Введение. Цель санирующей операции на среднем ухе заключается в ее названии - санировать, то есть удалять все патологическое и способное нанести вред человеческому уху (холестеатома, гной, кариозно измененная кость). Следовательно, различные виды данной операции надо оценивать через призму конечного результата - санации. Видов санирующей операции - два.
Открытый тип (открытая мастоидэктомия, открытая тимпанопластика, сanal wall-down) заключатся в разрушении задней (костной) стенки наружного слухового прохода, чтобы получить хороший доступ к структурам сосцевидного отростка и полноценно санировать среднее ухо. К преимуществам открытого типа относятся:
- Риск рецидива холестеатомы значительно ниже. Изначально предложение было написано как - «Риск рецидива холестеатомы практически отсутствует». Но после того как мы ознакомились с работами некоторых авторов - было принято решение сменить формулировку на менее категоричную.
- Нет нужды через 6-9-12 месяцев делать ревизию (тимпанотомию) с целью исключить холестеатому.
Недостатки открытого способа:
- Возникновение затруднений при формировании звукопроводящей системы.
- Послеоперационная полость не способна к самоочищению, соответственно там (в полости) накапливаются эпидермальные массы, ушная сера. Приблизительно раз в полгода необходимо производить туалет уха, следовательно, пациент привязан к врачу.
- Нежелательно попадание воды в ухо. Человек вынужден пользоваться берушами при посещении бассейна, принятии ванной.
- Попадание воды в ухо, переохлаждение могут спровоцировать обострение воспалительного процесса в ухе.
Все это приводит к тому, что страдает качество жизни человека.
Преимущества закрытого способа:
- Если операция и послеоперационный период прошли успешно хронический воспалительный процесс переходит в стойкую ремиссию.
- Пациенты данной группы не нуждаются в регулярных посещениях к ЛОР-врачу ради туалета уха.
Недостатки закрытого способа:
- При склеротическом типе сосцевидного отростка приходится удалять большой массив компактной костной ткани. Кому-то этот довод покажется малозначительным. Но тому, кто 5 лет работал тупыми сточенными борами, так не покажется. Именно такая ситуация у нас сложилась в отделении в определенный период времени.
- Бывают случаи, когда матрикс холестеатомы настолько плотно сращен с подножной пластинкой стремени, что возникает риск ее (пластинки) травмирования при попытке удаления матрикса. То же самое можно сказать про плотное соединение матрикса с лицевым нервом при кариозном разрушении костной стенки канала. Не каждый отохирург возьмет на себя такую ответственность.
- Риск рецидива холестеатомы значительно выше.
- Невозможен визуальный контроль за мастоидальной полостью в послеоперационном периоде.
- Часто развивающийся блок адитуса приводит к разобщению мастоидальной и барабанной полостей, нарушению дренирования, способствует деструкции и отогенным осложнениям [3].
Помимо открытой и закрытой методик используется способ, где разрушается задняя (костная) стенка наружного слухового прохода, а затем производится облитерация мастоидальной полости или реконструкция задней стенки. Некоторые авторы относят данный способ к закрытой методике, некоторые выделяют в самостоятельный.
Достоинства этого способа сочетают в себе преимущества открытой и закрытой методик. Тем не менее, и он (способ) не идеален. Частота рецидивирующей и резидуальной холестеатомы при этом методе выше, чем при закрытой методике по данным некоторых авторов [1, 18]. Возможно, это связано с высоким риском резидуальной холестеатомы под пластическим материалом после мастоидопластики.
Конечно, перечисленные преимущества и недостатки достаточно условны. Многим отохирургам известны случаи, когда у пациента после открытой тимпанопластики на протяжении многих лет не было обострений, не требовался туалет уха. А бывает наоборот.
Итак, какой тип санирующей операции на среднем ухе предпочтительнее с позиции отдаленных результатов?
Цель исследования. Изучить отдаленные результаты (минимум через 1 год) после санирующих операций на среднем ухе четырех вариантов (открытая и закрытая методика, облитерация мастоидальной полости и реконструкция задней стенки аллогенным хрящом).
Пациенты и методы исследования. Исследование проводилось на базе отделения оториноларингологии первой республиканской клинической больницы Удмуртской республики. Всего было 231 случай, из них 123 мужчин и 108 женщин, в возрасте от 15 до 64 лет. Все случаи были разделены на 4 группы.
В первую группу вошли пациенты, которым была произведена открытая мастоидэктомия (сanal wall-down). Это оказалась самая большая группа численностью 157 человек. Это связано с тем, что наша больница лечит пациентов из районов Удмуртии, в том числе очень отдаленных и не всегда благополучных. Поэтому нет уверенности, что пациент приедет на ревизию (тимпанотомию) через 6-12 месяцев в случае использовании закрытой методики.
Вторую группу составили 25 человека после операции закрытая мастоидэктомия (сanal wall up). В третью группу были отобраны больные, которым в ходе операции, после разрушения задней (костной) стенки наружного слухового прохода, облитерировали мастоидальную полость фасциально-мышечным лоскутом на питающей ножке - 24 человека. В четвертую группу вошли пациенты, которым после открытой мастоидэктомии была произведена реконструкция задней (костной) стенки наружного слухового прохода аллогенным хрящом - 25 человек.
Все пациенты первой, третьей и четвертой групп были осмотрены в отдаленном периоде - минимум через 1 год (диапазон 1 - 15 лет). Результаты операции оценивали при помощи отомикроскопии (микроскоп OPMI Sensera).
Пациентам второй, третьей и четвертой групп через 12 месяцев производилась ревизия послеоперационных полостей оперированного уха либо как самостоятельная операция, либо в ходе тимпанопластики (второй этап) для улучшения слуха. Срок 12 месяцев выбран неслучайно.
По данным литературы, развитие резидуальной холестеатомы после первичной операции до момента клинических проявлений, как правило, занимает около 12-18 месяцев [4,5,11]. Еще через 1 год пациенты второй группы подвергались отомикроскопии (микроскоп OPMI Sensera).
Результаты исследования оценивались по следующим параметрам. Первый параметр это наличие рецидивирующей и резидуальной холестеатомы в послеоперационном периоде. Второй параметр это появление в послеоперационном периоде ретракционного кармана, но не все случаи.
Если ретракционный карман находился ближе к медиальному отделу наружного слухового прохода, имел узкий или извитой вход (то есть была затруднена эвакуация эпидермальных масс из кармана) и был заполнен эпидермальными, серными или грибковыми массами - мы расценивали это как неблагоприятный исход операции, то есть «плохой» ретракционный карман.
Некоторые авторы расценивают ретракционный карман как динамическую патологию [7, 17], поэтому мы приравнивали такие ретракционные карманы к рецидивирующей холестеатоме.
Если ретракционный карман находился ближе к латеральному отделу наружного слухового прохода, имел широкий вход и был чистый - мы считали что, это допустимый результат.
Итак, результаты по первым двум параметрам. В первой группе было 2 случая рецидива холестеатомы. Во второй группе было выявлено 2 случая резидуальной холестеатомы во время ревизии. Кроме того, в двух случаях возникли вторичные перфорации, которые привели к обострению хронического гнойного среднего отита и рецидивированию холестеатомы.
В третьей группе было обнаружено 2 случая резидуальной холестеатомы. У 13 человек были обнаружены ретракционные карманы. По-видимому, это связано с рубцеванием фасциально-мышечного лоскута и втягиванием эпидермиса задней стенки наружного слухового прохода в трепанационную полость [6, 10, 13].
Из этих 13 пациентов у 6 человек были ретракционные карманы, которые мы отнесли к неблагоприятному исходу операции. В четвертой группе общее количество человек с ретракционными карманами было меньше - 6 случаев.
На наш взгляд это вполне логично, поскольку хрящ - прочная структура и препятствует ретракции. Из них 4 случая были отнесены к неблагоприятным, «плохим». Возможно, это связано с тем, что медиальный конец смоделированного аллогенного хряща меньше по высоте и легче утягивается рубцовой тканью в трепанационную полость. Количество пациентов с резидуальной холестеатомой также было 2.
Таблица 1. Частота рецидивирующей и резидуальной холестеатомы, а также неблагоприятных ретракционных карманов после различных вариантов операций
Третий параметр, по которому производилось сравнение - это наличие в отдаленном по времени периоде (1 год и более) обострений воспалительного процесса. В первой группе у 12 человек (7,64%) наблюдались периодические отореи, легко поддающие местному лечению.
У 17 человек (10,82%) возникали обострения требующие назначения системных антибиотиков и госпитализации в ЛОР-отделение.
Во второй группе у 2 человек возник рецидив хронического гнойного среднего отита. В третьей и четвертой группах все пациенты, которых мы отнесли к случаям неблагоприятных, «плохих» ретракционных карманов, оказались с обострениями воспалительного процесса.
Таблица 2. Частота обострений воспалительного процесса
Если сравнить 2 таблицы, то откровенным неудачником будет метод облитерации трепанационной полости фасциально-мышечным лоскутом.
Сравнение полученных данных с результатами в литературе
Данные в литературе встречаются противоречивые. Автор из университета г. Тель-Авив утверждает, что закрытый метод (сanal-up surgery) в хирургии холестеатомы в 60% случаев бывает неудачен из-за тенденции барабанной перепонки к повторной ретракции [16].
Киевские отохирурги приводят свой опыт [2], где процент повторной холестеатомы при закрытом методе меньше, чем при открытом - 13,9% против 15,4%.
Данное противоречие возникает, на наш взгляд, из-за некоторой предвзятости. Предпочитает какая-то конкретная школа отохирургов закрытый способ, соответственно они чаще и лучше его делают - отсюда и результаты и наоборот.
Процент обострений воспалительного процесса после различных вариантов санирующих операций, полученный в ходе нашего исследования, не противоречит данным литературы [8, 9, 14, 15]. В 2015 г. голландские ученые провели анализ исследований, касающихся сравнения открытой и закрытой методик санирующих операций [12].
Всего было найдено 2060 статей! Из них отобрано 7 с умеренным уровнем предвзятости. Шесть исследований показало, что риск повторной холестеатомы выше при закрытом методе (от 16.7% до 61.0%), чем при открытом (от 0 до 13,2%). Одно исследование показало, противоположные результаты: рецидив был найден в 7,8% сanal wall up и в 22,1% случаев сanal wall-down.
Выводы
- Дискуссия о том какой способ (сanal wall-down или сanal wall up) предпочтительней, до сих актуальна.
- При открытом типе санирующей операции самая низкая вероятность возникновения рецидивирующей и резидуальной холестеатомы.
- Успех хирургического лечения холестеатомы зависит не только от того какая методика (открытая или закрытая) используется, но и от того насколько хорошо конкретный хирург владеет тем или иным методом.
- Метод облитерации трепанационной полости фасциально-мышечным лоскутом не рекомендуется к применению.