Введение. Несмотря на применение высокотехнологичных методов оперативного лечения отосклероза, в ряде случаев невозможно избежать развития вестибулярных нарушений в послеоперационном периоде. Выраженность вестибулярной реакции после стапедопластики определяется состоянием функции равновесия и вертебробазилярной гемодинамики до операции, техническими особенностями, возникающими во время операции, а также степенью реализации компенсаторно-восстановительных процессов после операции [2]. Развитие вестибулярных нарушений утяжеляет течение послеоперационного периода, что требует проведения вестибулярной реабилитации [1, 8].
Вестибулярная реабилитация включает в себя мероприятия по ускорению компенсации нарушений функции равновесия и созданию условий для скорейшей адаптации к ее повреждению [5]. Среди реабилитационных мероприятий основное место занимает вестибулярная гимнастика, включающая различные упражнения на движения глаз, головы, а также тренировку позы и походки [6]. Одним из новых методов вестибулярной реабилитации стала технология неинвазивной нейромодуляции черепных нервов. В настоящее время эта методика реализована в виде аппарата “BrainPort”, который осуществляет транслингвальную стимуляцию ствола мозга и в настоящее время входит в арсенал функциональных процедур нейрореабилитации. Имеются данные об успешном опыте адаптивного замещения утраченной вестибулярной функции при периферических и центральных нарушениях (ототоксическое поражение внутреннего уха, вестибулопатии вследствие инсульта, рассеянного склероза и др.) [3, 8].
Целью исследования явилась повышение эффективности вестибулярной реабилитации пациентов после стапедопластики с помощью неинвазивной нейромодуляции ствола мозга.
Материалы и методы. Обследованы 72 пациента с отосклерозом, проходивших лечение в клинике отоларингологии Военно-медицинской академии с 2013 по 2015 г. Всем пациентам выполнялась поршневая стапедопластика с установкой тефлонового протеза. 45 пациентам (78 %) была выполнена стапедопластика на одном ухе, остальным пациентам (16 человек) поэтапно было выполнено оперативное вмешательство на обоих ушах. Первое вмешательство осуществлялось на хуже слышащем ухе. Перерыв между этапами составлял от 3 до 18 мес. и в среднем составил 7,5 мес. Таким образом, в итоге оценивались результаты лечения 88 случаев (ушей).
Для оценки эффективности методики вестибулярной реабилитации пациенты были сформированы группы: пациенты, получавшие вестибулярную реабилитацию (экспериментальная группа, 46 случаев) и пациенты без реабилитации (группа контроля, 42 случая). Распределение в группы осуществлялось в случайном порядке до операции. Вестибулярная реабилитация проводилась с помощью аппарата для вестибулярной реабилитации “BrainPort”, который осуществляет электротактильную стимуляцию рецепторов языка посредством пластины, устанавливаемой на переднюю поверхность языка. Помимо электродной пластины в аппарате имеется акселерометр, который определяет смещение расположение стимулируемого участка языка в направлении, соответствующему отклонению тела пациента. Пациенты интерпретируют эту информацию и делают корректирующие движения для вертикальной стабилизации тела по принципу биологической обратной связи. Вестибулярная реабилитация представляла собой упражнение по поддержанию вертикального положения тела с закрытыми глазами при максимальном сокращении площади рецепторного поля стоп (положение стоп «вместе», «одна за другой») на поверхности из материала, максимально исключающего восприятие сенсорной информации со стороны стоп. Процедура вестибулярной реабилитации представлена на рис. 1.
Рис. 1. Пациентка и устройство электротактильной стимуляции языка во время проведения вестибулярной реабилитации после стапедопластики.
Реабилитационный курс осуществляется в течение 10 дней, по 2 процедуры ежедневно. Продолжительность одного сеанса - 20 минут. Перерыв между сеансами - не менее 4,5 часов.
Эффективность реабилитации в группах оценивалась по данным компьютерной стабилометрии (у всех пациентов) и исследованию походки (у пациентов, имеющих нарушения динамического равновесия). Анализировались, соответственно, индекс динамической стабилизации вертикального положения тела (ИДС) в пробе с закрытыми глазами и динамического индекса походки (ДИП). Если использование ИДС в исследованиях нарушений статического равновесия является общепринятым, то ДИП применяется, как правило, для определения степени риска падения пациентов с вестибулярными нарушениями. Тест представляет собой 8 задач, которые оцениваются по 4-х бальной шкале от 0 до 3-х, где 3 - выполнение задачи в полном объеме, 0 - невозможность выполнить задачу. Значение индекса 19 и ниже указывает на повышенный риск падения. Содержание оцениваемых задач включало следующее: ходьба в привычной манере, ходьба с ускорением/замедлением, движение с поворотом головы в стороны, движение с наклоном головы вверх и вниз, движение и разворот на месте, перешагивание препятствия (коробка 30 см), обхождение препятствия (коробка 30 см) справа/слева, подъем/спуск по лестнице. Сравнения проводились до операции, ежедневно первые семь суток после операции, на 10-е, 15-е и 21 сутки после операции.
Статический анализ включал в себя описательную статистику и однофакторный дисперсионный анализ. Для проверки характера распределения исследуемых признаков в группах использовался W-тест Шапиро-Уилка. Учитывая порядковой характер исчисления ДИП (баллы), а также то, что в большинстве выборок распределение показателей ИДС не соответствовало закону нормального распределения, сравнение между группами проводилась с помощью непараметрических методов статистки (U-критерий Манна-Уитни, W-критерий Вилкоксона).
Результаты. Среди обследованных пациентов было 15 мужчин (21%) и 57 женщин (79%). Средний возраст пациентов (медиана и интерквартильный размах) составил 42 года (27 лет - 53 года).
Оценка равновесия по результатам ИДС до операции показала, что, несмотря на более высокий показатель этого параметра у лиц контрольной группы (здоровые лица, 30 человек в возрасте 18-20 лет) в пробе закрытыми глазами (78,45±2,71%), статистически значимого различия исследуемого индекса (на уровне значимости 0,05) между группами обнаружено не было. Исходные значения индекса (до операции) пациентов с отосклерозом в пробе с закрытыми глазами 77,45% (76%-78%).
На первые сутки после операции отмечалось уменьшение ИДС до 64,87% (63%-68%) (p<0,001). В последующие трое суток ИДС повышался обеих группах, но значимого различия по этому показателю между группами установлено не было. Однако, на четвертые сутки после операции получено статистически значимое различие этого показателя в группе пациентов, которым осуществлялась вестибулярная реабилитация, по сравнению группой пациентов без вестибулярной реабилитации (U=357, p=0,011). Динамика индекса статического в обеих группах показана на рис. 2.
Рис. 2. Динамика восстановления статического равновесия у пациентов после стапедопластики.
ДИП до операции у всех обследованных пациентов составил 24 балла. На первые сутки после операции у большинства пациентов (70 случаев; 80%) не было обнаружено нарушения походки (ДИП составил 24 балла). Поэтому дальнейшие сравнения проводились среди пациентов, имеющих снижение ДИП (10 и 8 случаев, соответственно). Кроме того, у двух пациентов из экспериментальной группы и трех пациентов из контрольной группы в связи с повышенной чувствительностью к движениям головой (развитие головокружения и вегетативных реакций - побледнения, тошноты и др.) исследование ДИП в первые сутки не проводилось. Динамика индекса походки в обеих группах показана на рис. 3.
Рис. 3. Динамика восстановления динамического равновесия у пациентов после стапедопластики (n=18).
Обсуждение. Проблема вестибулярной реабилитации сохраняет свою актуальность в связи с множеством причин, вызывающих нарушение равновесия. После стапедопластики, как правило, вестибулярная реакция наблюдается не более 3-х суток, тем не менее, нарушения равновесия могут сохраняться до месяца. Так, по данным М. Кузнецова [3], который исследовал индекс динамической стабилизации методом компьютерной стабилометрии, нарушения равновесия в той или иной степени присутствовали у всех пациентов в первые несколько суток после стапедопластики. В пробах с открытыми и с закрытыми глазами этот показатель у трети пациентов не достиг исходного дооперационного уровня к моменту выписки и был снижен даже на 20-й день после операции, что свидетельствует о неполной компенсации функции равновесия. Похожие данные получили Ozmen et al. [7] на основании анализа данных теста сенсорной организации при проведении динамической компьютерной постурографии: у более чем 80% пациентов выявлены признаки нарушения равновесия. Наименьшие значения показателя равновесия отмечались в первую неделю после операции с восстановлением к исходному лишь через месяц. Что касается исследования походки у пациентов после стапедопластики, то нами не было обнаружено публикаций, посвящённых исследованию этого показателя, за исключением упоминания о качестве походки (нарушена или не нарушена) и описания результатов шагающих тестов.
В нашем исследовании развитие нарушения равновесия на первые сутки после операции наблюдались у всех больных. Несмотря на то, что клинически признаки раздражения лабиринта на стороне оперированного уха (системное головокружение и вегетативные реакции, возникающие при поворотах головы), присутствовали только у пяти пациентов в первые сутки после операции (6%), снижение ИДС присутствовало у всех пациентов. Стоит отметить, что оценка динамического равновесия в исследованиях походки показала его сохранение у большинства пациентов (80 %). Возможно, это связано со значительной ролью зрительной системы для поддержания равновесия, которая компенсировала дефицит адекватной сенсорной информации от лабиринтов. Вместе с тем, анализ динамики ДИП в группе пациентов без вестибулярной реабилитации показал, что восстановление динамических нарушений равновесия наступает позже, чем статических.
Оценивая эффективность вестибулярной реабилитации в условиях неинвазивной нейромодуляции, следует отметить более раннюю стабилизацию нарушений равновесия и походки у пациентов, получающих вестибулярные тренировки, по сравнению с группой пациентов без вестибулярной реабилитации. Действительно, уже на третьи сутки сравнение показателей равновесия и походки показало более быстрое восстановление в группе пациентов с вестибулярной реабилитацией. В конечном счете, восстановление до исходных значений ИДС было достигнуто на 5-е сутки после операции, а показателей походки - на 7-е сутки, что раньше, чем без применения методики вестибулярной реабилитации, в среднем, на 10 и 12 суток, соответственно. Полученная разница между компенсацией нарушений статического и динамического равновесия, возможно, объясняется тем, что в процесс их восстановления вовлечены различные механизмы нейропластичности. В этой связи можно предположить, что улучшение показателей ДИП в группе пациентов с вестибулярной реабилитацией говорит о более раннем включении механизмов нейрональных перестроек в условиях неинвазивной нейромодуляции.
Заключение. Таким образом, полученные результаты показали эффективность технологии неинвазивной нейромодуляции для вестибулярной реабилитации пациентов после стапедопластики. Более быстрое восстановление показателей равновесия и походки при применении вестибулярной реабилитации свидетельствует о возможной реализации двух механизмов компенсаторно-восстановительных процессов: эффекта сенсорного замещения вестибулярной функции и проявлением нейропластичности. Полученные результаты делают перспективными дальнейшие исследования в области восстановления равновесия после операций на ухе и в случаях других заболеваний, сопровождающиеся вестибулярными нарушениями.