Актуальность. Исход санации полости рта у лиц с компенсированными заболеваниями в деятельности сердечнососудистой системы во многом зависит от степени отклонения здоровья. Разработка способов прогноза с целью своевременного предупреждения нестоматологических осложнений представляет не только научный, но и существенный практический интерес. Стрессовая ситуация перед посещением стоматолога и в процессе лечения приводит у многих пациентов к нарушению регуляции кровообращения и дыхания [1]. За последние два десятилетия были выявлены существенные взаимосвязи между вегетативной нервной системой и смертностью от сердечнососудистых заболеваний, включая внезапную смерть [2-5]. Экспериментальные подтверждения связи между предрасположенностью к летальным аритмиям и признакам повышенной симпатической или пониженной вагусной активности стимулировали развитие в области исследований количественных показателей вегетативной активности.
Вариабельность сердечного ритма (ВСР) представляет собой один из наиболее многообещающих показателей такого рода. Для обеспечения безопасности пациента требуется ведение непрерывного наблюдения - мониторинга - за основными наиболее важными показателями функционирования организма [6]. Сердце проявляет способность к очень быстрым перестройкам в целях обеспечения оптимального режима функционирования, как отдельных органов, так и организма в целом. Колебания гемодинамических параметров от сокращения к сокращению сердца отражают как присутствие разнообразных физиологических механизмов поддержания сердечнососудистого гомеостаза, так и динамический ответ регуляторных систем [7]. С целью снижения отрицательного влияния стоматологического стресса на организм больного в ряде случаев помогает премедикация. Но из-за отсутствия регламентации в выборе дозы препарата или слишком большом ассортименте медикаментозных средств не всегда удается добиться эффективного действия. Недостаточная для пациента доза приводит к нежелательным реакциям пациента на манипуляции, чрезмерная премедикация затрудняет проведение стоматологического лечения. Кроме того, оценка состояния пациента перед лечением у стоматолога производится по общим клиническим критериям, что может привести к ошибкам в оценке состояния, важным при назначении препарата. Отсутствуют данные по особенностям подготовки стоматологических больных с ВИЧ-инфекцией перед лечением.
Целью работы является создание способа премедикации, позволяющего индивидуализировать подход в назначении дозы препарата для дополнительной подготовки пациентов с ВИЧ-инфекцией, при амбулаторных стоматологических вмешательствах.
Материал и методы. За период с 2007-2011 г. проведено обследование 87 ВИЧ-инфицированных больных города Самары, обратившихся за стоматологической помощью на кафедру терапевтической стоматологии. Для сравнительного анализа набрана сопоставимая по полу и возрасту группа условно-здоровых в количестве 76 человек. На кафедре терапевтической стоматологии Самарского государственного медицинского университета внедрена в практику система мониторного наблюдения за сердечным ритмом пациентов. Режимы и показатели метода соответствуют стандартам Европейского общества кардиологов и Североамериканского общества электрофизиологов [8]. Непосредственно в стоматологическом кресле в течение 5 минут регистрируем ЭКГ в одном из стандартных отведений. Затем, программное обеспечение измеряет длительность кардиоинтервалов и проводит математическую обработку динамического ряда полученных значений. Анализировались следующие параметры вариабельности ритма сердца: Мо, с – мода - наиболее часто встречающаяся величина в вариационном ряду интервалов R-R; АМо,% - амплитуда моды – количество значений продолжительности интервалов R-R, соответствующих моде, выраженное в процентах от общего числа интервалов R-R в вариационном ряду; DX, с – вариационный размах – разница между максимальным и минимальным значениями продолжительности интервала R-R; ТOTAL, мс2 – полная мощность спектра колебаний кардиоритма; VLF, мс2 – мощность спектра кардиоритма в области очень низких частот (0,003-0,04 Гц); LF, мс2 - мощность спектра кардиоритма в области низких частот (0,04-0,15 Гц) HF, мс2 - мощность спектра кардиоритма в области высоких частот (0,15-0,4 Гц); LF/HF – соотношение мощностей спектра кардиоритма в области низких и высоких частот; SDNN, мс - стандартное отклонение всех NN-интервалов; PNN50, % - значение NN50, деленное на общее число NN-интервалов; триангулярный индекс ВСР, - общее количество NN-интервалов, деленное на высоту гистограммы всех NN-интервалов с шагом 7,8125 мс (1/128 мс); RMSSD, мс - квадратный корень из средней суммы квадратов разностей между соседними NN-интервалами; TINN, мс - ширина основания среднеквадратичной триангулярной интерполяции наиболее высокого пика гистограммы, построенной по всем NN-интервалам. Клинические признаки и объективные характеристики отражены в стандартных историях болезни. Возможность применения параметрического метода статистического анализа (критерий Стьюдента) была обоснована наличием нормального (Гаусовского) распределения массива данных в изучаемых выборках. Это указывало на малое влияние изучаемых переменных на исследуемый процесс. Математическая обработка результатов исследования проводилась с помощью пакета прикладных программ SPSS и “Statistica for Windows” на персональном компьютере IBM Pentium.
Рассмотрим полученные результаты. Важным аспектом участия личностных особенностей в формировании осложнений стоматологической патологии является наличие хронического психоэмоционального напряжения у значительного количества пациентов стоматолога, поскольку можно констатировать тот факт, что в последнее время наблюдается ускорение ритма жизни и рост числа стрессогенных ситуаций. Личностные особенности индивида определяют его реакцию на хронический стресс, являющийся существенным фактором развития заболеваний вообще и стоматологических заболеваний в частности. Как мы видим, по данным представленным в таблице 1 показатели сердечного ритма у ВИЧ-инфицированных больных достоверно различаются по сравнению с группой условно-здоровых по следующим критериям: SDNN в основной группе - 62,99 в контрольной – 70,81 (р<0,05), RMSSD в основной группе – 44,34 в контрольной – 61,05 (р<0,05), PNN50 в основной группе – 0,07 в контрольной – 0,18 (р<0,05), HRVIND в основной группе – 6,00 в контрольной – 8,00 (р<0,01), TINN в основной группе – 120,00 в контрольной – 160,00 (р<0,01), АМо в основной группе – 0,14 в контрольной – 0,11 (р<0,01), VLF в основной группе – 2813,00 в контрольной – 4582,00 (р<0,01), LF в основной группе – 2599,00 в контрольной – 4036,00 (р<0,01), TOTAL в основной группе – 6879,00 в контрольной – 11460,50 (р<0,01).
До стоматологического лечения группу “риска” по исходному уровню симпатического показателя >30 ед. составили пациенты с ВИЧ-инфекцией в количестве 18 человек - 11,04% от общего количества обследованных и 20,68 % от данной группы, и 3 человека из группы условно-здоровых - 1,84% от общего количества обследованных и 3,94% соответственно. У всех обследованных на втором этапе производили определение диагностического показателя вариабельности сердечного ритма пациента – среднеквадратичного отклонения длительности межсистолических интервалов. Фармакологическим средством выбора для премедикации перед стоматологическим лечением стал комплексный гомеопатический антигомотоксический препарат «Нервохель». Сравнение значения диагностического показателя после премедикации и исходного значения свидетельствует об адекватности проведенной фармакологической коррекции. Оформлена заявка о выдаче патента Российской Федерации на изобретение № 2011118837 от 10.05.2011 г. «Способ премедикации стоматологических пациентов с ВИЧ-инфекцией в условиях амбулаторного стоматологического приема». Контроль лечебного воздействия с регистрацией параметров ритма сердца исходно и после приема лекарственных препаратов позволяет прицельно определить направленность терапевтической коррекции и прогнозировать ожидаемый эффект.
Таблица 1. Показатели вариабельности сердечного ритма у обследуемых групп
Выводы. Своевременное выявление стоматологических больных с повышенной лабильностью вегетативной нервной системы позволяет скорректировать общее состояние организма и нормализовать соотношение звеньев вегетативной регуляции сердечного ритма до нормальных значений. Преимущество предлагаемого метода заключается в том, что возможна оценка эффективности подготовки пациента, снижается риск возникновения нежелательных реакций. Дифференцированный подход к фармакологической коррекции общих осложнений в зависимости от механизмов их развития, позволяет максимально расширить показания для стоматологического приема больных с сопутствующими заболеваниями.