Актуальность. Плантарный фасциит – патологическое состояние с болевым синдромом, обусловленное дегенеративно-дистрофическими изменениями в месте включения подошвенного апоневроза в пяточную кость. Боли наиболее часто наблюдаются вблизи пяточной кости, где напряжение на волокна плантарной фасции максимальное и фасция истончена [10]. Тем не менее, МРТ исследования продемонстрировали увеличение толщины плантарной фасции от 3 мм в норме до 7.4 мм и более у больных с хронической болью в пятках [6], в то время когда нормальная толщина фасции определена в пределах 2 - 4 мм [8].
Единая общепризнанная этиология плантарного фасциита до настоящего времени все еще неизвестна и имеет, по мнения многих авторов, полиэтиологическую причину. Комплексные клинические исследования подтверждают роль ортопедических деформаций стоп, избыточного веса, нарушений биомеханики ходьбы, возраст, рассматривая их во взаимосвязи, как факторы в развитии патологии плантарной фасции [5,7]. Ряд исследователей полагают, что основной причиной пяточной боли является патология жировой подушки стопы [9,11].
Цель. Изучить анатомо-биомеханические характеристики стопы пациентов с клиническими проявлениями плантарного фасциита.
Материал и методы. В клинические наблюдения основной группы включены 120 больных, находившихся на амбулаторном обследовании за период 2008-2011 г. с диагнозом плантарный фасциит: 96 женщин (80%) и 24 мужчины (20%). Возраст больных варьировал от 35 до 75 лет (средний возраст 45,5±0,9 г.). Наибольшую группу составили пациенты от 46 до 55 лет, в которой превалировали лица женского пола. Средняя продолжительность болевого синдрома в пяточной области составила 10,2±0,8 мес. Одностороннее поражения стопы зарегистрировано у 62 (51,7%) человек, двустороннее у 58 (48,3%) больных.
Контрольная группа включала 80 человек. Средний возраст контрольной группы составил 39,6±0,5 лет. Критерием включения в контрольную группу являлось отсутствие в анамнезе болей в пяточной области и занятий спортом, повреждения связочного аппарата стопы, наличия врожденных деформаций стоп.
Для изучения особенностей пропорций и взаиморасположения отделов стопы применен метод плантографии, состоящий в получении фотоснимков на цифровую фотокамеру подошвенной поверхности стоп в положении пациента стоя на прозрачной платформе из оргстекла. Плантограммы оценивали графико-расчетными методами [2-4]. После расчерчивания фотографий вычисляли следующие показатели индивидуальных характеристик стопы: коэффициент переднего отдела стопы, коэффициент распластанности переднего отдела стопы, угол сустава Шопара, угол отклонения первого пальца, показатель высоты продольного свода.
Рентгенографическое исследование стоп проводили в прямой и боковой проекциях в положении стоя. Полученные рентгенограммы на негатоскопе расчерчивали вручную [1]. Важными считали следующие показатели: угол дивергенции I-V плюсневых костей, расстояние между центрами головок первой и пятой плюсневых костей, угол отведения первого пальца, ротация первой плюсневой кости.
Подошвенную фасцию исследовали в продольном срезе. Использовали аппарат Medison «SONOACE-8000SE» с линейным датчиком 5-12 МГц. Ультразвуковыми признаками патологического процесса считали утолщение фасции свыше 4 мм и снижение ее эхогенности.
Измерение толщины и модуля упругости подкожно-жировой подушки плантарной поверхности пяточной области проводили ультразвуковым методом без и при нагрузке на пяточную область гирей 5 кг. Измеряли расстояние от наиболее дистальной точки кортикального слоя пяточной кости к поверхности кожи. Измерения проводили вначале без нагрузки, в последующем с силой в 5 кг посредством сконструированного устройства для осуществления давления с окном обзора.
Определяли следующие величины:
- относительная деформация жировой подушки: ε =(I0-I)/I0 ,
где I0 - толщина жировой подушки пяточной области без нагрузки в см, I - толщина жировой подушки пяточной области с нагрузкой 5 кг в см;
- модуль упругости жировой подушки: Е =σ/ε ,
где σ — напряжение.
Напряжение было константным и вычислялось по формуле σ =F/S, где F - приложенная сила (кг); S - площадь приложения силы.
Результаты и обсуждение. Все пациенты основной группы имели в разной степени выраженности деформации стопы. В зависимости от вида деформации, больные были распределены на пять основных групп (табл. 1).
Таблица 1. Распределение пациентов основной группы по видам деформации стопы
Распределение обследованных больных по виду, степени деформации стопы и возрасту в основной группе представлено в табл. 2. Наиболее частой деформацией является продольное плоскостопие, которое отмечено в 73 (49,3%) случаев от суммы общего количества деформаций стоп. Напротив, самой редкой деформацией была полая стопа, которую наблюдали у 13 (8,8%) человек. Поперечное плоскостопие зафиксировано у 62 (14,9%) больных. Преобладали чаще вторая и третья степени различных видов деформаций стоп.
Таблица 2.Виды и степени деформаций стоп у больных с проявлениями плантарного фасциита в зависимости от возраста пациентов
В контрольной группе продольное плоскостопие первой степени отмечено у 9 (11,25%) лиц от общего количества наблюдаемых, вторая степень выявлено у 6 (7,5%) человек. Поперечное плоскостопие первой и второй степени выявлено у 8 (10%) и 5 (6,25%) человек соответственно. Комбинированное плоскостопие зарегистрировано у 6 (7,5%) лиц.
В зависимости от длительности заболевания обследованные пациенты были разделены на пять групп: до 12 месяцев, от 1 до 3 лет, от 3 до 5 лет, более 5 лет. Распределение больных по анамнезу болевого синдрома и виду деформации стопы представлено в табл. 3. Анализ данных демонстрирует, что с увеличением длительности заболевания нарастает количество пациентов с более тяжелыми деформациями стоп в группе с продольным плоскостопием и полой стопой.
Таблица 3. Характер изолированной деформации стоп и длительность заболевания плантарным фасциитом
Плантографическое обследование проведено у всех больных основной и контрольной группы. Сводные данные графической обработки плантограмм представлены в табл. 4.
Таблица 4. Плантагрофические параметры у больных с проявлениями плантарного фасциита
Коэффициент переднего отдела стопы у больных с плантарным фасциитом при комбинированном и поперечном плоскостопии соответствует как приведению, так и отведению переднего отдела стопы, а при усилении продольных сводов – в большем количестве случаев соответствует приведению стопы. Боковое отклонение среднего отдела стопы у больных с плантарным фасциитом, которое оценивали по величине угла Шопарова сустава, укладывается в показатели, как при продольном плоскостопии, так и при усилении продольных сводов. Коэффициент распластанности переднего отдела стопы и угол отклонения первого пальца стопы соответствовал показателям как при продольно-поперечном, поперечном плоскостопии, так и сочетании полой стопы с распластанностью переднего отдела стопы.
Сводные данные графической обработки рентгенограмм в прямой и боковой проекции представлены в табл. 5 и 6.
Таблица 5. Среднестатистические показатели по угловым и линейным параметрам рентгенограмм больных плантарным фасциитом (прямая проекция)
Таблица 6. Среднестатистические показатели по угловым и линейным параметрам рентгенограмм больных плантарным фасциитом (боковая проекция)
Анализ рентгенограмм показал, что изменение пропорции костного скелета стопы не имеет выраженных отличительных особенностей между различными видами деформаций стоп.
При рентгенографии стоп основной группы дополнительно были отмечены особенности пяточной кости. Остеофит пяточной кости выявлен у 102 (85%) человек, локальный остеосклероз у 66 (55%) человек, неровность контуров подошвенной поверхности пяточной кости у 90 человек (75%). Особенно стоит отметить, что из 120 больных с плантарным фасциитом, двусторонняя «пяточная шпора» зарегистрирована у всех 58 (48,3%) человек с боевым синдромом на обеих стопах и 22 (18,3%) у больных с односторонним поражением пяточной области. У 11 (13,8%) и 19 (23,8%) пациентов контрольной группы была выявлена двусторонняя и односторонняя «пяточная шпора» соответственно, без болей в пяточных областях в анамнезе.
Анализ данных ультразвукового исследования пациентов с плантарным фасциитом проводили путем сравнения с усредненными данными обследования контрольной группы (табл.7). Изображения фасции получены с подошвенной поверхности пяточной области в горизонтальной плоскости. Толщину фасции измеряли на ее проксимальном участке, расположенным у места включения в пяточную кость.
Таблица 7. Показатели толщины подошвенной фасции у пациентов с плантарным фасциитом и контрольной группы по данным ультразвукового исследования
Ультразвуковое исследование в контрольной группе показало, что в большинстве случаев толщина подошвенной фасции варьировала в пределах до 4 мм у 40 (50%) человек, что соответствует данным мировой литературы. На фоне болевого синдрома пяточной области толщина плантарной фасции оказалась достоверно выше у 102 (85%) больных по сравнению с контрольной группой. У 18 (15%) пациентов основной группы клинические проявления плантарного фасциита не сопровождались увеличением толщины фасции, и при рентгенографическом исследовании данных больных «пяточная шпора» не обнаружена.
Считаем важным отметить, что у 40 (50%) человек контрольной группы толщина плантарной фасции была выше 4 мм без анамнестических данных о болях в пяточных областях и зачастую сочеталась с «пяточной шпорой».
Также можно проследить следующую динамику: с увеличением длительности заболевания отмечается пропорциональное увеличение толщины плантарной фасции (табл. 8). Пациенты, имеющие толщину плантарной фасции свыше 8 мм и длительностью заболевания свыше 3 лет, как правило, лица пенсионного возраста, с трудовым стажем не менее 25 лет, с выраженными ортопедическими деформациями стопы и сопутствующим ожирением.
Таблица 8. Показатели толщины подошвенной фасции в зависимости от длительности заболевания
Мы проследили распределение пациентов по толщине плантарной фасции в корреляции с различными ортопедическими деформациями стоп (табл. 9). У пациентов с утолщением плантарной фасции в пределах 4 - 5,9 миллиметров чаще отмечалось поперечное плоскостопие 1 - 2 степени, с утолщением фасции в пределах 6 - 7,9 миллиметров достоверно чаще отмечалось комбинированное и продольное плоскостопие 2 - 3 степени. При толщине фасции 8 и более миллиметров чаще встречалось продольное плоскостопие 2 - 3 степени и различные варианты комбинированной деформации стоп.
Таблица 9. Толщина плантарной фасции при ортопедических деформациях стоп у пациентов с плантарным фасциитом
Сравнительная ультразвуковая характеристика толщины жировой подушки пяточной области у пациентов с плантарным фасциитом и контрольной группы показаны в табл. 10. У 15 (12,5%) человек модуль упругости жировой подушки был значительно выше средних цифр в исследовании, а толщина жировой ткани меньше. Из них 10 (8,3%) человек были старше 65 лет, и 3 (2,5%) больных ранее получали неоднократные инъекции в пяточную область гормональные препараты.
Таблица 10. Распределение пациентов при исследовании толщины жировой подушки пяточной области с проявлениями плантарного фасциита
Выводы
- Пациенты с проявлениями плантарного фасциита имеет в разной степени выраженности ортопедические деформации стоп, не отличающиеся по анатомо-рентгенологическим показателям от стоп людей без болевого синдрома в пяточной области.
- Толщина плантарной фасции различна в зависимости от наличия ортопедической деформации стопы, и не является абсолютным критерием развития патологического процесса в виде плантарного фасциита.
- Модуль упругости и толщина жировой подушки стопы у пациентов с плантарным фасциитом могут быть различными, что требует дифференцированного подхода при дифференциальной диагностики болевого синдрома и назначении ортопедической коррекции.