционной иглой в задне-нижнем квадранте барабанной перепонки и вводили 1,0 мл раствора дексаметазона. Голову больного ориентировали таким образом, чтобы раствор покрывал нишу круглого окна в течение 20 минут, больной не должен был делать глотательных движений.

Результаты и обсуждение. По данным тональной пороговой аудиометрии до лечения у 40 человек (50,6%) пациентов выявлено снижение слуха до 80-90 дБ (что соответствует 4 степени нейросенсорной тугоухости), у 12 человек (15,2 %) - до 60-70 дБ (3 степень), у 21 человека (26,6 %) - до 40-50 дБ (2 степень), у 6 человек (7,6 %) - до 20-30 дБ (1 степень).

После проведенного лечения получили следующие результаты: в 1 группе полное восстановление слуха не отмечено ни у одного больного, улучшение слуха на 10-20 дБ у 22 пациентов (78,6%) и на 0-5 дБ у 6 (21,4 %) пациентов. Эти пациенты были переведены на транстимпанальное введение раствора дексаметазона. Во второй группе: улучшение слуха на 15-20 дБ отмечено у 10 человек (40 %), на 5-10 дБ отмечено у 15 человек (60 %). В третьей группе: 20 пациентов (76,9 %) уже после первой пункции отмечали улучшение слуха и уменьшение шума, к выписке их слух улучшился на 30-40 дБ, у 4 человек (15,4 %) отмечено улучшение слуха на 15-20 дБ, у 2 пациентов (7,7 %) на 5-10 дБ.

Был проведен анализа влияния терапии на разный диапазон частот. Средние значения порогов на всех частотах до лечения и в разные периоды лечения и наблюдения представлены в табл. 1.

Таблица 1. Сравнительная характеристика пороговых величин на различных частотах

Таблица 1. Сравнительная характеристика пороговых величин на различных частотах

Примечание: СЗП общ – среднее значение порогов по всему диапазону исследуемых частот; СЗПнч - среднее значение порогов на низких частотах (125, 250 Гц); СЗПсч - среднее значение порогов на средних частотах (500, 1000, 2000, 4000 Гц); СЗПвч - среднее значение порогов на высоких частотах, и средние значения порогов (6000, 8000 Гц)

Среднее значение порогов слуха по всему диапазону исследуемых частот (СЗПобщ) в I группе до лечения составляло 65,4 дБ. Через 6 месяцев СЗПобщ составило 56,3 дБ. В течение 6 месяцев терапии СЗПобщ в I группе снизилось на 9,1 дБ. Наибольший эффект наблюдался через 10 дней после начала терапии – снижение средних значений порогов на 5,9 дБ. В последующие дни до 1 месяца отмечено снижение средних значений порогов еще на 2,1 дБ. К 6-му месяцу – еще на 1,1 дБ. Понижение СЗПобщ спустя 10 дней после начала лечения и далее (через месяц, 3 и 6 месяцев) по отношению к исходному уровню слуха является статистически значимым (p<0,05). Понижение СЗПобщ через 6 месяцев по сравнению с периодом через 1 месяц после лечения, также, статистически значимо (p<0,05).

Во II группе среднее значение порогов слуха по всему диапазону исследуемых частот (СЗПобщ) до лечения составляло31,4 дБ. Спустя 6 месяцев после начала лечения СЗПобщ в этой группе составило 25,2 дБ. Наблюдалась положительная динамика – снижение средних значений порогов слуха по всему диапазону частот в течение 10 дней. В течение 6 месяцев СЗПобщ у данной группы пациентов снизилось на 6,2 дБ. Наибольший эффект во II группе наблюдался через 10 дней после начала терапии – снижение СЗПобщ на 2,3 дБ. Последующие изменения СЗПобщ с 10-го дня по 6-й месяц терапии на 0,2 дБ статистически незначимы (p>0,05).

Среднее значение порогов слуха по всему диапазону исследуемых частот (СЗПобщ) в III группе до лечения составляло 61,2 дБ. Спустя 6 месяцев после начала лечения СЗПобщ в этой группе составило 25,25 дБ, отличаясь от значения до лечения при p<0,05. В III группе, также, как и во ІІ группе наибольший эффект наблюдался спустя 10 дней после начала терапии – снижение СЗПобщ на 29,1 дБ. Последующие изменения СЗПобщ с 10-го дня по 6-й месяц терапии на 6,9 дБ статистически незначимы (p>0,05).

Таким образом, в III группе в течение всего периода проводимой терапии (6 месяцев) наблюдалась положительная динамика – понижение средних значений порогов по всему диапазону частот (СЗПобщ), в отличие от I и II группы, где положительная динамика наблюдалась только в течение 10 дней от начала терапии.

В I группе среднее значение порогов на низких частотах (СЗПнч) до лечения составляло 58,9 дБ, через 6 месяцев оно снизилось до 54,5 дБ. Среднее значение порогов на средних частотах (СЗПсч) до лечения составляло 63,1 дБ, через 6 месяцев снизилось до 57,3 дБ. Среднее значение порогов на высоких частотах (СЗПвч) до лечения составляло 74,2 дБ, через 6 месяцев снизилось до 57,2 дБ.

Среднее значение порогов на низких частотах (СЗПнч) во II группе до лечения составляло 15,5 дБ, через 6 месяцев оно снизилось до 13,0 дБ. Среднее значение порогов на средних частотах (СЗПсч) до лечения составляло 33,8 дБ, через 6 месяцев снизилось до 25,6 дБ. Среднее значение порогов на высоких частотах (СЗПвч) до лечения составляло 45,0 дБ, через 6 месяцев снизилось до 37,2 дБ.

Среднее значение порогов на низких частотах (СЗПнч) в III группе до лечения составляло 56,5 дБ, через 6 месяцев снизилось до 25,9 дБ. Среднее значение порогов на средних частотах (СЗПсч) до лечения составляло 58,7 дБ, через 6 месяцев снизилось до 25,8 дБ. Среднее значение порогов на высоких частотах (СЗПвч) до лечения составляло 68,4 дБ, через 6 месяцев снизилось до 24,0 дБ.

Результаты лечения пациентов с ОСНТ показаны на рис. 1.

Рис. 1. Результаты лечения пациентов с ОСНТ

Рис. 1. Результаты лечения пациентов с ОСНТ

За время исследования практически не отмечено побочных явлений при транстимпанальноми внутривенном введении кортикостероидов и отсутствие побочных эффектов от применения стандартной терапии.

Выводы. Эффективность лечения острой нейросенсорной тугоухости путем транстимпанального введения глюкокортикостероидов отличается от системного введения кортикостероидов и стандартной терапии ранним началом действия, более длительным терапевтическим эффектом и низкой дозировкой вводимого препарата. На эффективность лечения оказывают влияние возраст пациента и сроки начала терапии. При этом наблюдается снижение доли полных восстановлений слуха у пациентов старше 35 лет и при сроках начала терапии позже 7 дней. Сроки местной терапии индивидуальны для каждого пациента. Таким образом, полученные результаты говорят о необходимости широкого внедрения данного метода в практику лечения острой нейросенсорной тугоухости при соблюдении определенных показаний и противопоказаний применения глюкокортикостероидов.


Список использованных источников:

1. Jaffe B.F. Clinical studies in sudden deafness// Adv Otorhinolaryngol. – 1973. – Vol. 20. – P. 221-228.

2. Adverse effects of glucocorticoid therapy for inner ear disoders/ J.R. Garcia-Berrocal et al.// ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec. – 2008. – Vol. 70, N 4. – P. 271-274.

3. Battista R.A. Intratympanic dexamethasone for profound idiopathic sudden sensorineural hearing loss// Otolaryngol Head Neck Surg. – 2005. – Vol. 132, N 6. – P. 902-905.

4. Intratympanic steroid therapy for inner ear disease, a review of the literature/ M.J. Alles, M.A. der Gaag, R.J. Stokroos// Eur Arch Otorhinolaryngol. – 2006. – Vol. 263, N 9. – P. 791-797.

5. Goycoolea M.V. Clinical aspects of round window membrane permeability under normal and pathological conditions// Acta Otolaryngol. – 2001. – Vol. 121, N 4. – P. 437-447.

6. Idiopathic sudden sensorineural hearing loss: temporal bone histopathologic study/ J.P. Vasama, Jr. F.H. Linthicum// Ann Otol Rhinol Laryngol. – 2000. – Vol. 109, N 6. – P. 527-532.

7. Intratympanic corticosteroids for sudden idiopathic sensorineural hearing loss/ A. Banerjee, L.S. Parnes// Otol Neurotol. – 2005. – Vol. 26, N 5. – P. 878-881.

8. Intratympanic dexamethasone and hyaluronic acid in patients with low-frequency and Meniere’s-associated sudden sensorineural hearing loss/ O.A. Selivanova et al.// Otol Neurotol. – 2005. – Vol. 26, N 5. – P. 890-895.

9. Effect of treatment with Ginkgo biloba extract EGb 761 (oral) on unilateral idiopathic sudden hearing loss in a prospective randomized double-blind study of 106 outpatients/ M.A. Burschka et al.// Eur Arch Otorhinolaryngol. – 2001. – Vol. 258, N 5. – P. 213-219.

10. Treatment of idiopathic sudden sensorineural hearing loss with antiviral therapy: a prospective, randomized, double-blind clinical trial/ B.O. Westerlaken et al.// Ann Otol Rhinol Laryngol. – 2003. – Vol. 112, N 11. – P. 993-1000.

11. Chandrasekhar S.S. Intratympanic dexamethasone for sudden sensorineural hearing loss: clinical and laboratory evaluation// Otol Neurotol. – 2001. – Vol. 22, N 1. – P. 18-23.

12. Clinical investigation of different routes of administration of dexamethasone on sudden deafness/ Y. Peng et al.// Lin Chung Er Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi. – 2008. – Vol. 22, N 10. – P. 442-445.

13. Suzuki H, Furukawa M, Kumagai M, Takahashi E, Matsuura K, Katori Y, Shimomura A, Kobayashi T: Defibrinogenation herapy for idiopathic sudden sensorineural hearing loss in comparison with high-dose steroid therapy// Acta Otolaryngol 2003;123(1):46-50.

14. Intratympanic dexamethasone medication for sudden sensorineural hearing loss: clinical evaluation/ J. Shi et al.// Lin Chuang Er Bi Yan Hou Ke Za Zhi. – 2006. – Vol. 20, N 16. – P. 749-751.

15. Intratympanic gentamicin for Meniere’s disease: a meta-analysis/ S.H. Chia et al.// Otol Neurotol. – 2004. – Vol. 25. – P. 544-552.

16. Continuous intratympanic infusion of gentamicin via a microcatheter in Meniere's disease/ J. Schoendorf, P. Neugebauer, O. Michel// Otolaryngol Head Neck Surg. – 2001. – Vol. 124, P. 203-207.

17. Intratympanic drug therapy with steroids for tinnitus control: a preliminary report/ A. Shulman, B. Goldstein// Int Tinnitus J. – 2000. – Vol. 6, N 1. – P. 10-20.

18. Косяков С.Я., Атанесян А.Г. Интратимпанальное введение стероидов в лечении острой сенсоневральной тугоухости// Российская оториноларингология, №6 (43), 2009.

19. Chandrasekhar S.S. Intratympanic dexamethasone for sudden sensorineural hearing loss: clinical and laboratory evaluation / S.S. Chandrasekhar // Otol Neurotol. – 2001. – Vol. 22, N 1. – P. 18-23.

20. Intratympanic gentamicin therapy for control of vertigo in unilateral Menire’s disease: a prospective, double-blind, randomized, placebo-controlled trial/ R.J. Postema et al.// Acta Otolaryngol. – 2008. – Vol. 128, N8. – P. 876-880.

21. Treatment of sudden sensorineural hearing loss with systemic steroids and valacyclovir/ D.L. Tucci et al.// Otol Neurotol. – 2002. – Vol. 23, N 3. – P. 301-308.

22. Пальчун В.Т., Кунельская Н.Л., Полякова Т.С. Лечение острой нейросенсорной тугоухости// Вестник оториноларингологии - 2006. - №6 – С. 7-8.

23. Plontke S.K. Dexamethasone concentration gradients along scala tympani after application to the round window membrane// Otol Neurootol 2008; 29: 3: 401-406.


02.07.2013 01:38:00