Введение. Естественное течение синдрома деменции остается мало изученным ввиду ее нозологической гетерогенности, трудностей дифференциальной диагностики и отсутствия унифицированных критериев оценки когнитивного и функционального статусов [8,9,12,13]. В то же время, определение закономерностей течения основных нозологических форм деменции представляется актуальным как с научной, так и с практической точки зрения. Данные закономерности, с одной стороны, способствуют уточнению патогенеза дементирующего процесса, с другой, - позволяют рассчитать медицинские и социальные ресурсы, необходимые для обеспечения помощи данным больным и оптимизировать организацию специализированной помощи [5].
Цель исследования: оценить динамику и выявить предикторы когнитивного, функционального и эмоционального статусов пациентов с болезнью Альцгеймера (БА), сосудистыми (СоКН) и смешанными сосудисто-дегенеративными когнитивными нарушениями (СмКН).
Материалы и методы. В условиях специализированного приема Центра когнитивных нарушений г. Перми обследованы в динамике с интервалом в 12 месяцев 23 пациента (7 мужчин (30%) и 16 женщины (70%)) в возрасте от 54 до 85 лет. Средний возраст составил 71,39±8,56 лет. Диагноз «вероятная болезнь Альцгеймера» устанавливался на основании диагностических критериев болезни Альцгеймера NINCDS-ADRDA и рекомендаций EFNS по диагностике и лечению БА [6,7,10]. Диагноз «сосудистая деменция» устанавливался на основании диагностических критериев NINDS-AIREN [6,11].
Всем пациентам проводилось нейропсихологическое обследование с применением следующих тестов: краткая шкала оценки психического статуса (MMSE), батарея лобных тестов (FAB), тест рисования часов (ТРЧ) и тест «5 слов» (ТПС). Оценивалось состояние четырех когнитивных доменов: память, речь, зрительно-пространственные и регуляторно-динамические функции. Для оценки функционального статуса пациенту и его близким задавались вопросы о том, справляется ли он с профессиональными обязанностями в том же объеме, как и ранее (если продолжает работать), способен ли самостоятельно принимать гигиенические процедуры, совершать покупки в магазине, платить за квартиру, вести финансовые дела, готовить ищу, делать уборку в доме, совершать поездки; активно ли пациент пользуется телефоном, поздравляет ли близких с праздничными датами так же, как делал это раньше, сохраняются ли у него те или иные увлечения, смотрит ли он телевизор, читает ли книги, контролирует ли прием лекарств и т.д. При втором визите проводилась оценка функционального статуса при помощи шкалы повседневной активности.
Статистическая обработка проводилась с использованием пакета прикладных программ STATISTICA 8.0. Сравнительный анализ двух независимых групп по количественному признаку выполнялся с помощью U-критерия Манна-Уитни, сравнение связанных выборок – с использованием критерия Уилкоксона. Корреляционный анализ проводился с использованием коэффициента Стьюдента.
Результаты и их обсуждение. Из обследованных пациентов 20 (87%) по национальности были русскими, 1 татарин, 1 башкир и 1 украинец. 8 (35%) пациентов имели высшее, 5 (22%) – среднее, 6 (26%) – среднее специальное, 4 (17%) – неполное среднее образование. При первом визите у 13 больных (57%) была диагностирована БА, у 6 больных (26%) – СоКН, 3 больных (13%) – СмКН и у 1 больного – дизрегуляторный тип умеренных когнитивных нарушений.
На основании опроса пациентов и их родственников при первом визите было выявлено, что наиболее частыми жалобами являются снижение памяти, нарушение концентрации внимания и головная боль, в то время как при втором визите помимо вышеуказанных жалоб появились затруднения в ориентировке, счете и в подборе слов (табл. 1).
В структуре неврологических проявлений, как при первом, так и при втором визите преобладали постуральные нарушения. Среди аффективных нарушений при первом визите доминировали жалобы на эмоциональную лабильность и снижение настроения, а при втором – раздражительность и агрессию; среди поведенческих и психотических феноменов при первом визите отмечалось расстройство восприятия (преимущественно зрительные иллюзии), при втором присоединились бредовые расстройства. Большинство пациентов на основании жалоб и анамнеза имели трудности при первом визите в социальной и профессиональной адаптации, почти половина пациентов – в выполнении повседневных действий, а при втором визите данные нарушения были представлены в равной степени. Однако при втором визите на основании объективной оценки при помощи шкалы повседневной активности все пациенты имели нарушения инструментальной, и большинство больных - базисной повседневной активности.
Таблица 1. Структура клинико-поведенческих и функциональных нарушений обследованных пациентов при первом и втором визите
Степень выраженности КН рассчитывалась при помощи тестов MMSE и FAB. Учитывая гетерогенность исследуемой группы, в качестве оценочного принимался наименьший результат одного из вышеуказанных тестов. Градация результатов данных шкал выполнялась согласно рекомендациям О.С. Левина [3] с дополнениями.
Была выявлена следующая структура КН по выраженности при первом визите: умеренное когнитивное расстройство дизрегуляторного типа диагностировано у 1 пациента, КН уровня деменции легкой степени – у 10 пациентов (44%) из них БА – у 4 , СоКН – у 4, СмКН - у 2; уровня деменции средней степени – у 9 пациентов (39%), из них БА – у 6, СоКН – у 2, СмКН - у 1; уровня деменции тяжелой степени – у 3 пациентов (13%), из них БА – у 3 больных. При повторном визите КН уровня деменции легкой степени выявлялись у 6 пациентов (26%) из них БА – у 3, СоКН – у 2, СмКН - у 1; уровня деменции средней степени – у 10 пациентов (44%), из них БА – у 5, СоКН – у 4, СмКН - у 1; уровня деменции тяжелой степени – у 7 пациентов (30%), из них БА – у 5, СоКН – у 2 больных. Таким образом, ко второму визиту произошла трансформация умеренного когнитивного расстройства дизрегуляторного типа в смешанную деменцию (1 случай, 4%), деменции альцгеймеровского типа в смешанный тип (1 случай, 4%), сосудистой деменции в смешанный тип (2 случая, 9%), и наоборот, смешанный тип – в альцгеймеровский (1 случай, 4%) и сосудистую деменцию (2 случая, 9%).
При первом визите средний балл MMSE составил Me (25;75) = 19 (14;22), FAB – 15 (13;17), ТРЧ – 3 (2;5), ТПС – 2,5 (0;4). При втором визите средний балл MMSE составил Me (25;75) = 14 (9;20), FAB – 10 (8;13), ТРЧ – 2 (1;6), ТПС – 0 (0;4), что отражено в табл. 2.
Таблица 2. Результаты нейропсихологического тестирования в динамике
Примечание: здесь и далее НЗ – статистически не значимо.
Как следует из табл. 2, при повторном визите пациенты с деменцией показали достоверно худший результат в выполнении MMSE, в частности субшкал «ориентация в месте», «запоминание», «повтор предложения» и FAB, в том числе, субшкал «концептуализация» и «усложненная реакция выбора». Достоверных различий в результатах ТПС и ТРЧ выявлено не было.
Различия в результатах отдельных тестов и субшкал среди пациентов с БА и СоКН при первом и втором визите представлены в табл. 3.
Таблица 3. Различия между пациентами с БА и СоКН в результатах нейропсихологического тестирования в динамике
Примечание: представлены только тесты, результаты которых статистически различаются между БА и СоКН (Критерий Манна-Уитни).
Как следует из табл. 3, при первом визите пациенты с БА показали достоверно худший результат по сравнению с пациентами с СоКН в выполнении MMSE, в том числе, субшкал «ориентировка во времени», «ориентировка в месте», «воспроизведение». Различия в результате ТПС сохранялись при обоих визитах.
Таблица 4. Различия между пациентами со СмКН и БА, СоКН в результатах нейропсихологического тестирования в динамике
Примечание: gредставлены только тесты, результаты которых статистически различаются между БА и СмКН, между СоКН и СмКН (Критерий Манна-Уитни).
Как следует из табл. 4, при первом и повторном визите пациенты с БА смогли вспомнить меньше слов в ТПС после интерферентного задания с учетом категориальной подсказки по сравнению с больными с СмКН. В то же время пациенты с СоКН выполнили данное задание и ТРЧ, в частности рисование циферблата, лучше пациентов со СмКН.
Кроме того, мы попытались описать предикторы когнитивного, функционального и эмоционального статуса пациентов с деменцией через год. Так предикторами более низкого результата MOCA-теста и MMSE при повторном обследовании пациентов явились изначально низкий результат MMSE и нозологический диагноз «вероятная болезнь Альцгеймера»; предикторами более низкого результат ТПС - возраст, отсутствие в анамнезе артериальной гипертонии, изначально низкий результат MMSE и ТПС и нозологический диагноз «вероятная болезнь Альцгеймера»; предикторами более низкого результата FAB - наличие в неврологическом статусе дисфазии и изначально низкий результат MMSE. Что касается функционального статуса, в частности инструментальной активности, то предикторами ее снижения являются так же изначально низкий результат MMSE и ТПС и нозологический диагноз «вероятная болезнь Альцгеймера.
Выводы. Таким образом, за 12-месячный период наблюдения за больными с различными нозологическими формами выраженных когнитивных нарушений было отмечено значительное изменение структуры жалоб, что, на наш взгляд не имеет диагностического значения. Более четкие закономерности были выявлены в динамике неврологического статуса: в частности, отмечено увеличение частоты постуральных нарушений и проблем с мочеиспусканием, что может отражать прогрессирование дисциркуляторной энцефалопатии. Была установлена высокая оценка своих навыков на фоне объективного снижения функционально активности и когнитивного дефицита. Имело место изменение нейропсихологического профиля когнитивных нарушений у ряда больных. С одной стороны, отмечалась трансформация альцгемеровской и сосудистой деменции в смешанную, что может быть обусловлено общностью факторов риска и патогенетической связью между двумя процессами. С другой стороны, отмечен переход смешанной деменции в альцгецмеровский и сосудистый варианты, что может быть связано с рядом причин: недостаточной специфичностью нейропсихологического обследования, флюктуацией когнитивного статуса, интерференцией между различными когнитивными процессами, которая не позволяет изолированно оценить состояние отдельного познавательного процесса и др. Данный феномен в очередной раз подчеркивает необходимость нейропсихологического мониторинга в отношении данных больных. В течение года наблюдения произошло снижение MMSE и FAB в среднем на 5 баллов при статистической неизменности результата ТПС, что отражает гетерогенность изучаемой группы и относительно короткий период наблюдения. Нарушение отсроченного воспроизведения с низкой эффективностью семантического кодирования, отражающее поражение гиппокампа, явилось основным нейропсихологическим феноменом, имеющим дифференциально-диагностическое значение, как при первом, так и при втором визите. Данное положение находит отражение в диагностических критериях БА и полностью согласуется с данными других авторов [1,2,4]. Основными предикторами когнитивного снижения через год после первоначального обследования явились возраст больных, диагностированная БА, низкий балл MMSE и ТПС. Низкий глобальный когнитивный статус, первичные нарушения памяти и установленная БА явились также предикторами нарушения адаптации.