Русский English

Плюснин М.Ю., Штраубе Г.И.

Использование направленной регенерации кости, как одного из этапов лечения вторичных адентий с последующей дентальной имплантацией

Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера

Введение. Наиболее частой причиной образования дефектов кости в области альвеолярных отростков челюстей являются одонтогенные воспалительные процессы и травматичное удаление зубов. Дефекты костной ткани могут возникать после стоматологических оперативных вмешательств и их осложнений, в том числе имплантации, а также вследствие дезинтеграции функционировавших некоторое время дентальных имплантов [10].

Если установка имплантата осуществляется в области дефекта кости, необходимо провести комплекс мероприятий, направленных на создание условий для образования костной ткани в области дефекта, реконструкцию и придание необходимого объёма окружающей кости [2]. Этот комплекс мероприятий получил название «направленной регенерации кости» или костного графтинга [4]. Для этого применяются различные биоматериалы, управляющие процессами остеогенеза и создающие адекватные анатомические условия для имплантации [5].

Регенерация кости может осуществляться тремя процессами: остеогенезом, остеоиндукцией и остеокондукцией [7]. Остеогенез – это процесс образования и развития кости. Остеогенные материалы (графты) – органические материалы состоящие из тканей живого человека и взятые у человека, которому будет произведено внедрение этого материала. Такие графты стимулируют быструю регенерацию костных структур.

Остеоиндукция - это процесс трансформации недифференцированных мезенхимальных клеток в остеобласты и хондробласты при помощи факторов роста живой кости. Остеоиндуктивные графты улучшают и позволяют ускорить регенерацию кости в тех участках, где этот процесс затруднен или вообще невозможен. Остеокондукция - это процесс роста кости на биоинертных или физиологических матриксах. Остеоиндуктивные графты допускают оппозиционный рост окружающей кости, встраиваясь в костный матрикс и рост недифференцированных мезенхимальных клеток на их поверхности. Однако они не стимулируют рост кости в мягких тканях.

По типам материала графты разделяют на несколько групп [3,6,9]:

Аутографты – кость берется у самого пациента, обычно из подвздошного гребня, ребер, костей черепа и челюстных костей. Обладают всеми тремя свойствами регенерации и поэтому считаются золотым стандартом среди всех графтов.

Аллографты - используется кость человека, но не пациента, а также кости трупа. Обладают остеоиндукцией и остеокондукцией.

Ксенографты – используются нечеловеческая кость или материал. Представителями данной группы являются гидроксиаппатит, синтезированный из кораллов и коровья кость без органических компонентов. Такие графты только остеокондуктивны.

Аллопласты – это синтетические материалы (резорбируемые и не резорбируемые), обладающие остеокондуктивностью. Они включают три основные группы: керамические (синтетический гидроксиаппатит, трикальций фосфат и стеклополимер), карбонат кальция и композиционные полимеры.

Также для направленной остеорегенерации используются мембраны (резорбируемые и не резорбируемые). Их функция состоит в разделении тканей в процессе заживления, блокировании миграции эпителия в область регенерации кости и организации формы костнопластического материала.

Цели и задачи. Изучить процессы восстановления костных дефектов альвеолярных отростков челюстей после удаления зубов путем использования метода направленной регенерации кости при лечении вторичных адентий. После использования ксенографта и резорбируемой коллагеновой мембраны в области дефекта необходимо выяснить время образования, качество и количество новой кости для последующего проведения дентальной имплантации.

Материалы и методы. В ходе исследования проведено 45 удалений зубов в различных участках верхней и нижней челюсти в связи с воспалительными процессами периодонта и парадонта с проведением костного графтинга у 30 пациентов, из них у 18 мужчин и 12 женщин. У 15 пациентов проведено по 2 удаления в зонах зубов 1.7-1.5, 2.5-2.7 верхней челюсти и 3.7-3.5, 4.5-4.7 нижней челюсти. По одному удалению проведено в передних отделах верхней и нижней челюсти у остальных 15 пациентов. Были определены операционные зоны. Мы выбрали и использовали для направленной костной регенерации гранулированный ксенографт BIО-OSS, Osteohealth, USA. Исследования говорят о его высокой остеокондуктивности и положительных результатах остеоинтеграции [1,8,11].

Материал BIO-OSS – является неорганической матрицей из бычьей кости, из которой удалены практически все органические компоненты: натуральный, не антигенный, пористый комплекс. Благодаря его натуральной структуре материал физиологически и химически схож с минеральным матриксом человеческой кости. Выпускается в виде губчатых и кортикальных гранул или блоков. Стерилизован гамма-лучами.

Мы использовали следующую технику графтинга. Каждому пациенту проводили удаление зуба под местной анестезией и открытие слизисто-надкостничного лоскута, при этом всю грануляционную ткань полностью удаляли. Гранулы материала BIO-OSS смешивали с кровью пациента или физиологическим раствором. Для формирования новой кости BIO-OSS накладывали на хорошо кровоснабжаемый участок кости – костной лунки зуба. Укладку материала осуществляли без излишнего давления и до краев костной лунки без избытка. Затем накладывали коллагеновую мембрану Bio-Gide, Osteohealth, USA. Это двуслойная мембрана, состоящая из свиного коллагена, который отличается высокой степенью биосовместимости. Натуральная белковая структура Bio-Gide служит защитным барьером, способствующим заживлению мягких тканей и оптимальной регенерации кости. На слизисто-надкостничный лоскут накладывали швы. Послеоперационные осмотры пациентов проводили в сроки: 1, 2 недели, 1, 2, 3 месяца и 5 месяцев с использованием радиографической диагностики. В последний осмотр проводили выделение слизисто-надкостничного лоскута в зоне костного графтинга, оценку количества и формы кости, установку имплантов.

Результаты исследования. В первые три дня после операции наблюдался отек и гиперемия слизистой оболочки в области графтинга. К концу первой недели отмечались незначительные признаки инфильтрации слизистой оболочки в области швов. Швы снимали на 10-й день. У 28 пациентов раны зажили первичным натяжением. Было отмечено незначительное отхождение гранул ксенографта у 2-х пациентов в день снятия швов из ран, которые зажили полностью только на 13-15 день после операции. Края мембран у этих пациентов скорее всего были незначительно смещены за счет несоблюдения режима питания и гигиены полости рта, что привело к незначительному отделению материала графта. Полное заживление слизистой оболочки альвеолярного отростка в зоне вмешательства происходило в течение первого месяца после операции.

Через 1 месяц при осмотре и пальпации отмечались частичная стабилизация графта и образование плотной кости у 26 пациентов. У 4 пациентов-курильщиков сроки заживления и остеогенеза несколько удлинились.

Через 2 месяца после операции отмечена полная стабилизация костного фрагмента у всех пациентов.

Методом радиографического исследования через 3 месяца у всех пациентов зафиксированы первые признаки образования костных структур между гранулами графта. В районе костной лунки наблюдались две зоны. Зона гранул ксенографта выделялась более конденсированными фрагментами с четкими границами. Зона образования костных трабекул определялась менее конденсированными включениями между гранулами ксенографта с увеличением их числа к центру.

Через 5 месяцев после операции при открытии слизисто-надкостничного лоскута у всех пациентов в зонах графтинга было выявлено удовлетворительное образование кости с незначительной дезинтеграцией гранул ксенографта. Коллагеновая мембрана была полностью резорбирована.

Был максимально сохранен объем кости, что соответствовало 5-6 мм в ширину и 9-10 мм в высоту альвеолярного отростка челюстей. Положительные результаты костного графтинга послужили благоприятными условиями для проведения оссеоинтеграции имплантов.

Обсуждение и выводы. Предпосылкой успеха при фиксации имплантата в челюстной кости является ее достаточный объем. Через 2-3 месяца после удаления зуба начинаются процессы атрофии. Если до этого периода не происходит установка имплантата, то потеря костной ткани может стать значительной. Также дефицит костной ткани может возникнуть по причине травматичного удаления зуба.

Одним из основных методов восстановления костной ткани является направленная регенерация кости с проведением костного графтинга и фиксацией коллагеновой резорбируемой мембраны. Мы использовали ксенографт BIO-OSS Osteohealth, который оптимально поддерживал объем альвеолярной кости в период заживления и формирования костных структур. Размеры образованного костного ложа удовлетворяли условиям дальнейшей установки дентальных имплантов.

Использование метода направленной регенерации кости может предопределить выбор хирурга-стоматолога в сторону дентальной имплантации при неблагоприятных условиях - недостатке или наличии дефектов альвеолярной кости. Это позволит увеличить число благоприятных исходов лечения с использованием дентальных имплантов, что в свою очередь вызовет доверие пациентов к данному методу лечения вторичных адентий.


Список использованных источников:

1. Amerio P. The effect of deproteinized bovine bone on osteoblast growth factors and proinflammatory cytokine production// Clin. Oral Implant Res. - 2010 - Vol. 21 (6). - P. 650-655.

2. Garg A. Socket Grafting for Optimal Dental Implant Placement// Dental Implantology Update - 2006. - Vol. 17. (9). - P. 66-67.

3. Garg A. Preservation, augmentation, and reconstruction of the Alveolar Ridge// Dental Implantology Update - 2001. - Vol. 12 (11).

4. Garg A. Alveolar ridge preservation during and after surgical tooth removal // Dental Implantology Update - 2001. - Vol. 11. (8).

5. Gross J. Bone grafting materials for dental applications: A practical guide// Compend Cont Educ Dent. - 1997 - Vol. 18. - P. 1013-1038.

6. Lane J. Bone graft substitutes// West Journal of Medicine - 1995. - Vol. 163 (3).- P. 565-567.

7. Bone-grafting materials in implant dentistry/ C.Misch, F.Dietsh// Implant Dent. J. - 1993. - Vol.2. (3). - Р. 158-167.

8. Tapeti F. A histological evaluation of the involvement of Bio-Oss in osteoblastic differentiation and matrix synthesis// Clin. Oral Implants Res. - 2004. – Vol.15. (3). - P. 315-324.

9. Tatum O. Osseous grafts in intra-oral sites// J. Oral Implants - 1996. -Vol. 22.- P.51-52.

10. Clinical classification of bone defects concerning the placement of dental implants/ C. Tinti, P. Benfenati// Int. J. Periodontics Restorative Dent. - 2003. - Vol. 23 (2). - Р. 147-155.

11. Zitzmann N. Alveolar ridge augmentation with Bio-Oss: a histological study in humans// Int. J. Periodontics Restorative Dent. - 2001. – Vol. 21 (3). – P. 288-295.


14.01.2012 23:36:00