Актуальность. Одним из способов высокоэффективного воздействия низкоинтенсивного лазерного излучения на организм является внутривенное лазерное облучение крови (ВЛОК). Под действием низкоинтенсивного лазерного излучения повышается проницаемость и деформируемость мембраны эритроцитов; снижается агрегационная способность, повышается уровень аденозинтрифосфата (АТФ), увеличивается кислородтранспортная функция, в тромбоцитах отмечены изменения структуры мембраны, адгезивных и агрегационных свойств, изменение уровня биологически активных веществ. Отмечено положительное влияние низкоинтенсивного лазерного излучения на микроциркуляцию, утилизацию кислорода в тканях, снижается содержание продуктов перекисного окисления липидов, изменяются прокоагулянтные, антикоагулянтные и фибринолитические свойства [3, 5, 10, 16]. Для рационального использования возможностей лазерной терапии в лечении гипертонической болезни (ГБ) с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа необходимо иметь четкое представление о конкретных механизмах положительного воздействия лазерного облучения на организм больного ГБ с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа. Однако в настоящее время практически остаются неизученными вопросы влияния лазерной терапии на функцию эндотелия и состояние сосудистой стенки у больных ГБ с сопутствующим сахарным диабетом 2 типа.
Цель работы: выявить динамику функции сосудистой стенки и ее связь с динамикой клинического состояния у пациентов с гипертонической болезнью, ассоциированной с сахарным диабетом 2 типа, в ответ на 10-дневный курс ВЛОК.
Материал и методы. Проведено закрытое когортное контролируемое перспективное исследование 120 пациентов с АГ I-II стадии в сочетании с сахарным диабетом 2 типа в возрасте 50-59 лет (средний возраст 54,3 ± 4,1 года), 50 мужчин (40%) и 70 женщин (60%), давших согласие на включение в исследование. После включения пациентов в исследования и получения данных предварительных инструментальных методов обследования был проведен курс ВЛОК с последующим инструментальным контролем через неделю и через месяц по завершению курса. Клинический контроль включал опрос пациентов с заполнением анкеты до и после проведения ВЛОК. Тест с 6-минутной ходьбой (ТШХ) проводился в коридоре длиной в 30 м, разделенном на интервалы в 1 м. После окончания теста отмечали пройденное расстояние в метрах. Проба с реактивной гиперемией плечевой артерии определялась на ультразвуковом сканнере «LOGIQ 5-ХР» с линейным датчиком с частотой 10 МГц в В-режиме. Диаметр плечевой артерии (d) измерялся между наружной и внутренней стенками в включением слоя интима-медиа. Окклюзия создавалась путем наложения манжетки на плечо и нагнетания давления в ней на 20 мм выше систолического давления в течение 5 минут. После быстрого снятия манжеты проводилась серия повторных измерений с вычислением Δd - прироста диаметра плечевой артерии в % на 1 минуте после пробы. Прирост диаметра артерии (Δ d,%) свыше 10% совпадал с общепринятой нормой и был принят за показатель нормального прироста диаметра. Для определения локальной жесткости общей сонной артерии (ОСА) в продольном сечении производилось измерение систолического (Ds) и диастолического (Dd) диаметров ОСА в М-режиме (среднее по 3 сердечным циклам), по данным которого рассчитывали показатели локальной жесткости: растяжимость артерии (мм рт. ст.-1), модули эластичности Петерсона (мм рт. ст.) и Юнга (мм рт. ст./см), индекс жесткости.
ВЛОК проводилось аппаратом «Матрикс-ВЛОК» (непрерывный тип излучения, полупроводниковый тип лазера) по следующему протоколу.
- Длина волны излучения 0,63 мкм.
- Мощность излучения на конце световода 2 мВт.
- Время воздействия 20 мин за сеанс.
- ВЛОК проводили ежедневно; на курс 10 сеансов.
Обработка и анализ данных выполнялась на персональном компьютере с использованием пакета прикладных программ для статистического анализа SPSS 16.0, Microsoft Excel 2007. Вычисляли показатели описательной статистики: среднее арифметическое (М), стандартное отклонение (σ).
Данные представлены в виде М±σ. Достоверность различий оценивалась с использованием критерия Манна - Уитни. Корреляционный анализ проведен методом Спирмена.
Результаты. В табл. 1 показана динамика уровня систолического (САД) и диастолического (ДАД) уровней артериального давления (АД) и клинических симптомов в обследуемой группе.
Таблица 1. Показатели АД и частота субъективно значимых симптомов у пациентов с гипертонической болезнью, ассоциированной с сахарным диабетом, после проведения ВЛОК
Примечания: здесь и далее * - p<0.05 между (1) и (2); # - p<0.05 между (1) и (3); & - p<0.05 между (2) и (3).
Субъективно состояние пациентов после курса лазеротерапии менялось мало. Основными жалобами до проведения курса ВЛОК были одышка (более чем у половины пациентов), общая слабость (46%), сердцебиение (46%). Частота их практически не менялось после курса ВЛОК. Выявлено достоверное увеличение толерантности к физической нагрузке (в среднем на 100 метров за 6 минут) мало сопровождающееся улучшением клинической симптоматики, что не соответствует концепции «эффекта плацебо». Отмечено достоверное снижение (в два раза) пациентов с головной болью после курса лазеротерапии, что, возможно, связано со стабилизацией артериального давления и с механизмом воздействия ВЛОК на сосудистую стенку.
Отсутствие явного положительного клинического эффекта еще не означает отсутствие эффективности ВЛОК, поскольку объективные критерии улучшения состояния - а именно, снижение артериального давления и увеличение толерантности к нагрузке - получены были.
Параметры эндотелийзависимой дилатации плечевой артерии после курса ВЛОК у пациентов с гипертонической болезнью и сахарным диабетом представлены в табл. 2.
Таблица 2. Морфофункциональное состояние сосудистой стенки в исследуемых группах
Вазоактивная способность зндотелия сосудистой стенки менялась в положительную сторону, с увеличением диаметра плечевой артерии в ответ на пробу с реактивной гиперемией и уменьшением времени ее восстановления до исходного диаметра, сохраняющиеся в течение месяца. Достоверно уменьшалась частота обнаруженных дисфункций эндотелия на основании пробы с реактивной гиперемией плечевой артерии, с 77% до 50% к 7 дню и 46% через 30 дней после прекращения терапии. Стойкость эффекта ВЛОК подтверждаются через 30 дней после окончания курса, когда изменение диаметра плечевой артерии после пробы с реактивной гиперемией соответствовали показателям, полученным на 7 день (28.4±3.2% и 26.5±3.1% соответственно).
Локальная жесткость сосудистой стенки общей сонной артерии после проведения курса ВЛОК определялась у пациентов с гипертонической болезнью, ассоциированной с сахарным диабетом, на основании расчётов модулей эластичности Петерсона и Юнга, растяжимости и индекса жесткости по данным ультразвукового исследования сонных артерий. Результаты исследования локальной жесткости артерий представлены в табл. 3.
Таблица 3. Показатели локальной жесткости стенки общей сонной артерии у пациентов с гипертонической болезнью, ассоциированной с сахарным диабетом, и их динамика после ВНОК
Аналогично показателям дисфункции эндотелия, получена достоверная положительная динамика всех определяемых показателей локальной жёсткости сосудистой стенки, сохраняющаяся в течение месяца после окончания курса.
Был проведен корреляционный анализ по Симпсону показателей клинического улучшения и снижения уровня артериального давления - и прироста представленных инструментальных параметров.
Коэффициенты корреляции динамики уровня артериального давления и инструментальных показателей представлены в табл. 4.
Таблица 4. Корреляционные связи гемодинамических параметров артериальной гипертензии и показателей сердечно-сосудистого ремоделирования, p<0.05
Из табл. 4 видно, что снижение артериального давления в систолу и диастолу ассоциировано с повышением вазодилатационной способности эндотелия. Показатели жесткости сосудистой стенки общей сонной артерии с гемодинамическим эффектом ВЛОК ассоциированы не были.
При анализе прироста пройденной дистанции по результатам теста с шестиминутной ходьбой, получены следующие коэффициенты корреляции (табл. 5).
Таблица 5. Корреляционные связи динамики гемодинамических параметров артериальной гипертензии и показателей сердечно-сосудистого ремоделирования, p<0.05
Получена достоверная связь средней силы между повышением толерантности к физической нагрузке и динамикой показателей вазоактивной функции эндотелия. Таким образом, увеличение толерантности к физической нагрузке и снижение артериального давления ассоциировано с улучшением функционального состояния артериальной стенки по результатам пробы с реактивной гиперемией плечевой артерии.
Обсуждение. Основные цели лечения больных сердечно-сосудистыми заболеваниями являются руководством к действию для любого практикующего врача. Врачи должны стремиться к увеличению продолжительности жизни, предотвращению фатальных и фатальных осложнений - и повышение качества жизни пациентов. Если при реализации второй задачи врач может ориентироваться на данные, полученные от пациента, то для оценки влияния терапии на продолжительность жизни требуются объективные критерии. Чаще всего в качестве таких ориентиров используется выраженность модифицируемых факторов риска. Однако индивидуальный профиль сердечно-сосудистых рисков может зависеть от целого ряда генетических и внешних факторов. В связи с эти более перспективным выглядит динамическая оценка поражения органов-мишеней, в частности состояния сосудистой стенки [2, 4, 11, 13-15]. Механизмы действия ВЛОК достаточно хорошо изучены на клеточном и суборганном уровне. Под действием низкоинтенсивного лазерного излучения (НМЛО) повышается проницаемость и деформируемость мембраны эритроцитов; снижается агрегационная способность, повышается уровень АТФ, увеличивается кислородтранспортная функция, в тромбоцитах отмечены изменения структуры мембраны, адгезивных и агрегационных свойств, изменение уровня биологически активных веществ. Отмечено положительное влияние НИЛИ на микроциркуляцию, утилизацию кислорода в тканях, снижается содержание продуктов перекисного окисления липидов, изменяются прокоагулянтные, антикоагулянтные и фибринолитические свойства [1, 6-10]. Механизм НМЛО предполагает его целенаправленное воздействие на функциональную способность эндотелия, занимающую ключевую позицию в механизмах развития сосудистых нарушений при артериальной гипертензии, атеросклерозе и сахарном диабете [4, 12].
Полученная в результате исследования положительная динамика функции эндотелия и жесткости сосудистой стенки позволяют рассматривать показатели состояния сосудистой стенки в качестве динамических, целенаправленно меняющихся при определенных воздействиях и соответствующих динамике уровня артериального давления и толерантности к физической нагрузке. Этот эффект не соответствует малой эффективности ВЛОК в точки зрения регресса клинической симптоматики и вряд ли может быть объяснён эффектом «плацебо». Определение ответа сосудистой стенки в процессе проведения ВЛОК позволяет выделить группу пациентов с положительным ответом на НИЛИ и объективизировать его в рамках персонализации терапии.
Таким образом, основным типом реагирования сосудов при гипертонической болезни, ассоциированной с сахарным диабетом, на ВЛОК, является улучшение показателей вазоактивной функции эндотелия и жесткости сосудистой стенки. Основные клинические эффекты ВЛОК - увеличение толерантности к физической нагрузке и снижение артериального давления - ассоциированы с улучшением способности артериальной стенки к релаксации.