Русский English

Праведникова Ю.С.

Сравнительная оценка хирургических методов лечения экссудативного среднего отита

Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова

Введение. Проблема патологии органа слуха с каждым годом становится все более актуальной [8]. За последние 20 лет среди негнойных заболеваний среднего уха отмечается увеличение числа экссудативных отитов в 2,5 раза. В России в структуре общей заболеваемости средними отитами экссудативный средний отит (ЭСО) составляет более 46% [8-10]. По частоте встречаемости заболевание выходит на одно из первых мест среди пациентов детского возраста и является ведущей причиной развития кондуктивной тугоухости у детей, что в свою очередь может привести к задержке речевого развития и снижению когнитивной функции [3, 22-24].

Экссудативный средний отит развивается на фоне дисфункции слуховой трубы и характеризуется скоплением в барабанной полости жидкого негнойного содержимого.

Эффективными и нетравматичными для слуховой трубы, а также патофизиологически обоснованными являются хирургические способы лечения ЭСО: классическая миринготомия, шунтирование барабанной полости, миринготомия с применением современных лазерных установок и др. [5, 7-9].

Разрез барабанной перепонки после выполнения классической миринготомии закрывается на вторые-третьи сутки, что является недостаточным для достижения клинического результата лечения. Наиболее широко применяется шунтирование барабанной полости. Но данный метод лечения имеет ряд осложнений, таких как преждевременное отторжение шунта и его выпадение в наружный слуховой проход или барабанную полость, островоспалительная пост-тимпаностомическая оторея, обтурация дренажной трубки секретом, образование стойкой перфорации после отхождения шунта, явления тимпаносклероза в виде хронической фиброзной гиперплазии с последующей гиалинизацией и кальцификацией участков барабанной перепонки. Возможности хирургического лечения существенно повышаются в связи с разработкой и внедрением к клиническую практику инновационных технологий, таких как применение при проведении миринготомии YAG-Nd-лазера, полупроводникового лазера на эрбий-активированном волокне, СО2-лазера при проведении миринготомии у пациентов с экссудативным средним отитом [5, 7, 9, 15, 19, 25]. Цель исследования.

Целью данного исследования является совершенствование методов хирургического лечения экссудативного среднего отита с применением СО2-лазера.

Материалы и методы исследования. В ЛОР-клинике Московского государственного медико-стоматологического университета на базе Городской клинической больницы №50 мы провели обследование и лечение 46 больных с экссудативным средним отитом. Распределение пациентов: 27 мужчин и 19 женщин в возрасте от 18 до 64 лет (средний возраст 30 лет). Распределение больных по полу и возрасту представлено в табл. 1.

Таблица 1. Распределение больных по полу и возрасту

Таблица 1. Распределение больных по полу и возрасту

У 36 (78%) больных процесс был односторонним, у 10 (22%) - двусторонним.

В исследование были включены пациенты:

1. В возрасте старше 18 лет.

2. С предъявляемыми жалобами на снижение слуха, заложенность уха, чувство переливания жидкости в ухе, аутофонию.

3. Данными отоскопии, свидетельствующими о наличии жидкости за барабанной перепонкой.

4. Со снижением слуха по кондуктивному типу.

Исключение из исследования производилось по следующим критериям:

1. Аллергическая реакция на Лидокаин, Ультракаин, применяемые с целью анестезии (местная аппликационная и инфильтрационная анестезия).

2. Острые и хронические инфекции в стадии обострения.

3. Вирусные заболевания.

4. Острые психозы.

5. Противопоказания к проведению хирургического лечения со стороны внутренних органов (заключение врача-терапевта).

Всем пациентам проводилось комплексное обследование, включающее сбор жалоб, анамнеза заболевания, отоскопию, отоэндоскопическое исследование, эндоскопическое исследование носоглотки и устьев слуховых труб при помощи ригидных эндоскопов 00 ,300 и 700, а также рентгеновскую компьютерную томографию (РКТ) или мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) височных костей. РКТ и МСКТ позволяли детально оценить костные образования среднего и внутреннего уха, состояние воздухоносных полостей височной кости, слизистой оболочки, определить наличие и степень заполненности полостей среднего уха экссудатом.

Слуховая функция оценивалась с помощью тональной пороговой аудиометрии на аудиометре GSI-67 MA-31, акустической импедансометрии, включающей тимпанометрию и акустическую рефлексометрию на тимпанометре GSI-38. Большинство аудиограмм при экссудативном среднем отите имели костно-воздушный интервал, который не превышал 40 дБ. Результаты тимпанометрии оценивались по классификации Jerger. На первых стадиях болезни регистрировалась тимпанограмма типа С, а при наличии в ухе экссудата регистрировалась тимпанограмма типа В, которая имела уплощенный вид с низкой или даже нулевой кривой.

Данные о распределении пациентов по причинам, приведшим к возникновению и развитию заболевания отражены в табл. 2.

Таблица 2. Распределение пациентов по причинам заболевания ЭСО

Таблица 2. Распределение пациентов по причинам заболевания ЭСО

После проведенного обследования при подтверждении диагноза экссудативного среднего отита всем пациентам проводилось консервативное лечение: сосудосуживающие препараты в нос в виде капель, эндауральный микрокомпресс по Цытовичу с использованием 3% спиртового раствора борной кислоты и глицерина. Для улучшения тубарной функции проводилось продувание ушей по Политцеру или через ушной катетер, через который в просвет слуховой трубы вводился раствор дексаметазона 1.0мл, химотрипсин 0,5мл. Одновременно проводился пневмомассаж барабанной перепонки с помощью воронки Зигле. Также пациентам проводилось физиотерапевтическое лечение: электрофорез эндаурально с лидазой и йодидом калия.

При отсутствии эффекта от консервативного лечения пациентам проводилось хирургическое лечение. Пациентам первой группы была выполнена миринготомия с применением СО2-лазера (14 пациентов). Пациентам второй группы выполнено шунтирование барабанной полости с установкой шунта (12 пациентов).

Лазерная миринготомия является безопасной процедурой выполняемой под местной аппликационной анестезией. Для выполнения хирургического вмешательства мы применяли СО2-лазер LUMENIS со сканером SurgiTouch с длинной волны 10,6 μm, которая является наиболее подходящей для проведения миринготомии, так как биологические ткани хорошо поглощают лазерное излучение именно этой длины волны. Вначале проводился туалет наружного слухового прохода. Местную анестезию выполняли двумя способами. В первом случае за 30 минут до операции мы вводили в наружный слуховой проход ватный шарик, пропитанный 10% раствором лидокаина как можно ближе к барабанной перепонке. Во втором случае мы выполняли инъекцию раствора ультракаина 0,5мл в область задневерхней стенки наружного слухового прохода, отступя 0,5 см от барабанной перепонки. Как правило, миринготомию проводили в задненижнем квадранте барабанной перепонки. При узком слуховом проходе миринготомию проводили в доступных обзору квадрантах, избегая воздействия лазерного луча на область барабанного кольца и пупка. Применялись следующие параметры лазерного излучения: мощность 18-25 W; диаметр пятна – 1-1,6мм; продолжительность импульса – 50 мс. Мощность лазерного излучения зависела от метода местной анестезии: при аппликационной анестезии р-ром Лидокаина 10% она составляла 18-20 W, а при выполнении инфильтрационной анестезии р-ром Ультракаина 0,5 мл - 20-25W. При таких параметрах не наступало каких-либо нежелательных реакций со стороны ушного лабиринта, однако при повышении мощности лазерного излучения можно вызвать боль при воздействии на промонториальную стенку поскольку слизистая оболочка барабанной полости не обезболивалась. Диаметр накладываемой перфорации определялся в ходе операции и зависел от характера жидкостного содержимого барабанной полости, и составлял при получении серозного отделяемого 1 мм, при получении слизистого отделяемого 1,4 мм, при получении вязкого слизистого отделяемого 1,6 мм. После лазерного воздействия в операционной области образовывался дым, который легко эвакуировался операционным аспиратором.

Результаты и обсуждение. В нашем исследовании принимали участие 46 пациентов с подтвержденным диагнозом экссудативного среднего отита. После проведенного консервативного лечения выздоровление достигнуто у 20 пациентов. 26 пациентам проведено хирургическое лечение: 14 пациентам первой группы выполнена миринготомия с применением СО2-лазера и 10 пациентам второй группы выполнено шунтирование барабанной полости.

После выписки пациенты осматривались 2 раза в неделю в условиях ЛОР-кабинета.

Перфорационное отверстие после лазерной миринготомии закрылось на 18 сутки у 2 пациентов, на 21 сутки у 3 пациентов, на 28 сутки у 7 пациентов, на 32 сутки у 2 пациентов. Среднее время закрытия перфорации после лазерной миринготомии составило 24,75 суток. Оптимальным сроком необходимым для восстановления функции слуховой трубы считается приблизительно 3 недели.

В результате проведенного лечения мы пришли к выводам, что сроки закрытия перфорации барабанной перепонки зависят от диаметра наложенной перфорации, характера жидкостного содержимого барабанной полости и в меньшей степени от тепловых эффектов лазерного излучения.

Перфорация барабанной перепонки, наложенная CO2-лазером, закрывалась без формирования выраженных рубцов.

Пациентам, которым было выполнено шунтирование, удаление шунта производилось через 1-2 месяца.

Эффективность лечения оценивалась по следующим показателям: по времени прошедшем после хирургического лечения ЭСО в течение которого сохранялось отделяемое из барабанной полости (табл. 3), рецидивы выпота, развитие осложнений, отдаленные результаты (наблюдение в течение 6 месяцев).

Таблица 3. Распределение пациентов после хирургического лечения по времени сохранения отделяемого из барабанной полости

Таблица 3. Распределение пациентов после хирургического лечения по времени сохранения отделяемого из барабанной полости

У большинства пациентов после миринготомии с применением СО2–лазера отделяемое из барабанной полости прекращалось на 2-3 сутки, а у пациентов после классической миринготомии с установкой шунта – в течение 7-14 дней и более. Анализируя полученные данные, можно сделать вывод, что прекращение отделяемого из барабанной полости у пациентов с лазерной миринготомией происходило в более короткие сроки. Данные факт может быть связан с нахождением шунта в отверстии после классической миринготомии, его раздражающем действии на ткани барабанной перепонки, обтурацией его просвета вязким секретом барабанной полости.

В первой группе пациентов нежелательных последствий хирургического лечения не выявлено. У пациентов второй группы выявлены следующие осложнения: у 1 пациента было зарегистрировано преждевременное отторжение шунта и у 1 пациента закрытие просвета шунта отделяемым барабанной полости. Отдаленные результаты оценивались по наблюдению пациентов через 6 месяцев: в первой и второй группе пациентов рецидивов выпота не наблюдалось.

Заключение. Миринготомия с применением СО2-лазера является высокоэффективным, современным методом лечения пациентов с экссудативным средним отитом. Данный вид хирургического лечения выполняется под местной анестезией и достаточно прост в проведении. Восстановление функции слуховой трубы происходит в среднем через 3 недели, а перфорация после лазерной миринготомии закрывается через 24.75 суток, что доказывает эффективность данного метода лечения. Прекращение отделяемого из барабанной полости у пациентов с лазерной миринготомией происходило в более короткие сроки. С помощью лазерной миринготомии можно избежать осложнений, характерных для шунтирования барабанной полости, таких как закрытие просвета шунта отделяемым барабанной полости, выпадение шунта. Немаловажным является тот факт, что после шунтирования необходим повторный визит пациента с целью удаления шунта, после лазерной миринготомии такой необходимости нет.


Список использованных источников:

1. Арефьева Н.А., Стратиева О.В., Салахова Г.М. Исходы и осложнения экссудативного среднего отита: Метод. указания – Уфа, 1998. – 25 с.

2. Бурмистрова Т.В., Дайхес Н.А., Мокроносова М.А. Этиологические аспекты экссудативного среднего отита// Российская оториноларингология. – 2004. - №5. - С. 38-44.

3. Володькина В.В., Милешина Н.А. Особенности клинической характеристики детей с экссудативным средним отитом, протекающим с рецидивами и без рецидивов// Матер. 2-го нац. конгр. аудиологов (Суздаль, 2007). - М., 2007. - С. 70-71.

4. Зеликович Е.И. КТ височной кости в диагностике хронического экссудативного среднего отита// Вестник оториноларингологии. – 2005. - №1. – С. 25-29.

5. Зенгер В.Г., Наседкин А.Н. Современные технологии в лечении заболеваний уха, горла и носа. - М.: Медкнига, 2008. - 355 с.

6. Карпов В.П. Диагностика дисфункции слуховой трубы при экссудативных средних отитах// Российская оториноларингология. – 2011. - №4. – С. 95-98.

7. Козлов В.И. Современные направления в лазерной медицине// Лазерная медицина. - 1997. - Т. 1. - С. 6-13.

8. Лебедев Ю.А. Секреторный средний отит и его хирургическое лечение: Уч.-метод. пособие. – Нижний Новгород, 2000. – 21 с.

9. Мошняга В.Б. Применение волоконного лазера с целью шунтирования барабанной полости при лечении больных экссудативным средним отитом: Дис. … канд. мед. наук. – М., 2005. -150 с.

10. Стратиева О.В., Арефьева Н.А. Тимпанотомия и методы функциональной реконструктивной отохирургии у больных экссудативным отитом: Метод. рек.- Уфа, 2000. - 48 с.

11. Таварткиладзе Г.А., Гвелесиани Т.Г. Клиническая аудиология.- М., 1996.

12. Antonelli P.J., Lloyd K.M., Lee J.C. Gastric reflux is uncommon in acute post-tympanostomy otorrhea// Otolaryngol. Head Neck Surg. - 2005, Apr. - №132 (4). - P. 523-526.

13. Blanshard J.D. Conservative treatment of otitis media with effusion by autoinflation of the middle ear// Clin. Otol. 1993. - Vol. 18. - P. 188-192.

14. Bozkurt M.K, Calgüner M. The efficacy of CO2 laser myringotomy in serous otitis media// Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg.- 2004. - № 12.- P. 55-59.

15. Brodsky L., Cook S., Deutsch E. et al. Optimizing effectiveness of laser tympanic membrane fenestration in chronic otitis media with effusion. Clinical and technical considerations// Int J Pediatr Otorhinolaryngol.- 2001.- №58.-Р. 59–64

16. Bucknam J. Laser assisted myringotomy for otitis media with effusion in children// ORL Head Neck Surg. 2002. - Summer. -V. 20 (3).-P. 11-13.

17. Chang C.W., Yang Y.W., Fu C.Y., Shiao A.S. Differences between children and adults with otitis media with effusion treated with CO(2) laser myringotomy// Otorhinolaryngol. Nova. -2008.- Vol. 4. N6.-P. 202-204.

18. Cohen D., Siegel G., Krespi J., Schechter Y., Slatkine M. Middle ear laser office ventilation (LOV) with a CO2 laser flashscanner// Clin Laser Med Surg.-1998.-Vol. 16, №2. P. 107–109.

19. Cohen D., Shechter Y., Slatkine M., Gatt N. Laser myringotomy in different age groups// Arch Otolaryngol Head Neck Surg .-2001.- №127.- Р. 260–264.

20. DeRowe A., Ophir D., Katzir A. Experimental study of CO2 laser myringotomy with a hand-held otoscope and fiberoptic delivery system// Lasers Surg Med.-2007.-№15.- Р. 249–253

21. Friedman O., Deutsch E.S., Reilly J.S., Cook S.P. The feasibility of office-based laser-assisted tympanic membrane fenestration with tympanostomy tube insertion: the duPont Hospital experience// Int J Pediatr Otorhinolaryngol.-2002.- №62.- Р. 31–35

22. Hassmann-Poznańska E., Skotnicka B. Laser myringotomy (in Polish)// Otolaryngol Pol .- 2002.- 56: 551–555

23. Hassmann E., Skotnicka B., Bączek M.,Piszcz M. Laser myringotomy in otitis media with effusion: long-term follow-up// European Archives of Oto-Rhino-Laryngology and Head & Neck .- 2004.- Vol. 261.- Issue 6.- Р. 316-320.

24. Lin S.H., Lai C.C., Shiao A.S. CO2 laser myringotomy in children with otitis media with effusion// Laryngol Otol. -2006 Mar; 120 (3): 188-92. Epub 2005 Nov 25.

25. Rajesh M.S. Drainage of Effusion in Otitis Media: A Historical Review// The Internet Journal of Otorhinolaryngology. -2007. Vol. 6. № 2.

26. Saylam G., Tatar E.C., Tatar I. et al. Association of adenoid surface biofilm formation and chronic otitis media with effusion// Arch Otolaryngol Head Neck Surg. - 2010.- 136: 550–555.

27. Sedlmaier B., Jivanjee A., Gutzler R., Huscher D., Jovanovic S. Ventilation time of the middle ear in otitis media with effusion (OME) after CO2 laser myringotomy// Laryngoscope. - 2002.- 112: 661–668.


19.10.2013 01:07:00