Русский English

Кузнецова О.А.

Патогенез непереносимости зубных протезов

Волгоградский государственный медицинский университет

Среди актуальных проблем современной стоматологии заболевания пародонта занимают одно из ведущих мест [6,12,14,18,23]. Значительные изменения в зубочелюстной системе при заболеваниях пародонта требуют проведения ортопедической коррекции, являющейся неотъемлемой частью комплексного лечения пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом (ХГП) [1,13,20]. Ортопедические конструкции, применяемые при этом заболевании, позволяют жевательное давление, приходящееся на отдельные зубы, равномерно перераспределить на весь зубной ряд, что способствует нормализации микроциркуляции в пародонте [9,15,21]. Однако протезирование зубных рядов сопряжено с финансовыми затратами [2], поэтому проблема непереносимости зубных протезов (НЗП) у этой категории пациентов становится не только общемедицинской, но и социальной [10].

Проблема непереносимости зубных протезов обсуждается рядом авторов [7,8,22]. При этом объективно в полости рта могут наблюдаться явления очагового или диффузного воспаления мягких тканей, в то время как у других больных местные признаки непереносимости зубных протезов могут отсутствовать [11,17]. Воспаление – это типовой патологический процесс. Однако Г.Н. Крыжановский считает, что в ряде случаев воспаление представляет собой не защитную физиологическую реакцию, а дизрегуляционную патологию [3]. Большинство исследователей, изучающих механизмы развития непереносимости зубных протезов, уделяют внимание местным иммунным факторам, содержащимся в ротовой жидкости (ИНФ-α, ИНФ-γ, ИЛ-8, IgG, sIgA) [10,16,19]. В то же время изучению десневой жидкости как показателю дренажной функции гистоваскулярных барьеров пародонта при непереносимости зубных протезов посвящены единичные работы [5].

Таким образом, изучение механизмов развития непереносимости ортопедических конструкций является актуальным и позволит осуществлять раннюю диагностику данной патологии, определять тактику ведения пациентов.

Цель исследования: выявить ведущие механизмы развития непереносимости зубных протезов у пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом.

Материалы и методы. Нами проведено обследование 128 пациентов (63 мужчин, 65 женщин) в возрасте от 35 до 44 лет, с диагнозом «хронический генерализованный пародонтит средней степени тяжести», 38 из них – с явлениями непереносимости зубных протезов. Все участники исследования дали информированное добровольное согласие на исследование.

Пациенты были разделены на 3 группы. Контрольная группа состояла из 3х подгрупп. В 1й подгруппе (КГ1) находились пациенты перед курсом лечения ХГП (30 чел.), во 2й подгруппе (КГ2) - пациенты, которым проведен курс стандартной консервативной терапии (30 чел.), в 3й подгруппе (КГ3) – пациенты, получившие курс стандартной консервативной терапии в комплексе с временным шинированием зубных рядов (30 чел.). Пациенты КГ1 и КГ2 не имели ортопедических конструкций в полости рта. Группа наблюдения (НГ) состояла из 19 пациентов с жалобами и без объективных признаков непереносимости зубных протезов. Основную группу (ОГ) составили 19 пациентов, имеющих жалобы и объективные признаки НЗП.

Клиническое и лабораторное обследование осуществляли в момент первичного обращения в клинику, после проведения стандартной консервативной терапии и через 1 неделю после осуществления временного шинирования зубных рядов. Клиническое обследование включало расспрос и определение: папиллярно-маргинально-альвеолярного индекса по Parma C. (PMA), степени кровоточивости десен по Muhlemann H.P., Son S. (ИК). Кроме того были использованы методы определения психического состояния пациентов – тест-опросник Г. Айзенка и методика «ТиД». Лабораторное исследование включало определение уровней интерлейкинов (ИЛ): ИЛ-1β, ИЛ-8, ИЛ-4, sIgA в десневой и ротовой жидкостях.

Статистическая обработка данных и графическая часть работы выполнены с использованием программного продукта Microsoft Excel ver. 6.0.

Критический уровень значимости (p) при проверке статистических гипотез принимали равным 0,05.

Результаты и их обсуждение. По результатам теста-опросника Г. Айзенка проведена интерпретация показателей по трём шкалам: «Искренность», «Экстравертированность» и «Невротизм». По шкале «Искренность» большинство пациентов КГ, НГ и ОГ при ответе на вопросы теста были откровенны (71,1%, 68,4% и 73,7% случаев соответственно), разница между показателями недостоверна (p>0,05). По шкале «Экстравертированность» в НГ (лица с субъективной НЗП) по сравнению с пациентами ОГ (лица с объективной НЗП) достоверно чаще встречаются интраверты (10,5% случаев) и потенциальные экстраверты (5,3% случаев) (оба психотипа отсутствуют в ОГ), и достоверно реже встречаются потенциальные интраверты (42,1% против 52,6% случаев) и амбиверты (42,1% против 47,4% случаев) (p<0,05).

По шкале «Невротизм» в КГ по сравнению с НГ достоверно реже встречается потенциальный дискордант (10,0% и 31,7% случаев соответственно), дискордант (2,2% и 21,1% случаев соответственно) и сверхдискордант (0% в КГ и 10,1% случаев в НГ, p<0,001). В НГ по сравнению с ОГ достоверно чаще встречаются потенциальный дискордант, дискордант и сверхдискордант (21,1%, 0%, 0% случаев соответственно в ОГ, p<0,05).

По данным методики «ТиД» у пациентов с симптомокомплесом НЗП достоверно реже встречается хорошее психическое состояние по сравнению с пациентами без НЗП (10,5% случаев для субъективной, 58,0% - для объективной НЗП против 71,2% случаев, p<0,001). Депрессия выявлена только среди пациентов с субъективной НЗП (21,1% случаев), что вероятно обусловлено типом высшей нервной деятельности. Среди пациентов с объективной НЗП чаще встречается тревожность в виде беспокойства за собственное здоровье (21,0% против 10,5% случаев) и тревожность совместно с депрессией (21,0% против 10,5% случаев) по сравнению с субъективной НЗП.

Таким образом, среди пациентов с субъективной непереносимостью зубных протезов преобладают лица с неуравновешенным темпераментом – холерики и меланхолики. Для обоих типов высшей нервной деятельности характерно слабое корковое торможение, которое определяет подверженность их невротическим расстройствам. В свою очередь развившийся невроз способствует снижению резистентности организма, в том числе и к ортопедическим конструкциям в полости рта, воспринимаемым пациентом как инородное тело. У пациентов с неуравновешенным темпераментом субъективная непереносимость зубных протезов может быть следствием психического дисбаланса, приводящего к замедлению или отсутствию адаптации к зубным протезов у данной категории лиц. Следовательно, тип высшей нервной деятельности определяет развитие субъективной непереносимости зубных протезов.

С другой стороны, нельзя исключать и влияния нервной системы на течение любого воспалительного процесса, в том числе и протекающего в пародонте. Любое невротическое состояние по своей сути является стрессором и вызывает каскад ответных реакций организма в виде активации гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой и симпато-адреналовой систем. Результатом этой активации является стимуляция фагоцитоза, усиление функциональной активности макрофагально-моноцитарной системы и катаболических процессов, в том числе и в очаге воспаления, оказывая тем самым провоспалительный эффект. В то же время происходит избыточная секреция цитокинов макрофагами, являющаяся причиной развития депрессивных состояний [4].

Таким образом, психические расстройства и активное течение воспалительного процесса при непереносимости зубных протезов на фоне ХГП связаны друг с другом по принципу «порочного круга». Развитие тревожности и депрессии у пациентов с объективной НЗП очевидно вызвано влиянием воспалительного процесса в ротовой полости на нервную систему.

По результатам определения папиллярно-маргинально-альвеолярного индекса по Parma C. (PMA) после курса консервативной терапии в комплексе с временным шинированием достоверно чаще встречается легкая степень тяжести гингивита (86,7% против 46,7% и 56,7% обследованных) и достоверно реже – средняя (13,3% против 53,3% и 43,3% обследованных) по сравнению с исходными данными и данными, зарегистрированными после курса консервативной терапии (p<0,01) (рис. 1). Тяжелая степень гингивита не выявлена ни на одном из этапов лечения хронического пародонтита. У пациентов группы наблюдения и основной группы легкая степень гингивита встречается в 84,2% и 31,6% случаев соответственно, средняя степень гингивита – в 15,8% и 57,9% случаев соответственно, тяжелая степень – в 0% и 10,5% случаев соответственно.

По результатам определения PMA у пациентов КГ1, КГ2 и НГ разница в степени выраженности воспаления недостоверна, что подтверждает наличие хронического течения пародонтита. У пациентов с объективной НЗП выраженность воспаления в пародонте достоверно выше по сравнению с пациентами КГ3 и НГ, что связано с активацией воспаления в результате неравномерного распределения жевательного давления ортопедическими конструкциями.

Рис. 1. Выраженность воспаления в пародонте, %

Рис. 1. Выраженность воспаления в пародонте, %

Степень кровоточивости по Muhlemann Н.Р., Son S. у пациентов с ХГП после проведенного курса консервативной терапии (0,4) достоверно ниже, чем в остальных группах. У пациентов с обострением ХГП (0,83) и у пациентов с субъективной непереносимостью зубных протезов (0,8) степень кровоточивости достоверно не отличается, при этом она достоверно ниже, чем у пациентов с объективной непереносимостью (2,0) и у пациентов после курса консервативной терапии в комплексе с временным шинированием (1,45), p<0,01. Между пациентами 3й подгруппы контрольной группы и основной группы по степени кровоточивости разница явилась недостоверной, p>0,05.

Кровоточивость десен свидетельствует о повышении проницаемости стенок сосудов микроциркуляторного русла пародонта. Симптом кровоточивости является высокоспецифичным признаком пародонтита, отражает интенсивность экссудации и сосудистых расстройств в очаге воспаления. Увеличение ИК у пациентов с непереносимостью зубных протезов подтверждает воспалительный характер изучаемого симптомокомплекса.

Между цитокиновыми показателями в КГ, НГ и ОГ по уровню содержания в десневой и ротовой жидкостях ИЛ-1β, ИЛ-4 и sIgA достоверные различия отсутствуют (табл. 1).

Таблица 1. Уровни цитокинов и sIgA в десневой (Дж) и ротовой (Рж) жидкостях

Таблица 1. Уровни цитокинов и sIgA в десневой (Дж) и ротовой (Рж) жидкостях

Примечание: * - разница между показателями десневой и ротовой жидкостей достоверна, p<0,01

Кроме того, сходный уровень sIgA в десневой жидкости у пациентов с непереносимостью зубных протезов и у пациентов, не имеющих объективных признаков непереносимости, по-видимому, свидетельствует об отсутствии у зубных протезов специфических антигенных свойств. Таким образом, ИЛ-1β, ИЛ-4 sIgA в десневой и ротовой жидкостях не являются маркёрами непереносимости зубных протезов, а воспалительный процесс в тканях пародонта у пациентов с объективной непереносимостью зубных протезов является неспецифической реакцией на протетические конструкции, неравномерно распределяющие жевательное давление между зубами. В ротовой жидкости уровни ИЛ-4 и sIgA достоверно выше по сравнению с десневой жидкостью (p<0,01). По-видимому, это связано с тем, что в полости рта цитокины продуцируются не только лимфоцитами и макрофагами, встроенными в эпителий слизистой оболочки, их источником в ротовой жидкости является также сывороточный транссудат и слюнные железы, а также они вырабатываются эпителиальными клетками слизистой оболочки полости рта при контакте с микроорганизмами. В то же время в ротовой жидкости уровень ИЛ-1β достоверно ниже по сравнению с десневой жидкостью (p<0,01). По всей вероятности повышенное содержание этого цитокина в десневой жидкости во всех группах связано с высокой проницаемостью гистогематического барьера в пародонте при ХГП и характеризует дренажную функцию воспалительного очага.

Уровень ИЛ-8 в десневой жидкости у пациентов с субъективной НЗП достоверно ниже, чем у пациентов с ХГП после проведенной консервативной противовоспалительной терапии (межквартильный интервал 801,57-807,86 пг/мл против 807,83-811,24 пг/мл, медиана 805,11 пг/мл и 809,88 пг/мл соответственно, p<0,01) и может служить маркером субъективной НЗП.

Между индексом кровоточивости, уровнем цитокинов и sIgA в десневой жидкости у пациентов c объективной непереносимостью зубных протезов выявлена сильная корреляционная связь (r=0,9 для ИЛ-1β, r=0,94 для ИЛ-4, r=0,97 для ИЛ-8 и sIgA), свидетельствующая о том, что повышение кровоточивости дёсен вызвано непосредственной функцией перечисленных цитокинов и sIgA. Это означает, что степень кровоточивости как показатель капиллярного кровотока отражает выраженность сосудистых реакций и экссудации, свидетельствующих об обострении хронического воспалительного процесса в пародонте. Представляется, что использование степени кровоточивости для оценки выраженности воспаления при ХГП возможно и эффективно только в комплексе с цитокиновым профилем десневой жидкости.

Вывод. Настоящее исследование характеризует непереносимость зубных протезов как дизрегуляционную патологию, развивающуюся в полости рта при хроническом генерализованном пародонтите и проявляющуюся классическими симптомами воспаления.


Список использованных источников:

1. Абакаров С.И., Свирин В.В., Абакарова Д.С., Сорокин Д.В., Гасангусейнов А.О. Эффективность рационального протезирования в комплексном лечении пародонтита// Институт стоматологии. - 2010. - Т. 3, № 48. - С. 50-53.

2. Барер Г.М. Терапевтическая стоматология. Болезни пародонта.- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 224 с.

3. Дизрегуляционная патология/ Под ред. Г.Н. Крыжановского. - М.: Медицина, 2002.- 632 с.

4. Дранник Г.Н. Клиническая иммунология и аллергология. – М.: Медицинское информационное агентство, 2003. – 604 с.

5. Жулев Е.Н., Серов А.Б. Ранняя диагностика развития краевых протезных пародонтов при применении несъемных протезов// Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. - 2008. –Т. XV, № 2. - С. 85-86.

6. Ковалевский А.М. Лечение пародонтита: Практическое руководство. - М.: Медицинское информационное агентство, 2010. – 160 с.

7. Лебедев К.А., Митронин А.В., Понякина И.Д. Непереносимость зубопротезных материалов. – М.: Книжный дом «ЛИБРОКОМ», 2010. – 208 с.

8. Легошин С.Н. Применение съемных протезов с базисом из полиуретана у пациентов с непереносимостью акриловых базисных материалов// Dental Forum. - 2012. - № 4. - С. 57-60.

9. Майборода Ю.Н., Белая Е.А., Аксенов И.Н., Урясьева Э.В. Эффективность лечебно-ортопедических мероприятий в комплексном лечении пародонтита на фоне частичной потери зубов и травматической окклюзии// Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2013. - Т. 8, № 1 - С. 50-53.

10. Маренкова М.Л., Жолудев С.Е., Григорьева М.В. Значение показателей цитокинов ротовой жидкости в развитии воспалительных процессов в тканях полости рта при явлениях непереносимости зубных протезов// Институт стоматологии. - 2007. - Т. 3, № 36. - С. 56-57.

11. Маркскорс Р. Психосоматика в стоматологии. – М.: Информационное агентство Newdent; ЗАО Редакция журнала «Новое в стоматологии», 2008. – 112 с.

12. Мюллер Х.-П. Пародонтология. – Львов: ГалДент, 2004. – 256 с.

13. Практическая терапевтическая стоматология: Учебное пособие/ А.И. Николаев, Л.М. Цепов. – М.: МЕДпресс-информ, - 2007. – 928 с.

14. Пародонтология: национальное руководство/ Под ред. проф. Л.А. Дмитриевой. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. – 712 с.

15. Прядильщиков И.О., Воробьева М.В. Принцип комплексного лечения при осложненной форме генерализованного пародонтита// Бюллетень медицинских интернет-конференций. - 2013. - Т. 3, № 3. - С. 727-731.

16. Сафаров А.М. Показатели иммунологической реактивности тканей полости рта при съемном протезировании// Институт стоматологии. – 2010. - №2. – С. 52-53.

17. Семенюк В.М., Жеребцов В.В., Тытарь Д.В. Результаты изучения соответствия лечебно-диагностического процесса и выбора конструкции съемного протеза объективным данным состояния тканей протезного ложа и уровню здоровья пациентов// Пародонтология. - 2009. - № 2. - С. 51-53.

18. Темкин Э. С., Матвеева Н. И., Петрова И. А., Буланцев А. В. Клиническая эффективность использования препарата «Споробактерин» при лечении воспалительных заболеваний пародонта на основании данных пародонтальных индексов// Вестник Волгоградского государственного медицинского университета. – 2013. - №1(45) - С.12-14.

19. Цимбалистов А.В., Михайлова Е.С. Иммунологические механизмы в патогенезе непереносимости стоматологических конструкционных материалов// Маэстро стоматологии. – 2008. - №30. – С. 5-8.

20. Шемонаев В.И., Губанова Е.И., Кузнецова О.А. К вопросу непереносимости конструкционных материалов в клинике ортопедической стоматологии// Вестник РУДН, серия Медицина, №2, 2011. – С. 94-97.

21. Шемонаев В.И., Деревянченко Н.И., Малолеткова А.А. Ортопедическое лечение пациентов с заболеваниями пародонта. - Волгоград: ВолГМУ, 2008. – 120 с.

22. Hamann C.P., Depaola L.G., Rodgers P.A. Occupation-related allergies in dentistry// J. Am. Dent. Assoc. - 2005. –Vol.4. - P. 500-510.

23. Mattila P.T., Niskanen M.C., Vehkalahti M.M., Nordblad A., Knuuttila M.L. Prevalence and simultaneous occurrence of periodontitis and dental caries// J. Clin. Periodontol. – 2010. – Vol.37, №11, P. 962–967.


03.07.2013 17:57:00