Когнитивные функции - одни из самых сложно организованных в работе головного мозга, обеспечивающие взаимодействие и контакт человека с окружающим миром, включающие такие процессы, как память, внимание, мышление, речь, двигательные навыки [1]. Когнитивные нарушения развиваются при очаговых и диффузных поражениях головного мозга и являются одной из наиболее актуальных проблем современной медицины, так как в последние годы отмечена тенденция их роста, прогредиентность течения и серьезные осложнения, такие как болезнь Альцгеймера [2,4].
Когнитивные нарушения являются одним из ведущих симптомов цереброваскулярных заболеваний и имеют большую социально-экономическую значимость, так как приводят к снижению качества жизни, нарушению социальной и профессиональной деятельности человека, а в ряде случаев к инвалидизации пациента и развитию у него полной зависимости от окружающих [1,7,14]. В нашей стране для определения хронических форм недостаточности церебрального кровоснабжения традиционно используется термин «дисциркуляторная энцефалопатия» (ДЭ) [13], которая рассматривается как медленно прогрессирующая недостаточность кровоснабжения головного мозга, с развитием диффузных мелкоочаговых изменений в мозговой ткани, проявляющихся комплексом неврологических и нейропсихологических симптомов. Когнитивные нарушения являются обязательным проявлением ДЭ и выявляются во всех ее стадиях. Дисциркуляторной энцефалопатии I стадии соответствует категория «легкие когнитивные нарушения» [2].
Благодаря появлению новых методов нейровизуализации диагностика когнитивных нарушений при цереброваскулярных заболеваниях в настоящее время значительно улучшилась. Тем не менее, наиболее важным для применения в клинической практике остается использование нейропсихологических методов оценки степени выраженности и модальности когнитивных нарушений, которые позволяют верифицировать дебют интеллектуально-мнестических нарушений и своевременно начать лечение с целью предотвращения развития сосудистой деменции. В первую очередь, необходимо использовать тесты для всесторонней оценки интеллектуально-мнестической деятельности, такие как монреальская шкала когнитивных функций или краткая шкала оценки психического статуса. Учитывая клинические проявления феномена разобщения корково-подкорковых структур при дисциркуляторной энцефалопатии (нарушение таких сложно организованных функций головного мозга, как познавательная деятельность, формирование эмоций, поддержание равновесия), необходимо применять методики, направленные на оценку регуляторных функций: батарею тестов для оценки лобной дисфункции, тест рисования часов и тест повторения цифр в прямом и обратном порядке. Целесообразно также изучение эмоционально-волевой сферы пациентов с ДЭ, поскольку присоединение депрессии к сосудистому поражению у пациентов приводит к нарушению нейропластичности, что служит основой для хронизации процесса, развития и усугубления когнитивных нарушений [10].
Лечение дисциркуляторной энцефалопатии должно быть комплексным, носить системный характер, и коррекция когнитивных нарушений является основной составляющей этого процесса. Своевременная диагностика и патогенетическое лечение этих нарушений способствуют замедлению дисциркуляторного процесса и являются мероприятиями профилактики деменции. Весьма перспективным в этом аспекте является использование природных и преформированых физических факторов, которые обладают способностью влиять как непосредственно на патологический субстрат, так и на общие интегративно-регуляторные системы организма [5].
Доказано, что радоновые ванны воздействуют на нервную систему на всех уровнях ее регуляции [12]. Прием радоновых вод изменяет проницаемость гематоэнцефалического барьера, блокирует восходящее влияние ретикулярной формации и усиливает процессы торможения в центральной нервной системе [12]. Под влиянием радона изменяется реактивность вегетативной нервной системы: понижается тонус симпатического отдела, а парасимпатического - повышается. Действие радоновых вод осуществляется при непосредственном участии ретикулярной формации, лимбической системы и гипоталамуса. Воспринимая импульсы, идущие по афферентным путям, эти системы стимулируют функции регулирующих нервных, эндокринных и иммунных центров, что необходимо для поддержания полноценной деятельности организма [12]. Доказана эффективность и целесообразность применения магнитолазерной терапии у больных, страдающих хронической ишемией головного мозга. Известно, что данная методика воздействует на механизмы кровоснабжения головного мозга, нормализует функции коры полушарий мозга, а также неспецифической ее активации, способствует уменьшению головных болей, головокружения, нормализации артериального давления, устранению неврологической симптоматики [3,8,11]. Основываясь на механизме действия этих лечебных факторов, можно предположить, что их сочетание будет давать аддитивный эффект, способствовать улучшению эмоционального состояния пациентов, регрессу неврологического дефицита, мнестических нарушений, уменьшению тревожно-депрессивного синдрома у данной категории больных.
Цель исследования. Изучить состояние когнитивной и эмоционально-волевой сферы у больных хронической ДЭ 1 стадии и оценить его динамику при комбинированном применении радоновых ванн и магнитолазерной терапии на этапе санаторно-курортной реабилитации.
Материалы и методы. Под наблюдением находились 45 больных с дисциркуляторной энцефалопатией I ст., преимущественно атеросклеротического и гипертонического генеза. Исследование было рандомизированным и носило добровольный характер, с оформлением информированного согласия пациентов по единому протоколу. В качестве ориентиров для отнесения к I стадии использовались субъективные симптомы, характерные для начальных проявлений недостаточности кровообращения мозга [13], сочетающиеся с рассеянной органической микросимптоматикой. Допускалось наличие единичных кризовых состояний в прошлом. Все пациенты были сопоставимы по возрасту, полу, стадии заболевания, этиологическим причинам заболевания, факторам риска, длительности течения заболевания, сопутствующей патологии. Пациенты получали 21-дневный курс лечения, включавший радоновые ванны концентрацией 1,5кБк/л (40 нКи/л), температурой 37°С, экспозицией 10-15 минут, через день, на курс 10 ванн и магнитолазеротерапию от аппарата «МИЛТА-Ф: длина волны 0,83 мкм, частота облучения - 5 Гц, мощность излучения светодиодов 90 мВт, экспозиция 0,5 минуты первые 3 процедуры, 1 минута 4-6 процедуры, последующие процедуры - 2 минуты на область локтевых сосудистых пучков и синокаротидных зон, поочередно, через день, курсом 10 ежедневных процедур. На область шейных симпатических ганглиев с частотой облучения - 80 Гц, мощностью - 50 мВт, экспозиция 0,5 минуты первые 3 процедуры, 1 минута 4-6 процедуры, последующие процедуры - 2 минуты, 10 ежедневных процедур. Все больные получали диетическое питание, лечебную физкультуру, климатотерапию, массаж шейно-воротниковой зоны.
Нейропсихологическое обследование пациентов включало в себя следующие методики: мини-тест оценки когнитивных функций (Mini-mental State Examination - MMSE), тест запоминания 10 слов А.Р. Лурия, батарея лобной дисфункции (Frontal Assessment Batter - FAB), монреальская шкала когнитивной оценки (Montreal cognitive assessment scale - MOCA), тест рисования часов (Clock drawing test); цифровые таблицы Шульте, госпитальная шкала тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression - HADS).
Все исследования больным проводились до и после окончания курортного лечения с последующей статистической обработкой полученных результатов, которая проводилась с применением программных пакетов «Statistica» 6,0 версии. Уровень значимости различий между связанными выборками при соблюдении условий нормальности распределения и равенства дисперсий определялся с помощью критерия Стьюдента. Качественные показатели анализировались по критерию углового преобразования Фишера. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным 0,05.
Результаты и обсуждение. Возраст наблюдаемых больных был от 40 до 65 лет, средний составил 55,2 лет, что позволяет считать этот период критическим для развития и прогрессирования заболевания, что согласуется с литературными данными [1,2,6]. Из обследованных пациентов было 55,6% женщин и 44,4% мужчин, что, вероятно, свидетельствует о большей частоте обращаемости женщин за медицинской помощью. Продолжительность заболевания у большинства больных была от 3 до 8 лет.
При оценке субъективных признаков наиболее частыми были жалобы на головную боль различного характера (распирающего, сжимающего, пульсирующего, жгучего, тупого, ломящего), локализации и интенсивности (100%), головокружение системного и несистемного характера (84,4%) повышенную утомляемость (77,8%), снижение работоспособности (48,9%), нарушение концентрации внимания (37,7%), нарушение формулы сна (77,8%), повышенную раздражительность, тревожность (53,3%), снижение памяти (77,8%), причем это касалось избирательно текущих событий: чаще жаловались, что не помнят имен, чисел, недавно прошедшие события, что приводит к необходимости «все записывать». Как правило, профессиональная память при этом не страдала. Слуховые паракузии в виде шума и звона в голове и ушах отмечены у 48,8% человек и чаще носили непостоянный характер. Зрительные нарушения в виде пелены, «мошек» перед глазами, черных точек зафиксированы у 46,7% человек. У большинства больных отмечены эмоциональная неустойчивость, слезливость. Согласно литературным данным, клиническая симптоматика обусловлена хроническим страданием кровообращения различных звеньев лимбической системы (гипоталамус, ретикулярная формация, неспецифические структуры лобно- и височно-медиобазальные отделы головного мозга) и надсегментарных вегетативных образований [4,6,9].
Проведенное нейропсихологическое обследование до начала приема лечебных комплексов позволило установить объективные признаки когнитивной дисфункции у пациентов с I стадией ДЭ (табл. 1).
Таблица 1. Результаты нейропсихологического тестирования больных ДЭ 1 ст.
Примечание: * - р<0,05, ** - р<0,005.
Полученные результаты нейропсихологических тестов до лечения отличались от нормы. Так, по результатам мини-теста оценки когнитивных функций среднее значение показателей составило 27,9±1,5 баллов, что соответствует легким когнитивным нарушениям. По итогам проведения теста 10 слов первое воспроизведение в среднем - 4,3±0,1 слова, последнее - 5,9±0,1 слов, отсроченное - 4,6±0,1 слов. В результате проведения теста батареи лобной дисфункции среднее количество баллов составило 12,9±1,2, что свидетельствует о наличии у пациентов с ДЭ I стадии легких когнитивных нарушений (12-16 баллов). По итогам использования монреальской шкалы среднее количество баллов составило 21,8±1,3 балла. В состав монреальской шкалы когнитивной оценки входил тест рисования часов, который оценивался как в составе теста, так и отдельно. В результате среднее количество баллов составило 8,1±0,5 балла. По результатам пробы Шульте среднее время, затраченное на ее выполнение, - 65,2±3,1 секунды. Для выявления уровня тревоги и депрессии каждому пациенту была предложена шкала из 14 утверждений, при интерпретации данных учитывался суммарный показатель по каждой подшкале. Средняя сумма баллов составила 9,7±0,6 баллов, что соответствует субклинически выраженной тревоге/депрессии (8-10 баллов).
Под влиянием разработанного лечебного комплекса у большинства больных (71,1%) была отмечена тенденция к улучшению когнитивных процессов и стабилизации эмоционально-волевой сферы. Так, результаты выполнения мини-теста оценки когнитивных функций улучшились до 29,3±1,9, приближаясь к норме, заполнение тестов монреальской шкалы когнитивной оценки улучшилось на 10%; с высокой статистической достоверностью (р<0,005) улучшились результаты выполнения теста Лурия. На 22% уменьшилось время выполнения пробы Шульте. Результаты заполнения госпитальной шкалы тревоги и депрессии свидетельствовали о достоверном (р<0,05) снижении уровня тревоги/депрессии (табл. 1).
Таким образом, полученные результаты позволяют сделать выводы о том, что у больных, страдающих хронической дисциркуляторной энцефалопатией 1 стадии, когнитивные нарушения являются ключевым звеном клинической симптоматики и характеризуются легкой степенью нарушений, которые определяются развитием в процессе прогрессирования болезни так называемого феномена разобщения корковых и подкорковых структур головного мозга с нарушением функционирования нейромедиаторных систем. Согласно концепции А.Р. Лурия [9] о структурно-функциональных блоках мозга, при хронической ишемии головного мозга 1 стадии в первую очередь нарушается деятельность третьего блока, включающего моторные, премоторные и префронтальные отделы лобной коры. Клиническими проявлениями такого феномена являются неустойчивость внимания, замедленность и ригидность мышления в сочетании с трудностью переключения с одного вида деятельности на другой при относительной сохранности всех видов памяти.
Для оценки степени выраженности когнитивных изменений целесообразно использовать комплекс нейропсихологических методик и неврологических шкал, обладающих высокой информативностью и специфичностью и позволяющих выявлять когнитивные нарушения на ранних стадиях хронической недостаточности мозгового кровообращения, использовать их для решения вопроса о лечебно-профилактических мероприятиях и своевременной диспансеризации больных.
Ранее доказано, что использование радоновых вод улучшает общее состояние здоровья и качество жизни пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией [12]. Также известно, что магнитолазерная терапия у больных дисциркуляторной энцефалопатией в комплексном лечении способствует уменьшению головных болей, головокружения, шума в голове, нормализации артериального давления, устранению неврологической симптоматики [3,11]. Сочетание этих лечебных факторов дает аддитивный эффект, оказывает успокаивающее действие на центральную нервную систему, способствует улучшению эмоционального состояния, регрессу неврологического дефицита, мнестических нарушений, уменьшению тревожно-депрессивного синдрома. Использование разработанной медицинской технологии позволит исключить прогредиентность течения дисциркуляторной энцефалопатии, развитие сосудистых мозговых катастроф, тяжелую инвалидизацию и будет способствовать долгосрочному улучшению качества жизни больных. Целесообразность проведения восстановительного лечения ранних форм сосудистых заболеваний головного мозга определяется значительными компенсаторными резервами и высокой пластичностью структурно-функциональных образований головного мозга с сохраненной способностью к развитию неспецифических элементов нервной ткани и восстановлению обратимо поврежденных структур головного мозга.