Хронический рецидивирующий афтозный стоматит (ХРАС) одно их самых частых воспалительных заболеваний слизистой оболочки полости рта (СОПР), характеризующееся рецидивирующими высыпаниями афт с длительным течением и периодическими обострениями. Заболевание было описано в конце XIX века [1].
По Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МБК – 10), ВОЗ (Женева, 1995) ХРАС относится к классу К.12 (стоматит и родственные поражения) – К.12.0 (рецидивирующие афты полости рта) [4].
По данным ряда исследователей Сулеймановой Д.М. и Чемикосова Т.С. [21,26] частота заболеваемости составляет 5% от всех заболеваний слизистой оболочки полости рта. Возраст большинства больных 20-40 лет. До полового созревания болеют одинаково часто лица обоего пола, но среди взрослых преобладают женщины [1, 14].
Причины хронического рецидивирующего афтозного стоматита окончательно не выяснены. По мнению Chiang H. [36] причиной заболевания аденовирус, по мнению других - L-формы стафилококков, а также вирусы. У некоторых больных рецидивирующим афтозным стоматитом установлена повышенная чувствительность к некоторым пищевым продуктам, широко обсуждается вопрос об аллергическом генезе рецидивирующего афтозного стоматита [12,31].
По данным исследователей Healy C.M. и Toche P.P. [39, 60], кожные пробы с бактериальными аллергенами бывают положительными у 20-40% здоровых лиц, составляющих контрольные группы.
Ряд авторов указывают на роль аутоиммунных процессов в патогенезе рецидивирующего афтозного стоматита. Так, например, при проведении иммунофлюоресцентного микроскопического исследования слизистой оболочки при ХРАС, установлено почти у половины больных свечение вдоль зоны базальной мембраны, а у 1/3 - в области сосудистой стенки. Свечение было обусловлено третьей фракцией комплемента и отложениями фибрина, а иногда IgG и IgM. Эти данные позволяют считать, что определенную роль в тканевых повреждениях при рецидивирующем афтозном стоматите играют выявленные циркулирующие иммунные комплексы [39, 53, 56, 59].
Рецидивы ХРАС возникают на фоне дефицита Т – лимфоцитов периферической крови. При этом выявлено, что левамизол не у всех больных стимулировал розеткообразующую функцию Т – лимфоцитов in vitro. В патогенезе ХРАС возможно играет важную роль и так называемая перекрёстная иммунная реакция, в связи с тем, что на слизистой оболочке полости рта и в кишечнике имеется бактериальная флора, на которую антитела. Это может привести к ошибочной атаке на эпителиальные клетки слизистой оболочки из–за сходства их антигенной структуры с бактериальной, что может явиться причиной образования афт [33,47,61].
О роли желудочно–кишечной патологи и заболеваний печени в патогенезе рассматриваемого заболевания свидетельствует клинические и экспериментальные данные, полученные Sulka A. И Tani H. [57, 58].
Взаимосвязь и взаимозависимость воспалительных процессов СОПР и патологии органов пищеварения отмечаются многими исследователями [34, 35, 48, 49]. Ими доказано, что состояние рецепторов СОПР оказывает влияние на секреторную и моторную деятельность желудочно–кишечного тракта. Antoniades D.Z. и Hu W. считают, что патологические проявления в полости рта являются первыми признаками в различных нарушений внутренних органов и систем, или провоцирующими факторами возникновения нарушений, что требует одновременной консультации стоматолога и гастроэнтеролога [30, 40].
Ряд учёных подтвердило роль рефлекторных реакций в патогенезе заболевания, связанного с патологией печени [57, 58].
Определённое значение в возникновении ХРАС имеют наследственные факторы. В некоторых научных работах встречаются сообщения о наличии у больных данной патологией генетической предрасположенности к этому заболеванию. Есть описания случаев семейных заболеваний, частота которых колеблется в пределах от 12 до 80% [15, 41, 42, 43, 55].
На развитие ХРАС также влияет состояние микробиоценоза слизистой оболочки полости рта, в связи с чем многие исследователи считают, что от состояния микроэкологического благополучия зависит характер течения, прогноз и результат лечения ХРАС [19, 22, 23, 24, 49].
В настоящее время большинство учёных считает, что ведущую роль в патогенезе данного заболевания играет иммунная система [16–18, 50, 54].
При ХРАС отмечается дефект Т-супрессоров. Обращает на себя внимание то обстоятельство, что среди популяций лимфоцитов у больных ХРАС число клеток составляет 40% при норме 25% [12].
Ряд учёных считает, что развитие данного заболевания является следствием активизации латентных форм бактерий (стрепто– и стафилококков) и вирусов на фоне изменений иммунной реактивности организма под влиянием стрессовых факторов [19, 51]. При этом, в 40% случаев реологические расстройства при ХРАС характеризуются выпотеванием плазмы через стенки посткапиллярных венул, повышением вязкости и концентрации крови, замедлением тока крови и образованием агрегатов эритроцитов [28].
В течении ХРАС патоморфологически выделяет три стадии процесса:
1) стадию депигментированного и эритематозного пятна;
2) эрозивно-язвенную стадию;
3) стадию заживления.
Ряд исследователей [14, 15] выделяет следующие формы: фибринозная; некротическая; гландулярная; деформирующая. Недостатком этих классификаций является выделение не самостоятельных форм, которые клинически не отличаются друг от друга.
По рекомендации ВОЗ принята следующая классификация: фибринозная форма ХРАС (афта Микулича); некротический периаденит (афта Сеттона) (рецидивирующие рубцующие глубокие афты, деформирующие афты, ползущие афты); герпетиформный афтозный стоматит;симптом при болезни Бехчета [4].
Ряд исследователей [14, 15] выделяет следующие формы: фибринозная; некротическая; гландулярная; деформирующая. Недостатком этих классификаций является выделение не самостоятельных форм, которые клинически не отличаются друг от друга.
Клиническая картина обычных афт на слизистой оболочке полости рта весьма характерна. В начале заболевания появляется гиперемированное, диаметром до 1 см, резко ограниченное, круглой или овальной формы болезненное пятно, которое через несколько часов слегка приподнимается над окружающей слизистой оболочкой. В дальнейшем оно эрозируется и покрывается фибринозньм серовато-белым плотно сидящим налетом и окруженный тонким гиперемированным ободком. Афта при пальпации болезненная и мягкая [29, 45, 52, 60]. При более выраженном некрозе в основании афты возникает четкая инфильтрация, некротические массы на ее поверхности образуют довольно мощный серовато-белый круглый или овальный пласт с ворсинчатую поверхность. Она резко болезненна и нередко сопровождается лимфаденитом, редко - повышением температуры тела. Спустя 2-4 дня некротические массы отторгаются, а еще через 2-3 дня афта обычно разрешается, несколько дней на ее месте держится застойная гиперемия. Высыпания чаще локализуются на слизистой оболочке щек, губ, боковых поверхностях языка [16, 17].
При гистологическом исследовании обычной афты выявляют глубокое фибринозно-некротическое воспаление слизистой оболочки. В соединительнотканном слое наблюдается расширение кровеносных сосудов, небольшая периваскулярная инфильтрация, отек шиповатого слоя эпителия, в дальнейшем - спонгиоз и формирование микрополостей. Альтеративные изменения заканчиваются некрозом эпителия и эрозированием слизистой оболочки. Дефект эпителия заполняется фибрином, который прочно спаивается с подлежащими тканями [55].
Течение ХРАС зависит от общего состояния больного и причины, вызвавшей заболевание. Афты появляются приступообразно в течение нескольких недель, сменяя друг друга или появляются одновременно в большом количестве. Течение болезни у одного и того же больного может меняться. Влияние сезонных факторов на появление первоначальных и повторных высыпаний весьма незначительное [6, 21].
При диагностике глубоких рубцующихся афт следует учитывать их сходство с язвенно-некротическим стоматитом Венсана, когда в мазках-отпечатках обнаруживают возбудителей болезни, со слизисто-синехиальным буллезным дерматитом Лорта-Жакоба, при котором первичным элементом является пузырь, отсутствует инфильтрация, элемент представляет собой эрозию, а не язву, часто имеется поражение глаз. В этом случае может отмечаться сходство с болезнью Бехчета, при которой наблюдается афтозный процесс во рту и поражение глаз. Однако в отличие от пемфигуса глаз, при котором образуются пузыри и синехии на конъюнктиве при болезни Бехчета определяется ирит [7, 26].
Лечение ХРАС должно быть комплексным и индивидуально подобранным. Его можно разделить на общее и местное [9,15, 28, 37, 38,44,46].
В практике чаще всего применяются адреноблокаторы: анаприлин, обзидин, тразикор. Назначают данные медикаменты в малых дозах по 1/2—1/3 таблетки 1–2 раза в день. Для блокирования ацетилхолина применяют М-холиноблокаторы: атропин, платифиллин, аэрон, беллатаминал. Если аллерген, провоцирующий ХРАС, не обнаружен или выявлена полиаллергия, то назначают неспецифическую гипосенсибилизирующую терапию. Для этого используют антигистаминные препараты [11, 20].
Учитывая большое значение в патогенезе ХРАС активации калликреин-кининовой системы, больным назначить ингибиторы простагландинов, которые обладают обезболивающим, десенсибилизирующим действием. Хорошим действием обладают следующие препараты: мефенамовая кислота (по 0,5 г 3 раза в сутки), пирроксан (0,015 г 2 раза в сутки) и др. [25].
В последние годы в зарубежной практике для лечения больных с ХРАС с успехом применяются различные бактериальные антигены как стимуляторы иммунной системы. Для иммунотерапии ХРАС используют бактериальные аллергены золотистого стафилококка, пиогенного стрептококка, кишечной палочки [16, 17, 27, 32].
Ведущее место в общем лечении ХРАС занимает витаминотерапия. При назначении витаминов целесообразно учитывать синергизм и антагонизм витаминов, взаимодействие с гормонами, микроэлементами и другими физиологически активными веществами, с некоторыми группами лекарственных препаратов. Однако при обострении ХРАС желательно не назначать витамины группы В, так как они могут усугубить тяжесть заболевания из-за аллергических реакций. Весьма эффективно назначение больным витамина Y. При использовании данного препарата наблюдается положительный результат у 60% больных, у которых рецидивы не отмечались в течение 9 -12 месяцев [49].
Лекарственные препараты, применяемые на первой стадии процесса, должны оказывать антимикробное, некролитическое, обезболивающее действие, способствовать подавлению микрофлоры и скорейшему очищению афты или язвы. На стадии гидратации ХРАС назначают всевозможные антисептики в виде полосканий и аппликаций. Необходимо помнить, что чем острее выражен воспалительный процесс, тем концентрация антисептика должна быть меньше. Хорошо зарекомендовал себя такой антисептик, как диоксидин. Препарат дает прямой бактерицидный эффект в отношении грамположительной и грамотрицательной микрофлоры, в том числе кишечной палочки, протея [2].
В настоящее время разработаны мази на гидрофильной основе и могут применяться при лечении ХРАС: мазь «Левосина», «Левомеколя», «Диоксиколь», «Сульфамеколь». Данные препараты обладают выраженными антимикробными свойствами, оказывают обезболивающее действие и неполитический эффект. Разработаны лекарственные пленки для лечения ХРАС. Биорастворимые пленки содержат от 1,5 до 1,6 г сульфата атропина. Биопленка накладывается на патологический очаг 1 раз в сутки независимо от приема пищи. Благодаря медленной растворимости специальной полимерной композиции обеспечивается длительный контакт атропина со слизистой оболочкой [5].
Во второй стадии течения ХРАС патогенетически обосновано применение препаратов, способных стимулировать регенерацию. К ним относятся винилин, мазь ацемина, витамин А, метилурацил. Хороший эффект оказывает солкосерил, экстракт крови крупного рогатого скота, освобожденный от протеинов и не обладающий антигенными свойствами. Препарат ускоряет рост грануляций и эпителизацию эрозии или язвы. Для стимуляции эпителизации афт-элементов целесообразно назначать 1%-й раствор мефенамината натрия, мазь ацемина, 1%-й раствор цитраля. Аппликации производят 3-5 раз в день после приема пищи.
Учитывая этиологию и патогенез ХРАС, необходимо у лиц, страдающих частыми рецидивами, проводить 2 - 3 лечебных физиотерапевтических курса в год. На курс лечения назначают от 3 до 10 воздействий ежедневно [2, 3, 13].
Профилактика ХРАС включает санацию полости рта, лечение сопутствующих пародонтальных изменений и заболеваний ЛОР-органов с целью устранения очагов хронической инфекции. Профилактикой повторных обострений ХРАС считается также учёт состояния ортопедических конструкций с точки зрения качества исполнения, возможной контактной токсической и аллергической реакции. Лицам, страдающим гиперчувствительностью к лекарственным и бытовым аллергенам, запрещается использовать средства гигиены, содержащие ароматические вещества, употреблять аллергогенные пищевые продукты, лекарства, содержащие антибиотики и сульфаниламидные препараты (либо применять их только под прикрытием интенсивной противоаллергической терапии). Предрасположенных к ХРАС больных следует остерегать от чрезмерных психических и физических нагрузок, переохлаждения. Важное место в профилактике придаётся закаливанию организма на протяжении всей жизни [4].