Ринит беременных - одна из широко обсуждаемых тем в отечественной и зарубежной литературе последних лет. Частота встречаемости назальной обструкции в период гестации по данным одних авторов варьируется от 9-42% [1,2], по данным других в среднем около 30% [3], что является свидетельством достаточно широкой распространённости заболевания. Сроки возникновения ринита беременных и тяжесть проявления симптомов различны. Принято считать, что ринит беременных коррелирует с ростом срока гестации и наибольшая частота проявления назальной обструкции приходится на конец I-го, начало II-го и III-й триместры беременности, что не исключает начала заболевания на любом сроке гестации [1].
Затруднение носового дыхания приводит к нарушению сна, проявляющегося ронхопатией и синдромом обструктивного апноэ сна (СОАС), сухостью во рту, утренней разбитостью [4]. По мнению ряда исследователей, СОАС является фактором риска для благоприятного внутриутробного развития и роста плода [5].
Большинство исследований последних лет было направлено на выявление патогенеза ринита беременных. Гормональные изменения, происходящие в организме беременной, затрагивают все органы и системы. Исходя из этого, внимание исследователей было привлечено к изучению влияния плацентарных гормонов и их влиянию на назальную обструкцию беременных. И в первую очередь к повышенной секреции эстрогенов и прогестерона, неуклонный рост которых наблюдается весь период гестации. Эстрогены активируют действие парасимпатической нервной системы: ингибируют ацетилхолинэстеразу, способствуя повышению уровня ацетилхолина в крови, что в свою очередь проявляется отёком и гиперемией слизистой оболочки носа [1]. Эстрогены и прогестерон оказывают различное влияние на степень кровенаполнения слизистой оболочки носа и резистентность верхних дыхательных путей в разные фазы менструального цикла [6].
По данным зарубежной литературы, существуют определённые влияния плацентарного гормона роста на назальную обструкцию беременных [7]. Результаты данных отечественной литературы, показывают зависимость между симптомами заложенности носа и уровнем эстрадиола в сыворотке крови беременных [8].
Слизистая оболочка носа женщин становится гиперреактивной на гистамин в овуляторную фазу менструального цикла, когда уровень эстрогенов достигает своего пика, что указывает на связь между высоким уровнем эстрогенов и реактивностью слизистой оболочки носа [9]. Усиление назальной обструкции в утренние часы, некоторые авторы связывают с увеличением уровня гистамина и других провоспалительных медиаторов, синтезируемым в это же время, согласно циркадным ритмам [10]. Есть мнение, что формированию гиперреактивности слизистой оболочки носа могут способствовать различные триггерные факторы, индуцирующие обострение хронического аллергического ринита: запахи духов, красок, агрессивные промышленные поллютанты, табачный дым, а так же холодный воздух и любая инфекция [10]. Согласно исследованиям, проведённым в США, у 56% женщин, испытывающих ухудшение течения бронхиальной астмы во время беременности, одновременно усиливаются и симптомы ринита [11]. Распространенность бронхиальной астмы у женщин, находящихся в периоде гестации, колеблется от 0,4 до 9 %, улучшение в течение заболевания, наблюдаемое перед родами, связывают с повышением уровня свободного кортизола и прогестерона, увеличением активности гистаминазы [10].
Ряд исследований придерживаются позиции, что беременность может по-разному модифицировать естественное течение аллергических заболеваний, происходящих через эндокринологические, функциональные и иммунологические изменения [12,13]. Единого мнения об этиологии и патогенезе этого заболевания нет до настоящего времени.
Диагноз ринита беременных ставится беременным с затруднением носового дыхания при отсутствии признаков инфекции дыхательных путей и аллергических факторов [12,14].
Учитывая отсутствие возможности проведения беременной полного комплекса диагностических исследований, например рентгенографии околоносовых пазух или кожно-аллергических и провокационных тестов с аллергенами [10], постановка точного диагноза ринита у беременных затруднена.
С целью исключения аллергического ринита необходимо проводить клинический анализ крови и цитологическое исследование назального секрета на предмет выявления эозинофилии. Уточнить степень сенсибилизации поможет определение общего уровня иммуноглобулина Е (IgE), а для выявления спектра причинно-значимых аллергенов определение аллергенспецифических IgE.
В исследовательской работе цитологическое исследование привлекает доступностью, экономичностью, быстротой, возможностью повторного проведения анализа для изучения динамики течения заболевания в процессе проводимого лечения.
Ценность данного неинвазивного метода исследования для дифференциальной диагностики аллергического и вазомоторного ринита состоит в том, что относительное содержание эозинофилов на поверхности слизистой оболочки верхних дыхательных путей при аллергических заболеваниях резко превышает их содержание в периферической крови [15]. Выявление большого количества эозинофилов в назальном секрете - свыше 10% от общего количества клеток [11,16], является типичным для аллергического ринита. Причём, при ингаляционном пути проникновения аллергена в организм отмечается выраженная эозинофилия, при пищевой сенсибилизации процент эозинофилов меньше. Наличие эозинофилии в назальной слизи является ещё и диагностическим признаком респираторных аллергозов вообще [15].
Цель исследования: дифференциальная диагностика формы ринита у беременных на разных сроках гестации.
Материалы и методы. В процессе динамического наблюдения обследовано 99 беременных на разных сроках гестации в возрасте от 23 до 40 лет (31,5±8,5). Беременные были разделены на 2 группы. Основную группу составили 50 пациенток с жалобами на затруднение носового дыхания - группа ринита беременных (РБ). Группу контроля (ГК) составили 49 ринологически практически здоровых беременных, у которых были исключены или находились вне обострения на момент обследования аллергические заболевания органов дыхания. Внутри каждой группы беременные были распределены по подгруппам в соответствии со сроком гестации на I-й, II-й и III-й триместры. Беременные основной группы предъявляли следующие ринологические жалобы: затруднение носового дыхания различной степени выраженности, сухость передних отделов носа или усиление слизистого отделяемого из носа, корки, кровянистое отделяемое из носа, носовое кровотечение, храп. Жалобы беременных из группы контроля отсутствовали или носили эпизодический характер.
Всем беременным проводилось комплексное оториноларингологическое обследование, исследование клинического анализа крови и эксфолиативное цитологическое исследование назального секрета для исключения аллергической и бактериальной этиологии заболевания.
Учитывая ранимость слизистой оболочки полости носа у беременных, а нередко и контактную кровоточивость, для забора отделяемого полости носа мы использовали одноразовый стерильный урогенитальный зонд «Тип А «Универсальный». Изготовленный из полипропилена, зонд способен быстро принимать температуру тела. Его рабочая часть представлена мелкими ворсинами натуральной вискозы, делающей забор образца атравматичным.
При заборе назального секрета зонд неоднократно проводился по поверхности нижней и средней носовых раковин, достигая задних отделов полости носа. Полученный материал равномерно переносился на чистое обезжиренное предметное стекло, высушивался на воздухе при комнатной температуре. В лаборатории препараты окрашивались по методу Романовского-Гимзы, затем микроскопировались. Данный метод окраски позволяет хорошо выявлять эозинофилы, нейтрофилы и базофилы [11,16].
Результаты и обсуждение. По результатам данных клинического анализа крови показатель эозинофилов в основной группе и в группе сравнения не превышал верхнюю границу нормы.
Клеточный состав мазков-отпечатков оценивался по следующим показателям: эпителиальные клетки, лейкоциты, бактерии, элементы гриба. Эпителиальные клетки представлены цилиндрическим эпителием разной степени выраженности (+/++/+++).
Практически все лейкоциты, обнаруженные в мазках, являлись нейтрофилами и обозначались количеством клеток в поле зрения. Эозинофилы, обнаруживаемые в редких полях зрения, обозначались, как abs/не обнаружены, что составляет менее 0,5% от общего количества лейкоцитов, при выявлении диагностически значимого количества клеток - от 10% - обозначались в процентах. Бактерии и элементы гриба, в зависимости от степени выраженности (abs/+/++/+++).
Проведён анализ цитологического исследования назальной слизи в основной группе с учётом распределения беременных по триместрам. Большинство - 43 (86%) беременных имели следующий клеточный состав назального секрета: эпителиальные клетки - от незначительного до умеренного количества (+/++), нейтрофилы - от 0 до 5-10 клеток в поле зрения (в среднем 5 клеток), эозинофилы не обнаружены, флора - отсутствовала или была представлена смешанной в незначительном количестве (+), элементы гриба не обнаружены.
Снижение показателей клеточного состава назального отделяемого характерно для вазомоторного ринита [16], но может быть оценено и как нижняя граница нормы.
Таблица 1. Распределение типов цитологического состава назального секрета у беременных на разных сроках гестации
У 5 (10%) пациенток клеточный состав назального секрета был следующий: эпителиальные клетки в небольшом количестве (+), нейтрофилы 30-50 клеток в поле зрения, эозинофилы не обнаружены, флора отсутствовала или представляла собой единичную смешанную (+), элементы гриба не обнаружены:
- в I-м триместре гестации - 3 (6%) беременные: с жалобами на сухость передних отделов полости носа и периодическое кровянистое отделяемое из носа (n=2), с жалобами на усиление слизистого отделяемого в полости носа и стекание слизи по задней стенке глотки (n=1);
- во II-м триместре 1 (2%) пациентка c жалобами на сухость передних отделов полости носа и эпизодическое скудное кровянистое отделяемое из носа;
- в III-м триместре беременности - 1 (2%) пациентка с жалобами на сухость передних отделов полости носа, стекание слизи по задней стенке глотки и периодическое носовое кровотечение, преимущественно в ночное время суток.
Данная картина клеточного состава цитологического исследования назального секрета больше соответствует нейтрофильному типу мазка. Встречается при вазомоторном рините и рините, вызванном раздражающими веществами и др. [16].
У 1 (2%) пациентки в подгруппе II-го триместра с жалобами на зуд, чих и обильное слизистое отделяемое из полости носа, преимущественно в утренние часы, клеточный состав назального секрета был следующий: эпителиальные клетки в умеренном количестве (++), нейтрофилы - 50-70 клеток в поле зрения, эозинофилы - 10%, флора - смешанная (+), элементы гриба не обнаружены.
Смешанный нейтрофильно-эозинофильный тип мазка с умеренной бактериальной обсеменённостью характерен для аллергического ринита, осложнённого бактериальной инфекцией [16,17].
У 1 (2%) пациентки в подгруппе III-го триместра с жалобами на обильное слизистое отделяемое из полости носа в течение дня, выявлен следующий клеточный состав назального секрета: эпителиальные клетки в незначительном количестве (+), нейтрофилы - 5-10 клеток в поле зрения, эозинофилы - 12%, флора - смешанная (+), элементы гриба не обнаружены.
Эозинофильный тип мазка с незначительной бактериальной обсеменённостью характерен для аллергического ринита [16,17].
Пациентки с эозинофильным и нейтрофильно-эозинофильным типами мазков, соответствующие аллергической воспалительной реакции, были исключены из исследования, согласно критериям исключения из групп.
В группе контроля данные цитологического исследования назального отделяемого показали лабораторную норму у 46 (93,9%) беременных. Клеточный состав: эпителиальные клетки - от незначительного до умеренного количества (+/++), нейтрофилы - от 0 до 5 клеток в поле зрения (в среднем 3 клетки), эозинофилы не обнаружены, флора - отсутствовала или была представлена смешанной в небольшом количестве (+), элементы гриба не обнаружены. Полученные цитограммы, схожи с показателями клеточного состава назального секрета у 43 (86%) беременных из основной группы.
На фоне клинического благополучия у 3 (6,1%) пациенток: в I-м триместре (n=2), в III-м триместре (n=1), клеточный состав назального секрета был следующий: эпителиальные клетки в небольшом количестве (+), нейтрофилы 30-50 клеток в поле зрения, эозинофилы не обнаружены, флора отсутствовала, элементы гриба не обнаружены. Цитологическая картина мазков-отпечатков соответствуют нейтрофильному типу, характерному для вазомоторного ринита [16].
Выводы
- В основной группе (n=50) у 48 (96%) беременных результаты цитологического исследования назального секрета демонстрировали снижение показателей клеточного состава характерное для вазомоторного/гормонального ринита.
У 2 (4%) беременных был выявлен аллергический ринит, что послужило исключению их из исследования, согласно критериям исключения пациентов из групп.
- Возможности цитологического метода позволяют использовать его как для дифференциальной диагностики формы ринита, так и для оценки эффективности проводимой терапии в процессе динамического наблюдения. В исследованиях, где есть ограничения для применения полного комплекса диагностических исследований у пациентов, например, у беременных, цитологический метод является незаменимым.