Сахарный диабет (СД), сопровождающийся нарушением всех видов обмена веществ, представляет собой серьезнейшую медико-социальную проблему в связи с его высокой распространенностью, огромным риском инвалидизации и смертности от серьезных осложнений. У больных сахарным диабетом на фоне нарушения обмена веществ и сосудистых патологий, снижения иммунитета возникает также предрасположенность к стоматологическим заболеваниям, среди которых чаще развиваются и тяжелее протекают заболевания пародонта.
Роль государственных стоматологических поликлиник в организации зубопротезной помощи широким слоям населения, в том числе больным сахарным диабетом, продолжает оставаться очень важной. Как известно, больные сахарным диабетом нуждаются в особом индивидуальном подходе при лечении полости рта, так как сахарный диабет входит в число заболеваний, приводящих к развитию дефектов иммунной системы, что является фактором, способствующим неблагоприятному течению таких воспалительных заболеваний как пародонт. Не менее тяжкими последствиями диабета являются изменения в слюнных железах и кариес зубов. В свою очередь, хронические заболевания периодонта способны нарушить гликемический контроль и являться фактором риска развития и усугубления течения сахарного диабета [4, 5, 7].
Изучение состояния зубов и слизистой рта на момент проведения исследования в стоматологической поликлинике одного из крупных районов Санкт-Петербурга, показало, что различные проблемы, требующие врачебного вмешательства, имелись более чем у половины (51,1%) больных сахарным диабетом. Необходимо отметить, что в изученной группе больных чуть менее 1/3 (32,7%) составили лица в возрасте 60-69 лет и столько же (32,2%) пациенты 70-79 лет, почти каждый 5-й больной – это лица в возрасте 50-59 лет (19,3%), 8,4% составили больные в возрастной группе 80 лет и старше; в два раза меньше (4,3%) была доля лиц 40-49 лет и лишь небольшую часть (3,1%) составили лица до 40 лет. Такое распределение больных по возрасту во многом определяется, во-первых, тем фактором, что сахарным диабетом чаще болеют люди старших возрастных групп (а особую группу среди больных данной категории составляют лица ограниченные в возможности передвигаться), во-вторых, более молодые больные предпочитают лечиться в частных стоматологических фирмах и не посещают районную поликлинику, в третьих, некоторые больные не пришли на профилактический осмотр по причине нехватки свободного времени или плохого самочувствия.
В среднем на одного пациента, согласившегося на осмотр, приходится 8,4 (m=±0,45) сохранившихся здоровых зубов, не подвергшихся ранее лечению. В большей степени отличается распределение по числу здоровых зубов в разных возрастных группах. Среднее количество здоровых зубов сокращается с 14,1 (m=±2,2) в самой молодой группе (до 40 лет) и 18,8 (m=±2,1) среди лиц 40-49 лет до 6,8 (m=±1,2) в группе пациентов 70-79 лет и 6,2 (m=±1,5) в самой старшей (80 лет и старше), т.е. почти в 3 раза. Особое внимание необходимо обратить на то, что, если в самой молодой возрастной группе у половины пациентов (50,0%), а в группе 40-49 лет у подавляющего большинства (85,7%) на момент проведения осмотра было сохранено здоровыми более половины зубов, то уже среди лиц в возрасте 50-59 лет доля таких пациентов была уже в четыре раза меньше (22,2%); среди лиц 60-69 лет удельный вес аналогичных пациентов составил только 14,4%, а в самых старших возрастных группах только у 9,1% и 6,7% были сохранены здоровые зубы.
На состояние зубов пациентов влияние оказывает также тип сахарного диабета, его длительность и т.д. Так пациенты, страдающие СД первого типа, имели в среднем 9,5 (m=±1,05) здоровых зубов, тогда как с СД второго типа 18,8 (m=±0,48). Более половины здоровых зубов сохранилось у каждого 10-го пациента (21,1%) не имеющего осложнений сахарного диабета и только у 15,6% пациентов, имеющих различные осложнения. Также в последней группе оказалось ниже и среднее количество здоровых зубов (7,6 (m=±1,3)), чем у пациентов, не имеющих осложнений (9,5 (m=±0,98)). При обращении так же анализировалась зубная формула, отражаемая в зубной карте, и позволяющая определить необходимый данному пациенту объем стоматологической помощи. Было выявлено, что абсолютно все пациенты либо нуждались в лечении по поводу осложненного и неосложненного кариеса на момент обращения, либо получили его в прошлые годы, т.е. у 100% в разные годы выявлялись различные формы кариеса.
В ходе нашего исследования не только были установлены значения КПУ (кариес, пульпит, удаленные) в разрезе различных групп пациентов, но и был проведен анализ отдельных элементов этих показателей. Средний коэффициент интенсивности кариеса составил 23,5 зуба при следующей структуре индекса КПУ: К (кариес) = 2,37, П (пульпит) = 4,89, У (удаленные) = 16,31. Наблюдается рост среднего значения КПУ с увеличением возраста пациентов: с 17,7 зубов среди лиц моложе 40 лет и 13,1 зубов в группе 40-49 лет до 25,7 зубов – в группе лиц 70-79 лет и 25,7 зубов в самой старшей возрастной группе. Также значение среднего индекса КПУ растет с увеличением продолжительности заболевания сахарным диабетом: с 21,49 зубов среди болеющих менее 5 лет до 27,2 зубов болеющих от 20 до 25 лет и 25,5 зубов – более 25 лет. Более интенсивно кариозной болезнью поражены зубы у больных СД второго типа, чем у больных СД первого типа (средний показатель КПУ: соответственно 23,6±0,6 против 22,2±0,2).
Анализируя составные элементы индекса КПУ у пациентов в зависимости от их принадлежности к той или иной возрастной группе населения, необходимо отметить, что в молодом возрасте (до 40 лет) ведущими в структуре пораженных зубов являются запломбированные зубы и зубы пораженные осложненным и неосложненным кариесом, то в более старших возрастных группах уже начинают превалировать удаленные зубы [1, 6]. В среднем в исследуемой группе удаленные зубы наблюдались у подавляющего большинства пациентов (98,9%). При этом доли пациентов с удаленными зубами были практически равны независимо от пола и возраста. Данные исследования так же показали, что более чем у 2/3 пациентов исследуемой группы (69,1%) на момент проведения исследования было удалено более 10 зубов, в т.ч. у каждого четвертого (25,3%) были удалены все зубы. В весьма широких пределах варьирует и среднее число удаленных зубов в расчете на 1-го пациента в разных возрастных группах: от 17,8±0,9 среди лиц моложе 40 лет и 13,1±0,49 в группе 40-49 лет, до 21,6±0,53 в группе 50-59 лет, 24,4±0,8 – 60-69 лет, 24,4±1,8 зуба среди пациентов 70- 79 лет и такого же количества в группе лиц 80 лет и старше.
Количество удаленных зубов на одного человека меняется в зависимости от длительности заболевания сахарным диабетом. Так среднее число удаленных зубов увеличивается с 14,9 зубов (m=±1,1) в группе пациентов, болеющих до 5 лет, и 17,3 зубов (m=±0,2) у пациентов с длительностью заболевания 5- 9 лет, до 21,2 (m=±1,3) в группе болеющих 20-24 лет, и до 20,2 (m=±0,9) в группе пациентов с длительностью заболевания сахарным диабетом 25 и более лет. В расчете на 100 пациентов выявлено 46,6, страдающих неосложненным кариесом, а у 21,3 из 100 пациентов выявлен осложненный кариес (периодонтит). Кроме удаленных, здоровых и зубов, пораженных кариесом, у большинства пациентов на момент осмотра имелись запломбированные зубы. Число запломбированных зубов варьировало весьма значительно (от 1 до 23 зубов). Среднее число запломбированных зубов и доля пациентов, имеющих запломбированные зубы снижается с увеличением возраста пациентов: с 7,7 зуба и 100,0% в группе до 40 лет до 4,5 зуба и 71,4% в группе больных 70-79 лет и 4,0 зубов и 85,0% в самой старшей возрастной группе.
Максимальная доля пациентов, имевших запломбированные зубы без признаков рецидива кариеса выявлена среди пациентов до 40 лет. В этой же группе выявлено и максимальное среднее число запломбированных зубов 7,7±0,9 в расчете на одного пациента зуба. Таким образом, имеет место негативная тенденция: рост КПУ происходит не за счет запломбированных зубов, а за счет отрицательной динамики другой составляющей - увеличения среднего числа удаленных зубов. Сахарный диабет, как известно, часто приводит к снижению иммунитета, что, естественно, является одним из факторов, способствующих неблагоприятному течению воспалительных заболеваний пародонта, главной причиной которых является нарушение кровоснабжения пародонта (окружающие зуб ткани – десну, связку зуба, альвеолярную кость и т.д.). Существует довольно много причин болезни пародонта: любой непорядок в организме отражается на сосудах [2, 3]. Анализируя распространенность заболеваний пародонта у пациентов в зависимости от длительности их заболевания сахарным диабетом, необходимо отметить, что минимальный уровень выявлен среди болеющих менее 5-ти лет (20,7%) и болеющих от 5 до 9 лет (20,8%), а максимальный - среди лиц болеющих от 15 до 19 лет – 36,4%. Более интенсивно заболеваниями пародонта поражены пациенты сахарным диабетом 2-го типа, чем 1-го типа (23,5% против 11,5%) соответственно.
В связи с наличием большого числа удаленных зубов значительная часть пациентов к моменту профилактического осмотра уже имели протезы различной конструкции. В целом протезы имели более чем каждый третий из осмотренных пациентов (38,1%). Одним из ключевых моментов в стоматологической реабилитации больных сахарным диабетом является восстановление целостности зубных рядов, поэтому большое значение имеет информация о количестве пациентов нуждающихся в протезировании. По данным исследования выяснилось, что в целом на момент проведения осмотра в протезировании нуждались более половины из всех пациентов (53,7%). С помощью показателей, характеризующих стоматологический статус населения (средние значения индекса КПУ, сведения о количестве незапломбированных кариозных зубов и не восстановленных протезом удаленных зубов) были рассчитаны в различных возрастных группах населения индексы уровня стоматологической помощи (УСП) в различных возрастных группах обследуемых пациентов. В целом, как и в подавляющем большинстве возрастных групп, данный показатель оценивается как удовлетворительный (68,7%).Наиболее неблагоприятный уровень стоматологической помощи по индексу УСП выявлен у пациентов, страдающих сахарным диабетом 1-го типа: 64,7% в группе с СД первого типа и 72,5% - СД второго типа. Таким образом, можно отметить, что абсолютные величины индексов и доли составляющих свидетельствует не только о состоянии стоматологического здоровья пациентов, страдающих сахарным диабетом, но и об уровне оказания медицинской помощи, который можно признать в основном «удовлетворительным», ее доступности.
Проведенный анализ стоматологической заболеваемости свидетельствуют о негативных тенденциях распространенности и интенсивности поражения кариеса среди больных сахарным диабетом. Так индекс КПУ у пациентов на момент проведения осмотра оказался несколько выше, чем в аналогичных исследованиях (по данным В.К. Леонтьева и соавт., среди лиц 65 лет и старше он составляет 21,79 зуба, а лиц 35-44 лет – 13,14, тогда как в нашем исследовании индекс КПУ в данных возрастных группах составляет 23,75 и 17,75 соответственно), а состояние зубов и слизистой в исследуемой группе нельзя оценивать как «удовлетворительное». Также результаты исследования подтвердили высокий уровень потребности больных сахарным диабетом в протезировании. Доля полностью санированных пациентов составила 68,8% от нуждавшихся Рассчитанные показатели подтверждают полученные нами в данные о большом числе больных, имеющих очень сложную стоматологическую патологию, требующую больших трудозатрат, что и влечет за собой низкое ежедневное число принимаемых больных.
Также для данного контингента больных необходимо постоянно отслеживать состояние полости рта. За время приема врачу-стоматологу необходимо не только быстро и качественно изучить стоматологический статус больного, обеспечить планирование, адекватное лечение и профилактические мероприятия, но и подробно осветить вопросы по особенностям гигиены полости рта, лечению и профилактике стоматологических заболеваний у больных сахарным диабетом. Необходимо отметить, что стоматологу довольно часто приходится предлагать пациенту курс дополнительного обследования и лечения, состоящий из мероприятий, не входящих в программу обязательного медицинского страхования. Врачу-стоматологу в районной поликлинике довольно сложно осуществлять все необходимые для данного контингента больных мероприятия, так как он ограничен временем для приема, в связи с большим количеством пациентов. Выходом из данной ситуации могла бы послужить организация специализированных стоматологических кабинетов непосредственно в диабетологических районных и межрайонных центрах.
При организации стоматологических кабинетов на базах диабетологических центров необходимо учитывать и тот факт, что эффективной для данного контингента больных будет только интегрированная междисциплинарная профилактика, т.е. только при совместном участии врача-стоматолога, эндокринолога и самого больного сахарным диабетом, что также фактически наиболее удобно осуществлять на единой территориальной базе.
Совершенствование организации стоматологической помощи больным сахарным диабетом, также должно осуществляться по следующим направлениям:
- улучшение финансирования стоматологической помощи больным сахарным диабетом;
- совершенствование организации плановой санации больных с сахарным диабетом;
- повышение качества стоматологической помощи, оказываемой данному контингенту;
- усиление профилактической направленности стоматологической помощи.
Необходимо иметь в виду, что организация стоматологических кабинетов на базе диабетологических территориальных (районных) центров не лишает возможностей больных обращаться за стоматологической помощью по месту жительства. Осуществление этих и ряда других мер позволит существенно повысить уровень стоматологической помощи больным сахарным диабетом, улучшить качество их жизни.