Введение. В настоящее время по данным литературы число детей-инвалидов постоянно увеличивается, в том числе и в психиатрической практике. Состояние психического здоровья детей и подростков существенную роль в обеспечении и поддержке развития общества [7]. В целях усиления роли клинико-экспертной комиссии в вопросах повышения качества медицинской помощи населению, оптимизации и стабилизации лечебно-диагностической работы, в Научно практическом центре психического здоровья детей и подростков департамента здравоохранения Москвы (НПЦ ПЗДП ДЗМ) была создана врачебная комиссия (ВК) для коллегиального обсуждения и принятия решений по всем наиболее значимым клинико-экспертным вопросам организации и качества оказания медицинской помощи, экспертизе трудоспособности и профессиональной пригодности, рассмотрения конфликтных ситуаций, претензий пациентов и заинтересованных организаций, возникающих в процессе оказания медицинской помощи.
В состав ВК входит подкомиссия по экспертизе трудоспособности (ПЭТ), одной из функций которой является решение вопросов о возможности предоставления медицинской документации для установления инвалидности при проведении медико-социальной экспертизы (МСЭ) по представлению лечащего врача и заведующего отделением.
Критериями, используемыми для осуществления МСЭ являются способность к самообслуживанию, самостоятельному передвижению, ориентации, общению, контролю поведения, обучению и трудовой деятельности [4,5,9]. При этом степень ограничения данных категорий жизнедеятельности определяется в зависимости от их отклонения от нормы, соответствующей определенному возрастному периоду [2,6,8].
При экспертизе детей категория «ребенок-инвалид» определяется при наличии ограничения жизнедеятельности любой категории любой степени выраженности, вызывающих необходимость социальной защиты [1,3].
Целью данной работы явилась оценка структуры обращаемости в ПЭТ в период 2011-2013 г.
В период 2011-2013 гг. в ПЭТ на клинико-экспертную комиссию было представлено 1542 случая; в 2011 г. – 483, в 2012 г. – 503 и в 2013 г. – 556. Первично для оформления инвалидности представлено 792 случая, для продления группы инвалидности инвалидам детства (ИД) – 750. В структуре обратившихся было 1115 (72,3%) мальчиков и в 2,6 раза меньше девочек (427 человек (27,7%)) (p<0,05) (табл. 1).
При этом частота направления на ПЭТ лиц мужского пола к 2013 г. по сравнению с 2011 г. увеличилась в 1,2 раза, тогда как женского – в 1,1 раза.
Таблица 1
В структуре направляемых на экспертизу пациентов 77 (5,0%) составили дети в возрасте от 0 до 2-х лет (18, 24 и 35 пациентов в 2011, 2012 и 2013 гг. соответственно), в возрасте 3-6 лет – 483 (31,3%) (155, 152, 176 пациентов, соответственно); в возрасте 7-9 лет – 345 (22,4%) (116, 103 и 126 пациентов, соответственно); в возрасте 10-12 лет – 320 (20,8%) (91, 112, 117 пациентов, соответственно); в возрасте 13-15 лет – 268 (17,4%) (88, 93, 87 пациентов, соответственно); в возрасте 16-18 – 49 (3,1%) (15, 19, 15 пациентов, соответственно) (табл. 2).
Увеличение количества направляемых на ПЭТ наблюдалось в основном за счет детей младшего возраста. Так, число случаев, направляемых на ПЭТ для решения вопроса оформления пособия по инвалидности с детства в период 2011-2013 гг. у детей в возрасте от 0 до 2 лет увеличилось в 1,94 раза (с 18 в 2011 г. до 35 в 2013 г.); от 3 до 6 – в 1,14 (с 155 в 2011 г. до 176 в 2013 г.) и в возрасте от 7 до 9 лет – в 1,09 раз (с 116 в 2011 г. до 126 в 2013 г.).
Таблица 2. Цель направления в зависимости от возраста
В структуре направляемых на ПЭТ пациентов преобладали дети со следующими диагнозами по Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10):
- F70-73 – умственная отсталость (легкая, умеренная, тяжелая, глубокая);
- F07 – расстройства личности и поведения вследствие болезни, повреждения или дисфункции головного мозга;
- F20 – шизофрения;
- F25 – шизоаффективное расстройство;
- F80-89 расстройства психологического (психического) развития, в том числе: 84.01 детский аутизм, обусловленный органическим заболеванием головного мозга, 84.02 детский аутизм вследствие других причин, 84.11 атипичный аутизм с умственной отсталостью, 84.12 атипичный аутизм без умственной отсталостью (атипичный аутизм по сути синоним детского типа шизофрении, но звучит не так обидно);
- E70.0 - фенилкетонурия (ФКУ);
- Другие (F06 – психические расстройства вследствие повреждения или дисфункции головного мозга, либо вследствие физической болезни; F21 – шизотипическое расстройство; F23 – острые и преходящие психотические расстройства; F30-39 расстройства настроения; F40-49 невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства; F50-59 поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическим факторами; F90-99 эмоциональные расстройства и расстройства поведения, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте).
Увеличение частоты направления на экспертизу в период 2011-2013 гг. наблюдалось за счет диагнозов из группы F70 в 1,27 раза (с 130 случаев в 2011 до 165 в 2013 г.), E70 – в 1,43 раза (с 81 до 116 в 2011 и 2013 гг. соответственно), F20 – в 1,17 раза (с 29 в 2011 г. до 34 в 2013 г.) и F25 – в 3,33 раза (с 3 до 10 в 2011 и 2013 г. соответственно) (табл. 3).
Таблица 3. Цель направления в зависимости от установленного диагноза
Одним из направлений работы ПЭТ является экспертиза трудоспособности у больных аутизмом. В 2011 г. была проведена экспертиза у 7 (11,9%) пациентов с диагнозом F84.01, 30 (50,8%) - с диагнозом F84.02, 12 (20,3%) - с диагнозом F84.11 и 10 (17,0%) с диагнозом F84.12. В 2012 г. на комиссию направлено 8 (12,3%), 27 (41,5%), 21 (32,3%) и 9 (13,9%) человек с диагнозами F84.01, F84.02, F84.11 и F84.12 соответственно, а в 2013 - 6 (7,7%), 27 (34,6%), 33 (42,3%) и 33 (42,3%), соответственно.
При анализе образовательного маршрута было выявлено, что 432 (28,0%) ребенка не проходили обучения ни в каких учреждениях, 423 (24,7%) обучались во вспомогательных школах, 380 (24,6%) – в массовых общеобразовательных школах, 189 (12,3%) – в специализированных детских садах, 91 (5,9%) – в массовых детсадах, 6 (0,4%) – в средних профессиональных учебных заведениях и 21 (1,4%) – в других учреждениях (табл. 4).
Необходимо отметить, что значимо увеличилось количество детей, проходящих обучение в специализированных детских садах и вспомогательных школах – в 1,69 и 1,40 раза соответственно, что может свидетельствовать об увеличении количества мест в соответствующих учреждениях для детей с ограниченными возможностями и о лучшей осведомленности родителей о возможности обучении в соответствующих учреждениях (табл. 4).
Таблица 4. Цель направления на комиссию в зависимости от образовательного маршрута
Основными сопутствующими состояниями являлись общее недоразвитие речи 1 уровня (ОНР 1), выявленные у 231 (15,0%) ребенка, эпилепсия – у 11 (0,7%) человек, моторная алалия – у 11 (0,7%) и энурез и/или энкопрез – у 16 (1,0%) человек. ОНР 1 чаще наблюдалось у детей с расстройствами психологического (психического) развития (49,4%) и умственной отсталостью (47,2%) (табл. 5).
Таблица 5. Сопутствующие состояния у обследованных детей
В 2011 г. отказано в оформлении пособия по инвалидности 43 пациентам – 26 (60,5%) при первичном обращении и 17 (39,5%) при продлении ИД; в 2012 – 22 (10 (45,5%) при первичном обращении и 12 (54,5%) при продлении ИД); в 2013 – 5 (2 (40,0%) при первичном обращении и 3 (60,0%) при продлении ИД). Причинами отказа явились недостаточное первичное наблюдение, отсутствие реабилитации, недостаточная выраженность психических нарушений и их сочетание, а также недостаточное обследование и положительная динамика.
Из проведенного анализа обращаемости в НПЦ ПЗДП ДЗМ для решения вопроса оформления пособия по инвалидности с детства в период 2011-2013 г. следует, что количество таких детей увеличивается, что может быть связано с утяжелением состава больных в стационаре, более удобной организацией решения вопроса инвалидности для родителей больных детей, а также назначением бюро МСЭ срока пособия по инвалидности с детства только на 1-2 года.