Актуальность проблемы. Сосудистые заболевания головного мозга являются одной из ведущих медицинских и социальных проблем в мире, что обусловлено высоким уровнем смертности, длительной утратой трудоспособности и выраженной инвалидизацией населения. По данным систематических обзоров, смертность от инсульта в Российской Федерации остается одной из наиболее высоких в мире и составляет 21,5% от всех причин смерти [3-5,8,11]. Развитию острых нарушений мозгового кровообращения, как правило, предшествуют длительно протекающая, хроническая недостаточность мозгового кровообращения, к которой относят начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга и дисциркуляторную энцефалопатию (ДЭ) [3,13].
Множественность патогенетических механизмов развития ДЭ вынуждает применять значительное количество фармакологических препаратов: гиполипидемических, вазоактивных, антиоксидантов, ноотропов, антиагрегантов и других, что приводит к более частым побочным эффектам, аллергическим реакциям и вызывает значительные трудности при подборе методов лечения таких больных. Также возникает реальный риск полипрагмазии, в связи с чем разработка и внедрение высокоэффективных немедикаментозных методов лечения, имеющих незначительное число побочных эффектов, является актуальной проблемой современной медицины. В этой связи все большее значение приобретает использование природных и преформированных физических факторов. Анализ литературы доказывает целесообразность курортной реабилитации больных на ранних стадиях недостаточности мозгового кровообращения и необходимость разработки новых, высокоэффективных, патогенетически обоснованных технологий лечения [6,10].
Клинико-экспериментальные исследования свидетельствуют о многоплановом положительном воздействии йодобромных ванн на ведущие физиологические системы организма: нервную, эндокринную, сердечно-сосудистую, иммунную, что создает благоприятные условия для формирования компенсаторно-приспособительных реакций и реакций восстановления организма. Вследствие доступности, хорошей переносимости и простоты приготовления йодобромные воды широко используются в лечении различных заболеваний, в том числе болезней сердечно-сосудистой и нервной системы. Доказано положительное влияние йодобромных ванн в лечении больных атеросклерозом сосудов головного мозга и у больных с начальными проявлениями недостаточности мозгового кровообращения [6,11,12].
Ведущим принципом выбора метода физиотерапевтического воздействия является его влияние на основные патогенетические механизмы развития патологии и нейрогуморальные процессы организма. Большое внимание при этом уделяется новым методам физиотерапии, которые в последние годы пополняют арсенал эффективных лечебных методов, в частности, импульсное низкочастотное электростатическое поле («Хивамат-терапия») [1,7,9]. В настоящее время на основании многочисленных экспериментальных клинических исследований установлено, что данный метод оказывает обезболивающее и спазмолитическое действие, способствует существенному уменьшению отечности тканей, вызывает противовоспалительный и антифибротический эффекты, усиливает гемодинамику и микроциркуляцию, позволяет улучшить лимфоотток и трофику тканей, ускоряет репаративно-регенераторные процессы, повышает эластичность тканей [10,12].
Все вышесказанное послужило основанием для разработки медицинской технологии комплексного использования йодобромных ванн и переменного, импульсного низкочастотного электростатического поля высокой напряженности от аппарата «Хивамат-200» для реабилитации больных хронической ишемией головного мозга.
Цель исследования: Разработать новую патогенетически обоснованную технологию комбинированного применения йодобромных ванн и импульсного низкочастотного электростатического поля у больных хронической ишемией головного мозга для повышения эффективности реабилитационного лечения.
Материалы и методы исследования. В соответствии с поставленными в работе задачами на основе информированного добровольного согласия на базе городской клинической больницы №1 и «Центра восстановительной медицины и реабилитации» (г. Краснодар) обследовано и пролечено 30 пациентов с хронической дисциркуляторной энцефалопатией 1 ст. Во всех случаях диагноз «ДЭ 1 ст.» был установлен в соответствии с клиническими критериями и отечественной классификацией сосудистых поражений головного и спинного мозга [13].
Обследование больных начиналось с детального анализа жалоб, ведущих клинических симптомов, анамнеза заболевания (учитывалась давность заболевания, частота обострений, проводимые лечебные мероприятия, наличие сопутствующей соматической патологии, профессиональные вредности и вредные привычки), анализировались данные соматического и неврологического статуса.
Всем пациентам до и после лечения проведена ультразвуковая допплерография (УЗДГ) сосудов головы и шеи, реоэнцефалография (РЭГ), кардиоинтервалография (КИГ), электроэнцефалография (ЭЭГ). Изучение липидного обмена включало: определение общего холестерина (ХС), триглицеридов (ТГ), липротеидов высокой (ЛПВП) и низкой (ЛПНП) плотности, коэффициента атерогенности (КА). Всем больным проводили исследование содержания фибриногена. Исследование когнитивной и эмоционально-волевой сферы проводилось с использованием стандартных нейро-психологических методик. Для выявления степени когнитивного дефицита применяли шкалу минимального когнитивного дефицита - Mini Mental State Examination (MMSE). Для определения латерализации и локализации мозговых нарушений использовали тест Лурия, который позволяет оценить состояние слуховой памяти, степень утомляемости, активность произвольного внимания больного, нервно-психическую истощаемость. Для определения нарушений памяти использовали тест "Рисование часов". Для определения активности психической деятельности, выявления истощаемости внимания, объема, способности к концентрации, устойчивости, скорости и точности восприятия применяли таблицы Шульте. Для оценки уровня тревожности применялась шкала тревоги, разработанная Ч.Д. Спилбергом (США) и адаптированная Ю.Л. Ханиным [2]. Исследование качества жизни (КЖ) больных с ДЭ проводилось с помощью Общего опросника здоровья SF-36 (The Short Form-36) [14,15].
Больные получали йодобромные ванны с содержанием йода 10 мг/л, брома 30 мг/л, общей минерализацией 20 г/л, температурой 36-37°С, продолжительностью 10-15 минут, на курс 10-12 процедур, а также воздействие переменным, импульсным (прямоугольным, бифазным), низкочастотным электростатическим полем высокой напряженности от аппарата ''Хивамат-200'' с помощью ручного аппликатора диаметром 95 мм на сухую кожную поверхность частотой от 15 до 160 Гц, при соотношении длительности импульса и паузы 1:1 (режим 3), интенсивностью 50%, продолжительностью 15 минут, 10 ежедневных процедур. При проведении лечебных манипуляций больные самостоятельно удерживали в руке нейтральный электрод. Процедура выполнялась сидя, медленными широкоразмашистыми движениями в области «воротниковой» зоны в направлении массажных линий, затем обрабатывались субокципитальная и синокаротидная зоны.
Статистическая обработка материала проводилась с использованием программ MS EXCEL 2010 и R version 3.3.2 (2016-10-31). Для сравнения частот качественного признака в двух зависимых выборках проводился анализ таблиц 2x2 с вычислением критерия Фишера. Количественные показатели проверялись на нормальность распределения методом Шапиро-Уилка. Сравнение выборок по количественному признаку проводилось с использованием критерия Вилкоксона. Данные представлены как медиана, нижний и верхний квартиль - Me [LQ; HQ]. Статистически значимыми считались различия при значении p<0,05.
Результаты и обсуждение. Возраст наблюдаемых больных был от 40 до 65 лет, средний составил 53,8 лет. При оценке возрастных колебаний у больных ДЭ отмечено, что максимум больных приходился на возраст в интервале 46-55 лет, что позволяет считать этот период критическим для развития и прогрессирования ДЭ 1 ст., что согласуется с литературными данными [3,4,8]. Из обследованных пациентов было 21 (70%) женщин и 9 (30%) мужчин, что, вероятно, свидетельствует о большей частоте обращаемости женщин за медицинской помощью. Продолжительность заболевания у большинства больных была от 3 до 8 лет.
Среди наиболее значимых факторов риска цереброваскулярной патологии у большинства больных отмечено наличие артериальной гипертензии, атеросклероза и их сочетания, перенесенных черепно-мозговых травм, сахарного диабета II типа, гипотиреоза, хронической болезни почек, хронической сердечной недостаточности. Основным этиологическим фактором у 54,4% больных был атеросклероз, у 27,8% больных была обнаружена артериальная гипертензия, у 17,8% больных наблюдалось сочетание атеросклероза и артериальной гипертензии. Уровень систолического артериального давления (средний по результатам нескольких измерений) составлял 152,5±5,3 мм рт. ст., уровень диастолического артериального давления - 89,5±2,9 мм рт. ст. У 16,7% больных в анамнезе были гипертонические церебральные кризы, которые сопровождались общемозговой и вегетативной симптоматикой, ухудшением состояния на фоне резкого повышения артериального давления. Ишемическая болезнь сердца была диагностирована у 2 пациентов.
Под влиянием йодобромных ванн и «Хивамат-терапии» у пациентов основной группы отмечена положительная динамика клинической симптоматики (табл. 1).
Таблица 1. Динамика клинической симптоматики у больных с ДЭ 1 ст. под влиянием йодобромных ванн и «Хивамат-терапии»
Примечание: * - р<0,05, ** - р<0,01 достоверность различий между показателями до и после лечения по критерию Фишера.
Исчезновение или уменьшение головных болей отметили 25 из 30 пациентов (83,3%). Головокружения перестали беспокоить 21 из 25 пациентов (84%), 24 из 27 (88,9%) пациентов перестали предъявлять жалобы на быструю утомляемость, слабость, 11 из 17 (64,7%) - на шум в голове и ушах и на зрительные нарушения. После комплексного лечения реакции на метеоперепады перестали беспокоить 11 из 15 человек (73,3%); ощущения страха, тревога и раздражительность исчезли или стали менее выраженными у 18 из 24 (75%) больных; сон улучшился у 16 из 21 человека (76,2%). Повышение работоспособности отметили 11 из 17 человек (64,7%). У 12 из 20 пациентов (60%) стали менее выраженными боли в шейном отделе позвоночника. 14 человек из 23 (60,8%) отметили улучшение памяти, 10 из 13 (76,9%) - внимания.
Данные липидограммы у больных ДЭ 1 ст. под влиянием йодобромных ванн и Хивамат-терапии представлены в табл. 2.
Таблица 2. Динамика показателей липидного обмена у больных с ДЭ 1 ст. под влиянием йодобромных ванн и «Хивамат-терапии»
Примечание: * - р<0,05 - достоверность различий между показателями до и после лечения по критерию Вилкоксона.
Как видно из табл. 2, у больных после лечения выявлено уменьшение в 1,4 раза общего холестерина, в 1,9 раза триглицеридов по сравнению с исходными показателями. Липопротеиды низкой плотности снизились в 2,3. Липопротеиды высокой плотности достоверно увеличились в 1,6 раза по сравнению с исходными данными. Коэффициент атерогенности у больных уменьшился по сравнению с исходными показателями в 1,9 раза. Таким образом, применение йодобромных ванн и «Хивамат-терапии» позволило эффективно понизить атерогенный потенциал крови у 21 (70%) пациента с ДЭ 1 стадии.
У больных ДЭ I ст. под влиянием йодобромных ванн и «Хивамат-терапии» концентрация фибриногена, изначально превышавшая норму у всех больных в 1,5 раза, достоверно снизилась с 5,99 [5,65; 6,03] до 2,65 [2,25; 3,33] г/л (р<0,05), достигая нормы у 22 (73,3%) больных, что свидетельствует о снижении тромбогенного риска у этих пациентов.
По данным кардиоинтервалографии нами изучена система нервно-гуморальной регуляции сердечного ритма под влиянием йодобромных ванн и «Хивамат-терапии» (табл. 3).
Таблица 3. Динамика показателей вариабельности сердечного ритма у больных с ДЭ 1 стадии под влиянием йодобромных ванн и «Хивамат-терапии»
Примечание: * - р<0,05 - достоверность различий между показателями до и после лечения по критерию Вилкоксона.
Как свидетельствуют данные таблицы, доля волн очень низкой частоты (VLF) у больных с ДЭ 1 ст. снизилась на 23,4%, а доля волн высокой частоты (HF), изначально сниженная, повысилась на 62,5%. При анализе спектрограммы выявлено, что общая спектральная мощность (ТР), сниженная изначально на 23,7%, достоверно возросла с 1190 [1170; 1280] до 3267,5 [3120; 3450] мс2, достигнув нормы. Отношение LF/HF снизилось до 1,38, что свидетельствует о тенденции к сбалансированности симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы (ВНС). При активной ортостатической пробе (АОП) у больных с ДЭ 1 ст. сниженная ТР возросла с 870 [860; 900] до 1320 [1275; 1355] мс2, также отмечается снижение процентного вклада волн очень низкой частоты (VLF) c 42 [41; 44] до 29 [26; 30], т.е. продолжала снижаться активность симпатического отдела ВНС. Таким образом, комплексное лечение с использованием йодобромных ванн и «Хивамат-терапии» способствовало оптимизации вегетативных процессов организма у 26 (86,7%) больных хронической дисциркуляторной энцефалопатей 1 ст.
У всех больных изучена динамика показателей мозгового кровообращения по данным реоэнцефалографии (табл. 4). Так, в бассейне внутренних сонных артерий в результате проведённого лечения у 22 (73,3%) больных отмечена нормализация показателей, выявлено повышение пульсового кровенаполнения (реографического индекса - РИ) на 36% справа и на 26,3% слева. Индекс венозного оттока (ИВО), свидетельствующий о состоянии тонуса средних и крупных вен, снизился на 28% справа и на 34,6% слева, что указывает на улучшение венозного оттока. Тонус сосудов малого калибра (дикротический индекс - ДКИ) справа и слева снизился на 13%. Диастолический индес (ДСИ), характеризующий состояние вен мелкого калибра, уменьшился на 13,5% справа и слева. Коэффициент асимметрии снизился на 22,2%. В бассейне позвоночных артерий после йодобромных ванн и «Хивамат-терапии» у 21 (70%) больных отмечена нормализация показателей. Отмечена динамика следующих показателей: повышение РИ справа на 88%, слева - на 55%, снижение ДСИ на 8,6% справа, на 5,7% слева. Венозный отток из полости черепа улучшился у наблюдаемых больных на 24,3% справа и на 13,6% слева. Коэффициент асимметрии уменьшился на 21%. Таким образом, на фоне проведенного курса лечения йодобромными ваннами и «Хивамат-терапией» по данным РЭГ отмечалась активация коллатерального и венозного кровообращения на фоне нормализации тонуса внутримозговых артерий в обоих бассейнах.
Таблица 4. Динамика показателей кровообращения в бассейне внутренних сонных и позвоночных артерий пациентов с ДЭ I ст. под влиянием йодобромных ванн и «Хивамат-терапии»
Примечание: * - р<0,05 достоверность различий между показателями до и после лечения по критерию Вилкоксона.
Электроэнцефалографические исследования проведены до и после курса йодобромных ванн и «Хивамат-терапии» у всех больных. Отмечены определенные изменения биоэлектрогенеза головного мозга. Так, число электроэнцефалограмм с доминантным альфа-ритмом увеличилось с 33,3% до 60,0%, частота ЭЭГ с диффузной медленноволновой активностью уменьшилась с 30,0% до 20,0%. Достоверно сократилось число ЭЭГ с условными эпилептиформными феноменами с 70,0% до 33,3%. Улучшился показатель межполушарной асимметрии с 56,7% до 26,7%. Возросло количество ЭЭГ с высокой функциональной активностью с 40,0% до 66,7%. Выявленная положительная динамика показателей биоэлектрической активности головного мозга после лечения йодобромными ваннами и «Хивамат-терапией» обусловлена улучшением нейродинамических процессов в центральных отделах головного мозга за счет разблокированности активирующих влияний ретикулярной формации.
Как видно из таблицы 5, йодобромные ванны и «Хивамат-терапия» способствовали улучшению исходно измененных допплерометрических показателей. Так, нарушенный кровоток мозговых артерий, выявленный до лечения у 50% человек, нормализовался у 30%, в позвоночных - у 52,3% пациентов. Улучшение кровотока по интракраниальным венам отмечено у 10 из 20 пациентов (50%), улучшение венозного оттока по позвоночным артериям - у 12 пациентов из 28 (42,9%) (табл. 5).
Таблица 5. Динамика изменений, выявленных у обследованных пациентов с ДЭ I ст. при УЗДГ сосудов головы и шеи под влиянием йодобромных ванн и «Хивамат-терапии»
Примечание: * - р<0,05 - достоверность различий между показателями до и после лечения по критерию Фишера.
В конце курсового лечения у 23 (76,7%) отмечена тенденция к улучшению когнитивных процессов и стабилизации эмоционально-волевой сферы. Так, результаты выполнения мини-теста оценки когнитивных функций улучшились с 27 [26; 29] до 29 [28; 31] баллов, приближаясь к норме; улучшились результаты выполнения теста Лурия по всем трем видам воспроизведения. На 30,7% уменьшилось время выполнения пробы Шульте. На 25% улучшились показатели выполнения теста рисования часов. Результаты заполнения госпитальной шкалы тревоги и депрессии свидетельствовали о снижении на 38,1% уровня реактивной тревожности и на 24,5% - личностной (табл. 6).
Таблица 6. Результаты нейропсихологического тестирования больных с ДЭ 1 ст. под влиянием йодобромных ванн и «Хивамат-терапии»
Примечание: * - р<0,05 - достоверность различий между показателями до и после лечения по критерию Вилкоксона.
Анализ тестирования качества жизни выявил достоверное улучшение по шкалам физического и психологического здоровья по всем показателям. Так, показатель суммарного измерения физического здоровья повысился с 44 [40; 46] до 50 [48; 52], показатель суммарного измерения психологического здоровья - с 32,95 [32; 33,8] до 46,0 [45,6; 46].
В результате проведенного лечения йодобромными ваннами и «Хивамат-терапией» у 21 (70,0%) пациента было констатировано улучшение, у 8 (26,7%) - незначительное улучшение, у 1 (3,3%) - без перемен, ухудшения состояния не было ни у одного больного.
Вывод. Таким образом, курортный этап реабилитации больных с хронической ишемией головного мозга с использованием йодобромных ванн и импульсного низкочастотного электростатического поля приводит к положительной динамике исходно измененных показателей: исчезновение или уменьшение головных болей отметили 83,3% пациентов, головокружения перестали беспокоить 84% больных, атерогенный потенциал крови понизился у 70% пациентов, концентрация фибриногена достоверно снизилась, достигая нормы у 73,3% больных. Оптимизация вегетативных процессов организма отмечена у 86,7% больных. По данным РЭГ отмечена нормализация показателей в бассейне внутренних сонных артерий у 73,3%, в бассейне позвоночных артерий у 70% пациентов. Число электроэнцефалограмм с доминантным альфа-ритмом увеличилось с 33,3% до 60,0%. Нарушенный кровоток мозговых артерий под влиянием терапии нормализовался у 30%, кровоток в позвоночных артериях - у 52,3% пациентов, улучшение кровотока по интракраниальным венам отмечено у 50%, улучшение венозного оттока по позвоночным артериям - у 42,9%. У 76,7% отмечена тенденция к улучшению когнитивных процессов и стабилизации эмоционально-волевой сферы, а также данных качества жизни по всем шкалам.
Разработанная новая медицинская технология реабилитации больных, страдающих хронической ишемией головного мозга, является патогенетически обоснованной, перспективной, доступной и может широко использоваться в реабилитационно-профилактических учреждениях практического здравоохранения и сети санаторно-курортных учреждений.