Русский English

Белякова А.А.

Болевые ощущения при стандартной и коблационной тонзиллэктомии

ФГБУ «Клиническая больница №1» УДП РФ, г. Москва

Введение. Тонзиллэктомия является методом выбора при лечении токсико-аллергической формы хронического тонзиллита. Существуют различные методы удаления небных миндалин. К ним относят: стандартная инструментальная тонзиллэктомия, удаление с помощью электрокаутера, лазера, коблатора, гармонического скальпеля и др. Каждая из методик имеет свои преимущества и недостатки, при этом для пациента одним из основных критериев выбора в пользу того или иного метода является течение послеоперационного периода – болевые ощущения, сроки возвращения к повседневной активности, нормальной диете. В ряде зарубежных работ приводится сравнительная оценка болевых ощущений при различных способах удаления небных миндалин.

Так, R.F. Leinbach et al. (2003) провели систематический обзор публикаций, в котором сравнивались стандартная и электрокоагуляционная тонзиллэктомии. Было показано, что при использовании электрокоагуляции болевые ощущения сильнее и требуется больше обезболивающих препаратов в послеоперационном периоде.

D.J. Hall et al. (2004) в своей работе сравнивали удаление миндалин двумя способами — электрокаутером и с помощью биполярной радиочастотной абляции. Были получены следующие результаты: пациенты отметили достоверно меньшую боль в послеоперационном периоде при коблационной тонзиллэктомии. S.P. Parson et al. (2006) в своей работе показали, что при использовании коблатора болевые ощущения в течение 10-дневного периода достоверно меньше в сравнении с гармоническим скальпелем и электрокоагуляцией (P=0,007). M. Omrani et al. (2012) в проспективном двойном слепом рандомизированном контролируемом исследовании сравнивали стандартную и коблационную тонзиллэктомию (по 47 пациентов в каждой группе). Были выявлены статистически достоверные различия по послеоперационным болевым ощущениям (P<0,001), времени возвращения к обычному питанию (P<0,001) и повседневной активности (P<0,001).

В настоящей работе проведена сравнительная оценка болевых ощущений при стандартной и коблационной тонзиллэктомии.

Дизайн исследования. В исследование было включено 100 больных с хроническим тонзиллитом токсико-аллергической формы I (ТАФ I) и ТАФ II, проходивших стационарное лечение с 2008 по 2011 гг. в оториноларингологическом отделении ФГБУ «Клиническая больница №1» УДП РФ. Все больных были разделены на основную и контрольную группу (по 50 пациентов в каждой).

Характеристика обследованных больных представлена в табл. 1 и 2.

Таблица 1. Распределение обследованных больных по полу и возрасту, n=100

Таблица 1. Распределение обследованных больных по полу и возрасту, n=100

Таблица 2. Характеристика обследованных больных, n=100

Таблица 2. Характеристика обследованных больных, n=100

Как видно из табл. 1, 2, группы практически не различались по полу, возрасту, а также по частоте форм хронического тонзиллита (ТАФ I и ТАФ II), эпизодов ангин в анамнезе, по среднему количеству курсов консервативной терапии, проведенной до тонзиллэктомии, а также по числу больных с паратонзиллярным абсцессом в анамнезе.

Больным группы сравнения проводили традиционную двустороннюю тонзиллэктомию. Пациентам основной группы двустороннюю тонзиллэктомию производили с применением хирургического аппарата «Коблатор II» (Coblator® II Surgery System, «ArthroCare corp», США). Действие аппарата основано на процессе коблации, в котором под действием радиочастотной энергии в биполярной форме запускается процесс ионизации электропроводной жидкости (физиологического раствора) с формированием локализованной плазмы. Под действием плазмы в ткани осуществляется процесс диссоциации межмолекулярных связей, в результате распада которых образуются углекислый газ, вода и азотсодержащие низкомолекулярные продукты. Радиочастотный ток не проходит напрямую через ткань, за счет чего достигается низкое температурное воздействие (от 40 до 70°С), что является большим преимуществом перед другими температурными хирургическими методами. Глубина воздействия составляет от 50 до 100 нм.

Оперативные вмешательства проводились строго натощак. Все пациенты обеих групп за 30 мин до операции получали стандартную премедикацию: атропин 0,1% 1,0 подкожно, супрастин 1,0 внутримышечно, релиум 2,0 внутримышечно и цефтриаксон 1,0 внутримышечно.

Всем больным обеих групп операция производилась под комбинированной эндотрахеальной анестезией (ингаляция кислорода:оксид азота = 1:2; внутривенно вводили пропофол, фентанил; миорелаксация достигалась при использовании тракриума). Оперативные вмешательства проводились под контролем операционного микроскопа Carl Zeiss.

В послеоперационном периоде пациенты обеих групп получали системную антибактериальную терапию (Цефтриаксон или Азаран 1,0 внутримышечно) в течение четырех дней, Дицинон 2,0 2 раза в день в течение трех дней, Кетонал 2,0 внутримышечно при болях. При сильном реактивном отеке пациенты получали системную глюкокортикостероидную терапию — Дексазон внутримышечно или внутривенно в течение трех или четырех дней по следующим схемам: 12–8–4, 16–12–8–4 или 8–4–4 мг в сутки.

Всем больным в первые сутки после операции раздавались специальные опросники для самостоятельной оценки своего состояния. Выраженность болевого синдрома пациенты оценивали ежедневно по 10-балльной визуально-аналоговой шкале, где 0 — нет боли, от 1 до 3 баллов — слабая боль, от 4 до 6 — умеренная боль, от 7 до 10 — интенсивная боль (рис. 1).

Рис. 1. Визуально-аналоговая шкала для оценки боли в покое и при приеме пищи

Рис. 1. Визуально-аналоговая шкала для оценки боли в покое и при приеме пищи

Оценка боли проводилась как в покое, так и при приеме пищи в течение всего срока пребывания пациента в стационаре, а также после выписки.

Полученные в ходе исследования данные были проанализированы с использованием программ для статистического анализа (Statistica 8.0, Attestat v. 13.0).

Результаты. При анализе данных визуально-аналоговой шкалы по оценке боли в покое в послеоперационном периоде были получены следующие результаты: средний балл оценки боли в покое был выше у пациентов при стандартной тонзиллэктомии. Так, например, на следующий день после операции (2-е сутки) средний балл по оценке боли в основной группе составил 5,9 (нижняя граница 95% доверительного интервала (ДИ) среднего значения — 5,54, верхняя — 6,26 балла), а в группе сравнения — 8,32 (нижняя граница 95% ДИ среднего значения — 7,93, верхняя — 8,71 балла). Графически полученные данные представлены на рис. 2.

Для расчета достоверности различий полученных данных был проведен дисперсионный анализ с повторными измерениями, а в последующем — апостериорный анализ с применением критерия Тьюки (табл. 3). Как видно из табл. 3, разность средних значений была значительной (кроме первого дня – день операции), превышая 3 балла для третьего, пятого и шестого дня.

Все полученные различия для всех дней анкетирования (с первого по седьмой) были статистически достоверны, что указывает на меньшую болевую реакцию у пациентов при выполнении холодноплазменной коблационной двусторонней тонзиллэктомией по сравнению со стандартной операцией.

Рис. 2. Динамика субъективной оценки боли в покое пациентами в послеоперационном периоде при различных видах хирургического лечения: ДИ – доверительный интервал; ДА – дисперсионный анализ

Рис. 2. Динамика субъективной оценки боли в покое пациентами в послеоперационном периоде при различных видах хирургического лечения: ДИ – доверительный интервал; ДА – дисперсионный анализ

Таблица 3. Апостериорный анализ с применением критерия Тьюки (в ячейках указаны р-значения)

Таблица 3. Апостериорный анализ с применением критерия Тьюки (в ячейках указаны р-значения)

Сходные данные были получены при оценке боли при приеме пищи. Так, если на следующий день после операции (2-й день) среднее значение баллов в двух группах отличались незначительно (6,72 в основной и 7,94 в группе сравнения), то уже на 3-й день отличия были достаточно выражены: в основной группе — 5,3 балла (нижняя граница 95% ДИ среднего значения — 4,87, верхняя — 5,73 балла), в группе сравнения — 8,06 баллов (нижняя граница 95% ДИ среднего значения — 7,78, верхняя — 8,34 балла). Графически полученные данные представлены на рис. 3.

Рис. 3. Динамика субъективной оценки боли пациентами при приеме пищи в послеоперационном периоде при различных видах хирургического лечения

Рис. 3. Динамика субъективной оценки боли пациентами при приеме пищи в послеоперационном периоде при различных видах хирургического лечения

Для расчета достоверности различий полученных данных был проведен дисперсионный анализ с повторными измерениями, а в последующем — апостериорный анализ с применением критерия Тьюки (табл. 4).

Как видно из табл. 4, разность средних значений превышала 2 балла (кроме второго дня), приближаясь к 3 баллам для третьего, пятого и шестого дней. Все полученные различия между группами были статистически достоверны. Следовательно, можно сделать вывод, что среднее значение баллов при оценке боли во время приема пищи было статистически достоверно меньше у пациентов основной группы в отличие от группы сравнения.

M. Omrani et al. (2012) также отметили более низкие показатели болевых ощущений при коблационной в отличие от традиционной тонзиллэктомии. L. Back et al. (2001), напротив, не получили статистически достоверных различий между этими двумя методами удаления небных миндалин.

Таким образом, полученные достоверные различия указывают на меньшие болевые ощущения при выполнении коблационной по сравнению со стандартной тонзиллэктомией.

Таблица 4. Апостериорный анализ с применением критерия Тьюки (в ячейках указаны р значения)

Таблица 4. Апостериорный анализ с применением критерия Тьюки (в ячейках указаны р значения)


Список использованных источников:

1. Leinbach R.F., Markwell S.J., Colliver J.A. et al. Hot versus cold tonsillectomy: a systemic review of the literature// Otolaryngol Head Neck Surg. – 2003. – Vol. 129. – P. 360-364.

2. Hall D.J., Littlefield P.D., Birkmire-Peters D.P., Holtel M.R. Radiofrequency ablation versus electrocautery in tonsillectomy// Otolaryngol Head Neck Surg. – 2004. – Vol. 130(3). – P. 300-305.

3. Parsons S.P., Cordes S.R., Comer B. Comparison of posttonsillectomy pain using the ultrasonic scalpel, coblator, and electrocautery// Otolaryngology Head Neck Surgery. – 2006. – Vol. 134. – P. 106-113

. 4. Omrani M., Barati B., Omidifar N. et al. Coblation versus traditional tonsillectomy: A double blind randomized controlled trial// J Res Med Sci. – 2012. – Vol. 17(1). – P. 45-50.

5. Back L., Paloheimo M., Ylikoshi J. Traditional tonsillectomy compared with bipolar radiofrequency thermal ablation tonsillectomy in adults: A pilot study// Arch Otolaryngol Head Neck Surg. – 2001. – Vol. 127. – P. 1106-1112.


18.10.2013 17:16:00