Введение. Пребывание лиц немолодого возраста в Ессентукских санаториях стало обычным явлением. Их главная цель - лечение природными факторами курорта болезней органов пищеварения, печени и обмена веществ. Но в числе профильных для гастроэнтерологического курорта больных много зрелых и пожилых (45-79 лет) людей, имеющих в виде сопутствующей патологии заболевания, формирующие цереброваскулярную болезнь (ЦВБ) – дисциркуляторную энцефалопатию (ДЭ). Основным этиологическим фактором ДЭ служит артериальная гипертензия, вызывающая артериосклероз мелких артерий и артериол [8,13]. Важными дополнительными факторами повреждения мозга при ДЭ являются изменения реологии и свёртываемости крови, соответственно, нарушения микроциркуляции [2,15,21,29]. Нарушения гемостаза и микроциркуляции ограничивают диапазон климато-адаптационных реакций и снижают компенсаторные возможности гемодинамики мозга.
Трагичность ситуации состоит в том, что метеогелиофизические факторы не только провоцируют развитие церебральных кризов и инсультов, но и оказывают влияние на их летальный исход [23,28,30]. Отсюда необходимость как можно более ранней и своевременной климатопрофилактики у метеочувствительных больных с ДЭ. Традиционно она заключается в коррекции медикаментозной поддерживающей терапии, проводимой дома, соответственно самочувствию пациента с ДЭ в новом климато-географическом регионе [10].
Эффективность современной лекарственной терапии не вызывает сомнений [5,9,16]. Но, несмотря на впечатляющие успехи, достигнутые в последнее десятилетие антитромботической, в том числе антиагрегантной терапией хронических ишемических нарушений мозгового кровообращения, как у нас, так и за рубежом остаются нерешёнными вопросы, связанные с побочным и токсическим действием лекарственных препаратов, сохраняются клинически значимые причины, ограничивающие её применение [11,24,25].
Поэтому актуален постоянный поиск альтернативных, возможно комплементарных по рангу в использовании, естественных (встречаются в живой природе) средств-протекторов метеотропных реакций; сбалансированных физиологически с воздействием природных лечебных факторов. Решение этой проблемы позволит сократить и минимизировать фармакотерапевтическую нагрузку на пациента.
Природой создан такой комплекс биологически активных веществ, проверенный на лечебный эффект многовековой практикой. Им является медицинская пиявка (МП). Приставки МП - адекватный биологический способ предупреждения острых нарушений мозгового кровообращения, обусловленных подъёмом артериального давления (АД) и/или резко возникающей гиперкоагуляцией, вызванных изменениями гелиогеофизических и погодных факторов у больных ДЭ в период санаторно-курортного лечения [1,7,17-20].
Однако и в наше время отсутствуют концептуальные положения, способствующие обеспечению эффективности, безопасности и качеству этого вида биотерапии, о чём свидетельствуют в разной степени реализующиеся побочные явления, связанные с применением МП. Последние чаще всего сводятся к зуду, гиперемии вокруг следов укуса МП, местному и общему повышению температуры, увеличению лимфоузлов. Это случается, когда недооценивается влияние на иммунитет хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, сахарного диабета, гипотиреоза, патологии гепатобилиарной системы, увеличивающей постприставочную кровопотерю [21,17-20,27,3].
Цель исследования. Обосновать целесообразность системного мониторинга гемостаза, гемореологии и микроциркуляции при использовании медицинских пиявок для профилактики метеогелиопатических реакций у страдающих ЦВБ-ДЭ.
Материалы и методы. В кабинете гирудотерапии санаторно-клинического реабилитационного центра "Виктория", в Ессентуках пролечено 500 пациентов (2000-2012 г.) с ЦВБ-ДЭ в возрасте 45-79 лет. Это были больные, у которых по прибытию в новый климато-географический регион проявились противопоказания к общим бальнеовоздействиям. Они, по согласованию с врачебной комиссией, пожелали остаться в санатории для приёма минеральной воды внутрь и гирудотерапии (ГТ) под наблюдением невролога и кардиолога. Давность заболевания составляла от 3 лет и более. Диагноз установлен неврологом на основании неоднократного амбулаторного и стационарного наблюдения. Клиническое наблюдение (дома) сочеталось с выполнением реоэнцефалографии (РЭГ), электрокардиографии (ЭКГ), офтальмоскопией, исследованиями липидного обмена и гемокоагуляции; части больных произведена ультразвуковая допплерография магистральных артерий (УЗДГ МАГ) (93 чел.), компьютерная томография (КТ) (85), магнито-резонансная томография (МРТ) (107) головы. Мужчин – 87, женщин 110. Средний возраст 59,4 года.
Величина АД является определяющей в силу своей высокой прогностичности и наиболее регулируемой переменной в системе стратификации общего (суммарного) сердечно-сосудистого риска - вероятности развития сердечно-сосудистых осложнений: мозгового инсульта, инфаркта миокарда и смерти от них [28,30]. Поэтому в числе обратившихся с целью ГТ с повышенным АД было 430 чел. В том числе с артериальной гипертензией (АГ) 1-й степени 265 пациентов, АГ 2-й степени - 135 и АГ 3-й степени 30 пациентов [6].
Артериальная гипотензия у пациентов с ЦВБ-ДЭ, принятых на лечение приставками МП, зарегистрирована у 25 чел., с нормальным АД было 45 пациентов.
Решая дилемму "польза/риск" от приставок МП данному конкретному пациенту, оценивали состояния резерва гемокоагуляции по наиболее информативным показателям - содержание в крови тромбоцитов, фибриногена, протромбиновый индекс или Международное нормализованное отношение (МНО). Количество тромбоцитов, концентрация фибриногена или содержание протромбина превышающие нижнюю границу нормы, и есть величина резерва гемокоагуляции [22, 30]. Показатели гемостаза, свидетельствующие о гемокоагуляционном дефекте, дают все основания к вынесению решения о непоказанности приставок МП предполагаемому на ГТ пациенту с ДЭ.
По существующей биохимико-реологической концепции тромботических процессов, учитывали данные клинического и биохимического исследований крови, отражающие резервы гемостаза и реологию: количество эритроцитов, уровень гемоглобина, время свёртывания крови, гематокрит, холестерин, триглицериды, беталипопротеиды [26, 29,30]. Эти сведения встречаются в картах санаторно-курортного отбора с места жительства, выписках из амбулаторных и стационарных историй болезни. Пациенты с ДЭ охотно знакомят врача-гирудотерапевта с медицинскими документами.
Перечисленные исследования гемостаза общепринято считать приоритетными, когда основным направлением в лечении является профилактика тромбоишемических нарушений и геморрагического синдрома.
Микроциркуляция (МЦ) в сосудах ногтевых лож отражает состояние МЦ во всём брахиоцефальном регионе. И изменения МЦ в капиллярах околоногтевых лож (ОНЛ) возникают раньше и более выражены, чем в сосудах бульбоконъюнктивы [29]. Капилляроскопия производилась с использованием контактного бинокулярного стереоскопического микроскопа, оборудованного специальной подсветкой. Особенность прямой капилляроскопии в том, что исследование и анализ капиллярных картин ногтевого ложа доступен в равной степени врачу функциональной диагностики, гирудотерапевту и, даже пациенту. Исследование МЦ в капиллярах ОНЛ выполнялась каждому пациенту с ДЭ до и после процедуры ГТ, в ходе первых 2-х сеансов, когда формировалась оптимальная схема лечения (количество пиявок на одну приставку, интервалы между процедурами). В последующем исследования МЦ выполнялось выборочно по предложению гирудотерапевта, если пациент настаивал на приставке большего количества пиявок или укорочении межприставочного интервала, несмотря на значительную постприставочную кровопотерю от последней приставки МП. Созерцание и анализ живой "картинки" прост в отличие от данных математической интерпретации лазерной и ультразвуковой допплерографии микроциркуляции.
Сопоставление коагуляционно-реологических показателей и капилляроскопической картины у каждого пациента с ДЭ - необходимый анализ индивидуальных межсистемных корреляций в ходе ГТ.
Перечисленные лабораторные и аппаратные исследования повторялись по ходу лечения. Такой мониторинг в сочетании с клиническими осмотрами, повышал достоверность результатов обследования, способствовал исключению ятрогении в этом виде биотерапии.
Основанием для применения гирудотерапии (ГТ) являлось наличие ДЭ на почве атеросклероза, или атеросклероза в сочетании с артериальной гипертензией.
При повышении АД в санатории, врач-кардиолог, принимая решение по сбалансированию фармакологических антигипертензивных средств и физических факторов курорта, совместно с врачом-гирудотерапевтом-неврологом изучали целесообразность использования МП. Первая же, тщательно просчитанная приставка МП снижает риск развития сосудистой катастрофы в новом климато-географическом регионе у гостя курорта. Анализировалось появление новых жалоб, объективных неврологических симптомов или нарастания их выраженности, наличие пароксизмов (цефалгических, вестибулярных, вегетативных). Декомпенсация ДЭ может проявиться значительным усилением (в часах и днях), как одного симптома заболевания - головной боли, головокружения или шума в голове и ушах, так и нескольких симптомов одновременно. Своевременная оценка состояния пациента и адекватные меры упреждали возможные церебральные гипертонические кризы и транзиторные ишемические атаки. При появлении клинических признаков декомпенсации ДЭ, с целью своевременной коррекции и прогнозирования гемостатической активации исследовали активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) [14,22,26].
Непосредственно перед приставкой МП измеряем АД, в период пребывания пиявки на теле пациента рекомендуем почаще менять положение на кушетке, даже вставать – длительное пребывание в одном положении способствует подъёму АД у страдающих артериальной гипертонией. При хроническом нарушении кровотока в вертебральных артериях (шейный остеохондроз), некомфортная вынужденная поза также вызывает повышение АД [18,19].
Динамика АД в ходе первого сеанса отражает степень приверженности пациента этому виду биотерапии; и в меньшей степени зависит от количества приставленных МП. Последние, по условиям нашей работы, находятся на пациенте до полного их насыщения. Выбор мест приставок МП осуществлялся по меридианно-сегментарному принципу - на акупунктурные точки головы, задней поверхности шеи, и "отвлекающие" приставки - на крестец, в проекции лимфатических коллекторов на стопах.
Накладывая повязку на ранки от укусов повязки из стерильных стандартных марлевых салфеток (5-6), объясняем пациенту, что время, прошедшее от момента отпадения последней МП до остановки увеличения диаметра кровавого пятна на последней стерильной накладке является продолжительностью постприставочного подкравливания (ППП).
ППП - из ранок от укусов медицинской пиявки – индивидуальный и хорошо регистрируемый ответ человека на укус МП, альтернативный биологический тест ("гирудотест") гемостатического потенциала крови, обеспечивающего сохранение крови в жидком состоянии или её свёртывание [4]. Гирудотест использован в нашей работе для ориентировки в исходном состоянии коагуляционных и вязко-динамических (реологических) свойств крови пациента с ДЭ, мониторинга гемостаза в процессе ГТ.
Достоверность гирудотеста подтверждена в процессе многократных приставок МП более 500-м пациентам. Сообщение о практическом использовании гирудотеста прошло в ряде публикаций и научных докладов [17,18,20, 21].
Динамический контроль индивидуального ответа больного с ЦВБ-ДЭ на каждую приставку МП - анализ общеклинического состояния, гирудотест в корреляции с изменениями МЦ, повышали эффективность и безопасность лечения. На основе наблюдения результатов отдельных гирудотерапевтических воздействий, подбиралась индивидуальная схема лечения (количество МП на одну приставку, интервалы между процедурами, места приставок). Так МП из агрессора и кровососущего паразита превращается в полезного симбионта человеческой популяции.
Работая по изложенной методике, мы проводим в период пребывания (18-21 день) пациента с ЦВБ-ДЭ 4 – 7 сеансов ГТ, используя от 7 до 18 МП.
Результаты. При разной продолжительности постприставочного подкравливания (ППП) наблюдались следующие изменения общеклинического состояния и МЦ.
При ППП на протяжении 3–6 часов после отпадения МП, следовали наиболее благоприятные клинико-неврологические данные - близкий к целевому уровень АД, субъективно – улучшение самочувствия, регресс патологической неврологической симптоматики.
При этом, по данным прямой капилляроскопии, позитивно изменялись характер (зернистый, чёткообразный) и скорость (быстрый, прерывистый, стреляющий или сегментарный, замедленный с явлениями стаза) кровотока становился непрерывным и однородным. Уменьшалась внутрисосудистая агрегация эритроцитов.
При ППП 7-11 часов у лиц с ДЭ, и сопутствующей этой возрастной группе висцеральной нозологии, в первую очередь патологии гепатобилиарной системы, наблюдалась отрицательная динамика со стороны общеклинического статуса (общая слабость, непредсказуемые колебания АД, понижение настроения и др.). Регистрировались отрицательные изменения МЦ.
При контрольной капилляроскопии накануне второй процедуры ГТ, при длительности постпиявочного кровотечения 3-6 часов удерживались позитивные изменения капиллярного кровотока: II степень нарушения микроциркуляции регрессировала до I степени (по В.А. Шабанову [29]), что соответствует картине периферического кровотока у практически здоровых лиц.
Чтобы оценить "степень опасности" колебаний АД в период процедуры ГТ производились капилляроскопия и измерение АД - до процедуры ГТ и после наложения повязок на ранки после отпадения МП.
Установлено, что у пациентов с артериальной гипертензией, при повышении исходно повышенного АД на 10-15 мм рт.ст. (выше не зарегистрировано), существенных ухудшений капиллярного кровотока не наблюдалось. В случаях же снижения при этом исходно повышенного диастолического давления, в подавляющем числе случаев визировалось уменьшение степени нарушений капиллярного кровотока, что, как известно, способствует саногенезу мозговой гемодинамики при ДЭ [28] (табл. 1).
Таблица 1. Динамика АД в период процедуры ГТ
У пациентов с отсутствием динамики АД в период сеанса гирудовоздействия всё равно неизменно наблюдалось достоверное улучшение показателей микроциркуляции.
Согласно классификации гипотензивных состояний, гипотензия артериальная: у мужчин АД ниже 100/60 мм рт.ст., и АД ниже 95/60 – у женщин. Артериальная гипотония при ДЭ занимает не последнее место в патогенезе церебральных ишемий, а её пароксизмальные эпизоды могут служить основой развития инсульта, внезапной смерти [31].
Наблюдаемая саногенетическая коррекция артериальной гипотензии – повышение АД до оптимальных и нормальных показателей, после процедуры ГТ по нашей методике, свидетельствует о более широком спектре возможностей гирудотерапии, чем отмечено в известной специальной литературе.
Судя по представленным диаграммам (рис. 1), АД (систолическое и/ или диастолическое) через сутки после 1-й, 2-й приставки МП изменилось следующим образом. Из числа больных (25) с артериальной гипотонией, у 16 произошла саногенетическая коррекция АД. У 125 пациентов с АГ 1-й степени (АД 140-159), АД снизилось до нормы. Эти пациенты (16+125) пополнили группу пациентов с исходно нормальным АД (45). Соответственно, численность группы с нормальным АД составила после 2 сеанса ГТ 186 чел. К оставшейся части пациентов (140) с АГ 1-й степени присоединились 49 чел., имевшие до ГТ АД 160-179 (АГ 2-й степени). У них, после 2 сеанса гирудовоздействия, показатели АД снизились до границ АГ 1-й степени. И численность группы с АГ 1-й степени, после 2-х приставок МП по нашей методике, составила 189 чел. К оставшимся в группе с АГ 2-й степени (86 чел.) присоединились 25 больных, имевших до ГТ АД ≥ 180 (АГ 3-й степени). В результате снижения АД, они оказались в группе с АГ 2-й степени (111 больных). В группе с АГ 3-й степени от 30 пациентов осталось 5.
Рис. 1. Показатели АД у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией до лечения (метод случайного отбора) и после лечения
Соотнесение количества приставленных МП с последующей продолжительностью постприставочного подкравливания, по каждому сеансу ГТ, позволял врачу-гирудотерапевту регулировать кровопотерю, сделать процесс биотерапии управляемым. В ходе такой методики ГТ пациенты легко адаптировались к более низким цифрам АД. Не наблюдалось эпизодов гипотонии. В целом, к концу пребывания в санатории, число пациентов с ЦВБ-ДЭ в сочетании с АГ уменьшилось с 86% до 64,9%.
Таким образом, включение ГТ в схему санаторного лечения пациентов ЦВБ-ДЭ обеспечило существенное снижение вероятности развития инсульта и инфаркта миокарда за счёт положительной динамики АГ в период пребывания на курорте.
Обсуждение. При анализе доступных нам литературных данных по вопросу количества МП на курс лечения, напрашивается вывод, что гирудотерапевтическое воздействие в предлагаемом нами варианте менее чем достаточное, однако это воздействие определённым образом согласуется с принципами гомеотерапии постулированными 200 лет назад: 1. Ориентиром для выбора дозы лекарственного вещества (количество МП на одну приставку) служит реактивность больного; 2. Повторный приём можно производить только после окончания действия предыдущей дозы; 3. Использование малых доз - "высоких потенций" целесообразно применительно к ГТ, что подтверждается жизнью и нашим многолетним опытом работы с МП. В нашей работе мы наблюдали, как большое число (4-6) одномоментно приставленных МП, и/или короткие интервал между сеансами, усиливали дисгемию хронически нарушенного мозгового кровообращения с подъёмом, и без того повышенных, цифр АД.
Адекватное клинико-неврологической картине и данным гирудотеста небольшое (1-2-3) количество приставленных МП не исключает снятия блокады механизмов ауторегуляции у пациента с ЦВБ-ДЭ.
Г.А. Захарьин [8] при "головном полнокровии" рекомендовал число пиявок крайне обдуманное, "сообразно с индивидуальностью больного, его сложением, питанием и кроветворением". Известный современный гирудотерапевт Г.С. Исаханян считает, что с использованием МП повышенные уровни показателей свёртываемости и вязкости крови снижаются и наоборот [1]. По нашим данным, такая ситуация возможна, если существующий гемостатический потенциал, перед приставкой МП, имеет достаточные резервы гемокоагуляции. А если они истощаются из-за длительного постприставочного кровотечения, - нарушается оптимальное взаимодействие гемостаз - микроциркуляция. И, вопреки оптимистичным ожиданиям, после одной единственной приставки МП, возможно обострение основного сосудистого заболевания [3,6,21].
Наши выводы соответствуют литературным данным о наличии гипокоагуляционного синдрома у лиц с начальными проявлениями атеросклероза и возможном сочетании гипер- и гипокоагуляции во II-III ст. ДЭ [12]. Это указывает на хроническую форму ДВС-синдрома (диссеминированное внутрисосудистое свёртывание), что особенно характерно для III ст. ДЭ. И, нередко, при продолжительном постприставочном кровотечении (более 12-18 часов) развиваются отрицательные результаты гирудовоздействия. Не следует забывать, что в результате этого происходит значительная потеря не только переносчиков кислорода – эритроцитов, но и плазмы, содержащей факторы свёртывания, тромбоциты, электролиты, белки. Снижение уровня альбумина, иммуноглобулинов и факторов свёртывания приведут к заметным нарушениям гемостатического потенциала и снижению противоинфекционной защиты организма [3]. У пациентов страдающих атеросклерозом, потеря факторов свёртывания крови потенциально чревата развитием гемоваскулярных событий в виде декомпенсации венечного или мозгового кровообращения.
Гирудотест, как способ контроля за вязко-текучими свойствами крови, используется бывшими пациентами нашего кабинета гирудотерапии по месту жительства - для профилактики метеогелиотропных реакций и оценки достоверности лечебной эффективности любого медикаментозного воздействия. Например, способствует подбору и оптимизации дозы гемангиокорректоров в лечении сочетанных церебро- и кардиоваскулярных заболеваний.
Выводы
- Повторные исследования гемостаза и капилляроскопической картины обеспечивают эффективность и безопасность приставок МП пациенту с ЦВБ-ДЭ в новом климато-географическом регионе.
- Предложенный биотест ("гирудотест") свёртывающей активности крови может быть использован для мониторинга коагуляционно-реологических свойств крови пациента с ЦВБ-ДЭ в процессе ГТ на курорте и по месту жительства.
- ГТ на курорте, в предложенном нами варианте системного мониторинга, - это способ управления адаптацией в новом климато-географическом регионе.
- Наработки по гирудотестированию в санатории позволяют, неврологу и кардиологу по месту жительства, минимизировать фармакологическую нагрузку больному, страдающему хронической цереброваскулярной патологией на фоне артериальной гипертонии.
- Интеграция средств официальной и традиционной медицины, в описанных и применяемых лечебно-диагностических действиях, с использованием МП, требуется в целях сертификации ГТ в рамках современной, основанной на принципах доказательности, медицины.