Введение. Диагностика, выбор правильной тактики лечения, а также профилактика экссудативного среднего отита является одной из актуальных проблем и задач современной оториноларингологии, и такого ее раздела как отиатрия в частности. По данным ряда авторов за последние два десятилетия отмечается значительное увеличение числа экссудативных отитов (в 2.5 раза) среди негнойных заболеваний среднего уха [2,3,6,7,12]. Это обстоятельство в определенной степени связано с ухудшением экологической обстановки, которая отражается на состоянии верхних дыхательных путей и всех ЛОР-органов, снижением иммунитета, повышением числа аллергических и ростом инфекционных заболеваний, а также несвоевременным оказанием специализированной помощи при развитии экссудативного среднего отита, как взрослому, так и детскому населению. Нерациональная антибактериальная терапия, редкое применение миринготомии при острых средних отитах способствуют развитию бессимптомных процессов в среднем ухе. Высокий процент заболеваемости приходится на наиболее социально активный возраст 25-50 лет, что приводит к существенному снижению социальной активности у пациентов с экссудативным средним отитом и приводит к большим экономическим затратам на лечение данной патологии.
В настоящее время существует большое число работ, посвященных диагностике, лечению экссудативного среднего отита, предложены алгоритмы консервативного лечения, разработаны техники шунтирования барабанной полости с установкой шунтов из биоинертных материалов различных модификаций [1,6,7,10,13,18]. Но, несмотря на это все же не удается избежать тяжелых последствий экссудативного среднего отита таких как развитие фиброзирующего и тотального адгезивного процессов в полостях среднего уха, в свою очередь приводящих к возникновению стойкой кондуктивной и сенсоневральной тугоухости [1,7].
Целью данного исследования является выявление наиболее характерных признаков экссудативного среднего отита по данным современных методов исследования.
Материалы и методы исследования. В исследовании приняли участие 125 пациентов: 74 мужчины (59.2%) и 51 женщина (40.8%) в возрасте от 18 до 80 лет. Средний возраст пациентов был наиболее социально активным и составил 37 лет. Односторонний процесс выявлен в три раза чаще и зарегистрирован у 94 пациентов (75.2%). Двухсторонний процесс выявлен у 31 пациента (24.8%). Диагноз экссудативного среднего отита на догоспитальном этапе был поставлен лишь в 53 случаях (42.4%). В исследовании применялись современные методы диагностики: объективное исследование ЛОР-органов (передняя риноскопия, исследование дыхательной и обонятельной функции, мезофарингоскопия, эпифарингоскопия, гипофарингоскопия, отоскопия), отомикроскопия, оценка функции слуховых труб (проба с пустым глотком, способ Тоинби, Вальсальвы, Политцера, продувание слуховой трубы через ушной катетер, ETF-тест), эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки, оценка состояния вестибулярного аппарата, тональная пороговая аудиометрия, тимпанометрия, акустическая рефлексометрия, рентгенография околоносовых пазух и височных костей, компьютерная томография околоносовых пазух и височных костей.
Результаты и обсуждение. Выяснялись причины и факторы, приведшие к возникновению и развитию заболевания. У 101 человека (80.8%) к развитию экссудативного среднего отита привела в первую очередь тубарная дисфункция. У 24 человек (19.2%) развитие экссудативного среднего отита явилось продолжением острого катарального и острого гнойного среднего отита. Наиболее часто выявленные причины данной патологии: острые респираторные вирусные инфекции (24.8%), перенесенный катаральный средний отит (16.8%) и аллергический ринит (15.2%). Такие причины как искривление перегородки носа (10.4%), полипозный гаймороэтмоидит (8.8%), аденоидные вегетации (8.8%), острые синуситы (7.2%), перенесенный гнойный средний отит (3.2%) встречались реже. Важно отметить, что почти у половины пациентов были выявлены от 2 до 5 факторов способствующих развитию данного заболевания.
У 25 (20%) человек заболевание длилось в течение нескольких дней, у 34 (27.2%) человек - 1 неделю, у 41 (32.8%) человека - 2 недели, у 15 (12%) человек - 1 месяц, у 10 (8%) человек - несколько месяцев. Средняя продолжительность заболевания составила 2 недели. 102 (81.6%) человека заболели экссудативным средним отитом впервые. У 23 (18.4%) пациентов заболевание имело длительный рецидивирующий характер, десятерым из которых ранее уже проводилось хирургическое лечение в виде миринготомии (3 человека) и шунтирования барабанной полости (7 человек).
Основной жалобой было чувство заложенности в ухе (или в ушах), ее ощущали 119 пациентов (95.2%). Второй по частоте встречаемости была жалоба на снижение слуха, ее предъявляли 105 пациентов (84%). У 61 пациента (48.8%) снижение слуха имело флюктуирующий характер, у 24 пациентов (19.2%) улучшение слуха происходило после продувания слуховой трубы по способу Вальсальвы. 80 пациентов (64%) предъявляли жалобы на аутофонию, 43 пациента (34.4%) на ощущение переливания жидкости в ушах, 33 пациента (26.4%) жаловались на наличие шума в ушах. Также больные предъявляли жалобы на чувство давления и полноты в ухе. Жалобы на боль в ушах были не характерны.
Большинство пациентов (92 человека, 73.6%) предъявляли жалобы характерные для патологии других ЛОР-органов и верхних дыхательных путей: на затруднение носового дыхания (34 человека, 27.2%), наличие патологического отделяемого из полости носа (23 человека, 18.4%), стекание отделяемого по задней стенке глотки (10 человек, 8%), дискомфорт или боль в горле (5 человек, 4%), кашель с отделением мокроты (8 человек, 6.4%), головную боль (28 человек, 22.4%), повышение температуры тела (12 человек, 9.6%), общую слабость (7 человек, 5.6%).
53 пациента на догоспитальном этапе получали лечение по поводу экссудативного среднего отита. 72 (57.6%) пациента на догоспитальном этапе получали лечение по поводу сопутствующей патологии ЛОР-органов. 35 (28%) пациентам проводилась терапия пероральными антибактериальными препаратами широкого спектра действия.
Отоскопическими признаками, наиболее часто выявляемыми у пациентов с экссудативным средним отитом, были: втяжение барабанной перепонки (56%), серый цвет барабанной перепонки (70.4%),желтоватый цвет барабанной перепонки (24.8%), мутность тусклость барабанной перепонки (56.8%), наличие уровня жидкости за барабанной перепонкой (51.2%), наличие пузырьков воздуха за барабанной перепонкой (33.6%). Также при отоскопии выявлены следующие признаки: выбухание барабанной перепонки (8.8%), неизмененная конфигурация барабанной перепонки (35.2%), коричневатый цвет барабанной перепонки (4%), синюшно-бордовый цвет барабанной перепонки (гематотимпанум) (0.8%).
По данным тональной пороговой аудиометрии для экссудативного среднего отита характерно снижение воздушной проводимости (125 пациентов (100%)), костно-воздушный интервал по всему диапазону частот (109 пациентов (87.2%)), изменение слуха и данных аудиометрического исследования при изменении положения головы (72 пациента (57.6%)). Снижение слуха по смешанному типу выявлено только у 16 (12.8%) пациентов и у них у всех подтверждено наличие сенсоневральной тугоухости по данным надпороговой аудиометрии. Данные тональной пороговой аудиометрии у пациентов с экссудативным средним отитом отражены в табл. 1.
Таблица 1. Тональная пороговая аудиометрия у пациентов с экссудативным средним отитом
Из представленной таблицы 1 видно, что большинство пациентов с экссудативным средним отитом (49.6%) имеют I степень снижения слуха.
Наиболее значимым в диагностике экссудативного среднего отита было проведение и интерпретация результатов тимпанометрии. У 4 пациентов поступивших на лечение в тубарную стадию регистрировалась тимпанограмма типа С с пиком отрицательного внутритимпанального давления сдвинутым влево на 100-400 мм вод.ст. На данной стадии тимпанометрическая кривая сохраняла «А» - образную остроконечную форму.
У 121 пациента регистрировалась тимпанограмма типа В с низкой (даже нулевой) уплощенной округлой кривой. Внутритимпанальное давление было от -100 до -500 мм вод.ст.
При исследовании акустического рефлекса обнаружено исчезновение ипсилатеральных и контралатеральных рефлексов с больной стороны и исчезновение контралатеральных рефлексов со здоровой стороны.
Одним из важнейших критериев оценки этиологии и течения экссудативного среднего отита, а также критерием выработки рационального плана лечения было исследование вентиляционной функции слуховых труб. С этой целью выполнялось 5 способов продувания слуховой трубы и соответственно определялись I-V степени проходимости слуховой трубы. Полученные данные отражены в табл. 2.
Таблица 2. Степень проходимости слуховых труб у пациентов с экссудативным средним отитом
Также функцию слуховой трубы оценивали по результатам тимпанометрии. Основным показателем был уровень внутрибарабанного давления (ВБД). От эффективности вентиляционной функции слуховой трубы напрямую зависит величина пикового давления, соответствующая уровню внутрибарабанного давления. Полученные данные интерпретировались в соответствии с классификацией Лопотко А.И. (табл. 3).
Таблица 3. Степень проходимости слуховых труб у пациентов с экссудативным средним отитом по данным тимпанометрии
Анализируя полученные данные, мы пришли к выводу, что только у 19.2% пациентов с ЭСО функция слуховой трубы сохранена.
Из 116 ETF тестирований и у 92 (79.3%) пациентов выявлены нарушения функционирования слуховой трубы.
По данным эндоскопического исследования полости носа чаще выявлялись: отек слизистой оболочки полости носа (34 пациента (27.2%)), гиперемия слизистой оболочки полости носа (30 пациентов (24%)), наличие отделяемого в полости носа (23 пациента (18.4%)), а также увеличение нижних носовых раковин (28 пациентов (22.4%)).Также при эндоскопии полости носа обнаружены: искривление перегородки полости носа в сторону пораженного уха (10 пациентов (8%)), увеличение средних носовых раковин (2 пациента (1.6%)), гипертрофия задних концов нижних носовых раковин (4 пациента (3.2%)), полипы в полости носа (11 пациентов (8.8%)).
При эндоскопическом исследовании носоглотки преобладали следующие признаки: отек трубного валика и глоточного устья слуховой трубы (23 пациента (18.4%)), наличие отделяемого в области свода носоглотки (21 пациент (16.8%)), гиперемия трубных валиков (16 пациентов (12.8%)). Значительно реже выявлялись такие изменения как аденоидные вегетации (11 пациентов (8.8%)), гиперплазия тубарной миндалины (3 пациента (2.4%)), наличие отделяемого из глоточного устья слуховой трубы (5 пациентов (4%)), опухоль носоглотки (1 пациент (0.8%)), сумка Торнвальда (1 пациент (0.8%)). Изменения полости носа и носоглотки, выявленные при эндоскопическом исследовании у 75 пациентов (60%), оказывают непосредственное влияние на вентиляционную и дренажную функцию слуховых труб, способствуя развитию ЭСО.
45 пациентам выполнена рентгенография околоносовых пазух в носоподбородочной проекции и выявлены следующие изменения: у 7 пациентов - тотальное гомогенное затенение одной верхнечелюстной пазухи, у 3 пациентов тотальное гомогенное затенение обеих верхнечелюстных пазух, у 5 пациентов субтотальное гомогенное затенение одной верхнечелюстной пазухи (в виде горизонтального уровня жидкости), у 2 пациентов субтотальное гомогенное затенение обеих верхнечелюстных пазух (в виде горизонтального уровня жидкости), у 10 пациентов пристеночное затенение околоносовых пазух и затенение клеток решетчатого лабиринта, у 3 пациентов затенение лобных пазух, у 11 пациентов патологических изменений околоносовых пазух не выявлено. По данным рентгенографии околоносовых пазух искривление перегородки полости носа выявлено у 5 пациентов.
Было выполнено 12 рентгенографических исследований височных костей, и у 5 пациентов было обнаружено снижение прозрачности клеток сосцевидного отростка.
Из 62 пациентов, которым выполнена компьютерная томография височных костей, выявлены изменения у 60 пациентов: у 60 больных (48%) наличие отделяемого в барабанной полости, у 22 (17.6%) больных было выявлено снижение прозрачности клеток сосцевидного отростка. Также по данным рентгенографии и КТ височных костей оценивался тип строения сосцевидного отростка: у 30 - склеротический тип строения, у 12 - смешанный и у 32 пневматический.
Из 25 компьютерных томографий околоносовых пазух изменения выявлены у 20 пациентов: у 10 пациентов выявлено затенение клеток решетчатого лабиринта и гомогенное затенение в просвете общих носовых ходов (полипы в полости носа), у 6 пациентов пристеночное утолщение слизистой верхнечелюстных пазух, у 2 пациентов булла средней носовой раковины, у 8 пациентов искривление перегородки полости носа в хрящевом и костном отделах.
Заключение. Патогномоничными признаками экссудативного среднего отита по данным современных методов исследования следует считать: наличие жалоб на чувство заложенности в ухе (или в ушах) (95.2% пациентов) и снижение слуха (84% пациентов); выявление при отоскопии втяжения барабанной перепонки (56% пациентов), серый цвет барабанной перепонки (70.4% пациентов), желтоватый цвет барабанной перепонки (24.8% пациентов), мутность и тусклость барабанной перепонки (56.8% пациентов), определение уровня жидкости за барабанной перепонкой (51.2% пациентов), визуализация за барабанной перепонкой пузырьков воздуха (33.6% пациентов). Характерными признаками по данным тональной пороговой аудиометрии является снижение воздушной проводимости (100% пациентов) и костно-воздушный интервал по всему диапазону частот (87.2% пациентов), по данным тимпанометрии наличие тимпанограммы типа В (96.8% пациентов), по данным рефлексометрии исчезновение ипсилатеральных и контралатеральных рефлексов с больной стороны и исчезновение контралатеральных рефлексов со здоровой стороны, а также дисфункция слуховой трубы (80% пациентов), определяемая при ее продувании и по данным тимпанометрии. По данным компьютерной томографии височных костей при экссудативном среднем отите у 48% пациентов определено наличие отделяемого в барабанной полости.
Всестороннее обследование пациентов с применением современных методов диагностики дает развернутую картину заболевания, его стадии, причинах возникновения и ходе развития заболевания. Благодаря этому появляется возможность подбора оптимального плана лечения.