Метаболический синдром (МС) у мужчин достигает 40-45%, при этом в 76% случаев выявляется эректильная дисфункция (ЭД) [2,5,13]. Многоцентровое исследование, проведенное в США «Hypogonadism In Males», показало, что у мужчин с избыточной массой тела уровень тестостерона снижается в 2,7 раза [15,16].
Патогенетические механизмы эректильной дисфункции при метаболическом синдроме достаточно сложны: тканевая инсулинорезистентность играет роль триггерного механизма нарушений гипоталамо-гипофизарно-надпочечниково-тестикулярной системы (ГГНТС) и приводит к дисфункции эндотелия сосудов [4,6,13-17]. В то же время, снижение чувствительности к действию инсулина, в частности, в жировой ткани и печени, сопровождается дислипидемией.
Проблема лечения метаболического синдрома у мужчин остается актуальной в связи с недостаточной изученностью патогенеза, терапии и профилактики осложнений этого состояния. Использование только медикаментозной и, в том числе гормональной терапии, недостаточно эффективно, заболевание не редко остается резистентным к медикаментозному лечению и прогрессирует. Поэтому необходим комплексный многокомпонентный подход к реабилитации этой категории больных, важная роль при этом отводится немедикаментозным методам воздействия.
Материалы и методы работы. Под наблюдением находились 40 больных метаболическим синдромом с эректильной дисфункцией.
Всем больным проводилось ультразвуковое цветное допплерографическое картирование в капсулярных и уретральных артериях предстательной железы (ПЖ), также исследовали кровоток в кавернозных, дорсальных артериях, при этом оценивались максимальная систолическая скорость кровотока (Vmax), минимальная диастолическая скорость кровотока (Vmin), индекс пульсации (IP) и индекс резистентности (IR). Проводили параметрирование фаз эрекционной составляющей (ЭРС).
Нейроэндокринное обеспечение организма оценивали по содержанию пролактина (ПРЛ), лютеинизирующего гормона (ЛГ), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), общего и свободного тестостерона (Т) в плазме крови, глобулина, связывающего половые стероиды (ГСПС). Забор крови производили из локтевой вены в 8-10 часов, натощак. В качестве нормы использовали показатели 20 здоровых молодых мужчин (22-45 лет). Определяли индекс инсулинорезистентности по методу НОМА. В исследование липидного обмена входило определение содержания в сыворотке крови общего холестерина (ОХ), липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП) и триглицеридов, коэффициента атерогенности (КА). Состояние перекисного окисления липидов (ПОЛ) определялось по концентрации в крови малонового диальдегида, активность каталазы. Всем больным определяли уровень асимметрического диметиларгина (АДМА) крови, лептина, фактора некроза опухоли α (ФНО-α), трансформирующего фактора роста β1 (ТФР-β1).
Лечение метаболического синдрома корректировалось согласно рекомендациям Национальной Холестериновой Образовательной Программы. Диетотерапия, в первую очередь, была сфокусирована на снижение веса. Для снижения веса также использовали регулярные дозированные физические нагрузки. Всем пациентам рекомендовался необходимый минимальный уровень физической активности - 3 раза в неделю пешие прогулки не менее 40 минут или занятия любым видом спорта, предпочтительно с аэробной нагрузкой.
40 больных метаболическим синдромом с эректильной дисфункцией получали ЛФК по модифицированной методике Бутченко Л.А., Тиктинского О.Л. (1995) [3], психотерапевтическую коррекцию сексуальной дезадаптации и акупунктуру (АП) по специально разработанной схеме, на курс 15 сеансов.
Акупунктура проводилась II вариантом возбуждающего метода, 3 курса, с перерывами между курсами 2 недели и представлена в следующем виде:
1 с: GJ4 (2), TR5 (2), E36(2), VB41(2), ухо: простата (2), яичко (2); 2 с: GJ10(2), TR6(2), VB39(2), VB37(2), ухо: ствол мозга (2), надпочечник (2). Раздражение пучком игл до красного дермографизма паравертебральных областей; 3 с: RP6(2), RP7(2), RP8(2), MC5(2), MC6 (2), ухо: гипофиз (2), железы внутренней секреции (2). После снятия игл – раздражение пучком игл до стойкого дермографизма внутренней стороны бедер; 4 с: Р7(2), R6(2), R2(2), P5(2), ухо: кора головного мозга (2), таламус (2). После снятия игл – раздражение пучком игл до стойкого красного дермографизма пояснично-крестцовой области позвоночника; 5 с: RP2(2), RP4(2), RP8(2), MC6(2), C7(2), ухо: шэнь-мэнь (2), почка (2). Продольная и поперечная скальптерапия через Т20. После снятия игл – раздражение пучком игл до стойкого дермографизма низа живота; 6 с: F4 (2), F5 (2), F8 (2), MC3 (2), C8 (2), ухо: наружные половые органы (2), таламус (2). После снятия игл – раздражение пучком игл до стойкого дермографизма внутренней стороны бедер; 7 с: V23(2), V43(2), V27(2), V28(2), ухо: симпатическая точка (2), полость таза (2). После снятия игл – раздражение пучком игл до стойкого дермографизма шейно-воротниковой области; 9 с: V60 (2), V31 (2), V32(2), V10(2), ухо: затылок (2), щитовидная железа (2). Скальптерапия левой зоны гениталий – стимуляция до легкого покалывания и распирания каждые 2 мин.; 9 с: V62(2), V52(2), V53(2), V55(2), TR18(2), ухо: гипофиз (2), железы внутренней секреции (2). Стимуляция правой зоны гениталий – стимуляция до легкого покалывания и распирания 2 мин.; 10 с: R7(2), R8(2), C3(2), C5(2), TR20(2), ухо: почка (2), вершина черепа (2). После снятия игл – раздражение пучком игл до стойкого дермографизма внутренней стороны бедер; 11 с: R9(2), R10(2), JG7(2), GJ10(2), TR21(2), ухо: сексуальная точка (2), точка солнечного сплетения (2). После снятия игл – раздражение пучком игл до стойкого дермографизма области низа живота; 12 с: RP9(2), RP10(2), GJ11(2), F8(2), F9(2), ухо: желудок (2), печень (2). После снятия игл – раздражение пучком игл до стойкого дермографизма паравертебральных областей; 13 с: F12(2), VB27(2), VB28(2), E28(2), E29(2), ухо: мочевой пузырь (2), яичко (2). После снятия игл – раздражение пучком игл до стойкого дермографизма области низа живота; 14 с: VB29(2), E30(2), E24(2), E33(2), TR5(2), ухо: селезенка (2), сердце(2). После снятия игл – раздражение пучком игл до стойкого дермографизма пояснично-крестцовой области; 15 с: VB39(2), V60(2), V10(2), V62(2), ухо: легкое (2), придаток мозга (2). После снятия игл – раздражение пучком игл до стойкого дермографизма шейно-воротниковой области.
Психотерапевтическое воздействие предусматривало ликвидацию заблуждений и предрассудков, разъяснение механизма заболевания, коррекцию масштаба переживаний, указание путей выхода из болезненного состояния и создание лечебной перспективы. При слабости эрекции с преждевременным семяизвержением наряду с методами секс-терапии проводили короткий курс (7-10 дней) местного использования лидокаина совместно с приемом варденафила в соответствии с рекомендациями Принстонской согласительной комиссии [7,8].
Статистическая обработка данных проводилась с применением программных пакетов «Statistica» 6,0 версии. Уровень значимости различий между связанными выборками при соблюдении условий нормальности распределения и равенства дисперсий определялся с помощью критерия Стьюдента. Качественные показатели анализировались по критерию углового преобразования Фишера. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.
Результаты и обсуждение. Под наблюдением находились 40 больных метаболическим синдромом с эректильной дисфункцией. Возраст больных, в среднем, составлял 32,6±1,2 года, длительность МС - 5,2±1,3 года, длительность ЭД - 4,2±0,6 лет. Индекс массы тела у больных составил 34,6±1,9 кг/м2. По индексам половой конституции 6 (10,5%) больных относились к сильной половой конституции, 11 (27,5%) – к средне-сильному варианту средней половой конституции, 16 (40%) – к слабому варианту средней половой конституции, 7 (17,5%) – к слабой половой конституции.
Под влиянием акупунктуры алгический синдром купирован у 15 (70%) из 20, дизурический – у 8 (61,5%) из 13, ЭД – у 25 из 40 (62,5%), астено-невротический – у 26 из 40 (65%), синдром вегетативной дистонии - у 26 (65%) из 40 больных, гипертензионный – у 25 из 40 (62,8%), диссомнический – у 15 из 20 (75%) больных. Психо-эмоциональное состояние нормализовалось у 26 (65%) больных.
Общесуммарный показатель сексуальной формулы мужчины (СФМ) у больных после лечения увеличился в 1,48 раза (с 18,3±1,2 до 27,2±1,2, р<0,05), не достигая нормы (31,2±1,3, p<0,05).
Результаты исследования международного индекса эректильной функции (IIEF) показывают, что под влиянием АП эректильная функция возрастает на 44,7%, удовлетворенность половым актом – на 63,6%, оргазмическая функция – на 5,5%, либидо – на 39,7%, удовлетворенность половой жизнью – в 3 раза по сравнению с изначальными данными, не достигая значений нормы (табл. 3), в результате чего нормативные данные интегральных показателей IIEF наступили у 25 (62,5%) больных.
Под влиянием АП вегетативный индекс Кердо снижается на 49%, минутный объем крови – на 23%, индекс минутного объема крови – на 21,3%, коэффициент Хильдебранта – на 45,2% по сравнению с изначальными данными (табл.1), в результате чего вегетологические показатели достигли нормы у 26 (65%) больных.
Таблица 1. Влияние акупунктуры на вегетологические показатели у больных метаболическим синдромом с эректильной дисфункцией
Примечание: * р<0,05 по сравнению с изначальными данными.
Под влиянием АП балльная оценка трансректального пальпаторного состояния ПЖ снижается в 1,4 раза (с 4,53±1,11 до 3,21±0,40, p<0,05), что имеет высокую корреляцию с данными трансректального ультразвукового исследования простаты (r=0,92, p<0,05). Объём предстательной железы (ПЖ) снизился в 1,25 раза (с 31,6±2,1 см3 до 25,3±2,4 см3, р<0,05), не достигая нормы (19,8±0,2 см3), в результате чего нормальный объём ПЖ был выявлен у 25 (62,5%) больных.
Допплерометрические исследования показали нормализацию гемодинамики ПЖ в фазу релаксации и эрекции у 25 (62,5%) больных, интратестикулярной гемодинамики - у 24 (60%), гемодинамики в кавернозных артериях в стадии релаксации и тумесценции - у 24 (60%), гемодинамики в дорсальной артерии в фазе релаксации и эрекции - у 25 (62,5%) больных.
Под влиянием АП толщина белочной оболочки в стадии релаксации и ригидности снижаются на 3,3% и 12,8% соответственно, индекс эластичности белочной оболочки повышается на 8,2% по сравнению с изначальными данными (табл. 2).
Таблица 2. Влияние акупунктуры на толщину белочной оболочки в стадиях релаксации и полной ригидности у больных метаболическим синдромом с эректильной дисфункцией
Допплерометрические исследования выявили, что после АП количество больных с артериальной недостаточностью кавернозных тел снижается с 15 (37,5%) до 8 (20%), с венозной – с 14 (35%) до 2 (5%), с артериовенозной – с 11 (27,5%) до 5 (12,5%). Клинические исследования показали, что АП эффективна при терапии легких и средних степенях венозной недостаточности (в 85,7% случаях) и артериовенозной недостаточности (54,5%) пенильной гемодинамики (табл. 3), в результате чего пенильная гемодинамика достигла значений нормы у 25 (62,5%) больных.
Таблица 3. Терапевтическая эффективность (в %) влияния акупунктуры на различные виды сосудистой недостаточности пенильной гемодинамики у больных метаболическим синдромом с эректильной дисфункцией
Примечание: * - терапевтическая эффективность высчитывалась частным от деления больных с восстановленной функцией на количество больных до лечения, в %.
Под влиянием АП продолжительность фрикционной стадии увеличивается на 110% (с 66±13 сек до 139±12 сек, p<0,05), не достигая нормы (163±15 сек, р<0,05), количество фрикций – на 21,2% (с 52±6 до 63±4, р<0,05), не достигая нормы (76±3), в результате чего восстановление фрикционной стадии наступило у 24 (60%) больных.
Параметрирование фаз эрекционной составляющей (ЭРС) показало, что после лечения время наступления тумесценции снизилось на 31,3%, длительность тумесценции – на 15,1%, время наступления эрекции – на 32,7%, длительность эрекции возрастает в 6,6 раза, длительность детумесценции – на 66,3% по сравнению с изначальными данными, не достигая нормы (табл. 4), в результате чего нормализация параметрированных фаз ЭРС наступила у 25 (62,5%) больных.
Таблица 4. Влияние акупунктуры на параметрирование фаз эрекционной составляющей у больных метаболическим синдромом с эректильной дисфункцией
Примечание: здесь и далее * - p<0,05 по сравнению с изначальными данными.
До лечения количество лейкоцитов в секрете ПЖ от 0 до 10 было у 21 (52,5%), от 11 до 20 – у 12 (30%), от 21 до 40 - у 6 (15%). После лечения количество лейкоцитов в секрете ПЖ от 0 до 10 было у 32 (80%), от 11 до 20 – у 8 (20%) больных, что можно связать с противовоспалительным, десенсибилизирующим терапевтическим эффектом АП и сексуальной оптимизацией пациентов, реализующейся в более частых и регулярных коитусах, конечной фазой которых является семяизвержение.
Под влиянием АП у больных концентрация в крови ФСГ снижается на 8,1%, ЛГ – на 0,6%, ПРЛ – на 17,3%, Е2 – на 10,3%, ГСПС – на 28,5%, Тобщий повышается на 17,1%, Тсвободный – на 36,6% по сравнению с изначальными данными (табл. 5), в результате чего нормализация функциональной активности ГГНТС наступила у 25 (62,5%) больных.
Таблица 5. Влияние акупунктуры на концентрацию пептидных и стероидных гормонов крови у больных метаболическим синдромом с эректильной дисфункцией
Под влиянием АП балльная оценка клинико-функционального состояния нейрогуморальной составляющей (НГС) снизилась на 52,3%, психической составляющей (ПС) – на 66,9%, эрекционной составляющей (ЭРС) – на 61,3%, эякуляторной составляющей (ЭЯС) – на 56,7% по сравнению с изначальными данными, не достигая нормативных данных, в результате чего балльная оценка клинико-функционального состояния нормализовалась у 24 (60%) больных.
После АП сексуальные функции восстановились у 12 (85,7%) из 14 больных с легкими степенями поражения НГС, ПС, ЭРС и ЭЯС, у 12 (52,2%) из 23 больных со средними степенями поражения НГС, ПС, ЭРС и ЭЯС и ни у одного из 3 больных с тяжелыми степенями поражения НГС, ПС, ЭРС и ЭЯС, что показывает эффективность акупунктуры в лечении сексуальных расстройств у больных МС с легкими степенями поражения НГС, ПС, ЭРС и ЭЯС.
После АП значительное улучшение наступило у 24 (60%) больных, имеющих сильную половую конституцию и средне-сильный вариант средней половой конституции, улучшение – у 12 (30%) больных, имеющих слабый вариант средней половой конституции и слабую половую конституцию, без улучшения – у 4 (10%) больных, имеющих слабый вариант средней половой конституции и слабую половую конституцию.
Под влиянием АП у больных МС масса тела снизилась на 16,8%, индекс массы тела – на 22,8%, объем талии – на 18,2%, объем бедер – на 7,8%, индекс объем талии/объем бедер – на 19,6%, систолическое артериальной давление (АД) - на 12,4%, диастолическое артериальное давление – на 8,8%, концентрация глюкозы в крови натощак – на 26,5%, концентрация глюкозы в крови через 2 часа после глюкозотолерантного теста (ГТТ) – на 19,1%, концентрация инсулина в крови натощак – на 50,2%, концентрация инсулина в крови через 2 часа после ГТТ – на 26,8%, индекс НОМА – на 38,8%, триглицериды – на 8,6%, липопротеиды высокой плотности повысились на 18,5%, липопротеиды низкой плотности снизились на 33,1%, коэффициент атерогенности – на 49,3%, концентрация лептина в крови на 30%, концентрация ФНО-α в крови – на 77,1%, концентрация ТФР-ß1 в крови – на 40,1%, концентрация асимметричного диметиларгинина – на 39,6%, в результате чего углеводный обмен нормализовался у 65%, липидный – у 62,5%, биохимические маркеры эндотелиальной дисфункции – у 62,5% больных (табл.6).
Таблица 6. Динамика метаболических показателей у больных метаболическим синдромом с эректильной дисфункцией под влиянием акупунктуры
При наблюдении в течение 1 года после лечения индекс обострений снизился в 1,4 раза (с 2,13±0,12 до 1,52±0,12, р<0,05).
Результаты терапевтического эффекта АП через 1 год после лечения показали, что значительное улучшение наблюдалось у 19 (47,5%), улучшение – у 13 (32,5%), без эффекта – у 8 (20%) больных.
Известно, что нарушение кровообращения в ПЖ существенно влияет на длительность течения и результаты лечения МС [4,6,9,10]. Замедление кровотока приводит к повышенной агрегации форменных элементов крови и отёку тканей ПЖ, что в ещё большей степени нарушает внутриорганную микроциркуляцию. АП оказывает непосредственное влияние на ПЖ, способствует уменьшению отёка, лейкоцитарной инфильтрации и тромбоза венул желёз и обладает антиагрегационной активностью [1,12], с другой стороны оказывает сосудорасширяющее и иммуномодулирующее действие, что является принципиальным с точки зрения патогенетической терапии МС.