Возможности повышения эффективности оказания ортопедической стоматологической помощи населению, проживающему вне административных центров

Введение. Стоматологическая помощь является одним из самых востребованных видов медицинской помощи населению. По числу обращений больных она занимает второе место после обращений за терапевтической помощью, а распространенность заболеваний полости рта у взрослого населения в России достигает 100%. Самыми распространенными болезнями полости рта являются кариес зубов, пародонтит (болезнь десен), рак полости рта, инфекционные болезни полости рта, травмы и врожденные патологии [1].

При этом низкий уровень профилактики и несвоевременное выявление заболевания обуславливают развитие осложнений, что, в конечном счете, приводит к удалению постоянных зубов. По данным ВОЗ, примерно у 30% людей в возрасте 65-74 лет отсутствуют естественные зубы. Это, в свою очередь увеличивает потребность населения России в ортопедической помощи: показатель нуждаемости в протезировании составляет 55%, в т.ч. у лиц пожилого возраста – около 63% [2].

В то же время, результаты клинико-эпидемиологических исследований в различных регионах страны свидетельствуют о нарастании проблем доступности услуг стоматологической ортопедии для населения России, проживающего в малых населенных пунктах и сельской местности.

Таким образом, задача повышения доступности и качества услуг стоматологической помощи населению, населению, проживающему вне административных центров России, является одной из актуальных проблем отечественного здравоохранения.

Основная часть

Эпидемиологические обследования в различных регионах России свидетельствует о достаточно широкой распространенности и интенсивности основных стоматологических заболеваний - кариеса зубов и болезней пародонта, пора­жающих большинство населения.

В 2007-2008 г. было проведено второе национальное эпидемиологическое стоматологическое исследование населения России, в ходе которого было охвачено 55391 человек, проживающих в 47 субъектах. Было обследовано население ключевых возрастных групп (6, 12, 15, 35-44, 65 лет и старше) в 230 районах – 160 городских и 70 сельских.

По обобщенным данным, основанных на последних результатах эпидемиологического обследования, достаточно высока распространенность кариеса зубов среди взрослого населения (99%-100%). Средние показатели распространенности и интенсивности кариеса зубов среди населения РФ представлены в табл. 1.

Таблица 1. Средние показатели распространенности и интенсивности кариеса зубов среди населения РФ

Показатели развития осложнений кариеса значительны: потребность взрослого населения в пломбировании и протезировании зубов составляет 55% и удалении зубов - 23%. Все это определяет возрастающую потребность в ортопедическом лечении – изготовлении искусственных коронок либо зубных протезов.

Так, согласно данным некоторых эпидемиологических исследований, в 90-е годы XX года фактическая потребность населения в ортопедической стоматологической помощи составляла не более 40%, то в 2011 г. эта цифра возросла до 90% [3].

Несмотря на широкую распространенность стоматологических патологий и негативную тенденцию ухудшения здоровья полости рта среди населения России, первичная посещаемость стоматологов остается на крайне низком уровне. Специальные исследования показали, что значительная часть (более 56%) населения страны годами не обращается за стоматологической помощью [4], а среди пациентов с уже установленными заболеваниями пародонта только 7% регулярно обращаются к пародонтологу.

При этом отмечаются существенные различия показателей первичной обращаемости по территории проживания: обращаемость населения, проживающего вне региональных административных центров, значительно меньше аналогичного показателя среди городского населения. Это может быть связано с низкой доступностью стоматологической помощи для населения, проживающего вне административных центров.

Для обеспечения населения стоматологической помощью в Российской Федерации в 2011 г. функционировало 795 самостоятельных стоматологических поликлиник и 4666 стоматологических кабинетов, кроме того, в составе многопрофильных больниц развернуто около 5524 стоматологических коек.

Структура стоматологической службы РФ за последние годы претерпела незначительные изменения, обусловленные реформированием здравоохранения и других объектов социальной сферы на отдельных территориях. Заметно расширилась сеть коммерческих организаций, осуществляющих стоматологическую помощь населению. В то же время, количество бюджетных учреждений, осуществляющих стоматологическую помощь населению, с 2000 года неуклонно снижается (рис. 1).

Имеется значительный разрыв в уровне обеспеченности населения стоматологическими услугами на территории России: например, обеспеченность стоматологическими койками в крупных городах (Москве, Санкт-Петербурге), существенно выше, чем в регионах, отдаленных от центра, в частности, в республиках Северного Кавказа и Урала, где территориальная удаленность до ближайшего стоматологического кабинета достигает 100-200 км.

Сложная ситуация сохраняется и с обеспеченностью коечным фондом в детской стоматологии. Так, например, наряду с регионами, где обеспеченность детскими стоматологическими койками составляет более 1 на 10 тыс. населения (г.Москва, Московская обл., Пермский край) во многих регионах вообще не имеется коечного фонда для детской стоматологии. К таким регионам, относятся, например, Курская, Рязанская, Тамбовская, Ярославская области ЦФО, республика Карелия, Вологодская и Калининградская области СЗФО и т.д. При этом даже в крупных регионах России, обеспеченность детского населения стоматологическими койками снижается. Например, за 2012 г. обеспеченность коечным фондом детского населения Санкт-Петербурга снизилась с 1,28 до 0,14, Воронежской и Омской областях – с 1,08 и 1,61 соответственно до 0.

Рис. 1. Количество и мощность бюджетных ЛПУ, оказывающих стоматологическую помощь [5]

Существенная дифференциация в обеспеченности зубопротезными кабинетами населения наблюдается внутри каждого отдельного региона. Так, например, в 5 из 14 регионов ЦФО в муниципальных образованиях с численностью постоянного населения менее 10 тыс. человек, зубопротезные кабинеты отсутствуют вообще (табл. 2).

Одним из основных показателей доступности услуг ортопедической стоматологии является обеспеченность населения врачами-ортопедами.

В целом по России численность врачей стоматологов-ортопедов по итогам 2012 г. составила 7604 человек, при этом только за последние два года их численность снизилась на 391 человек (рис. 2).

Общероссийский показатель обеспеченности врачами стоматологами-ортопедами в расчете на 10 тыс. населения составляет 0,53, при нормативе 1,0 на 10 тыс. населения. Обеспеченность средним медицинским персоналом, работающим в сельской местности, составляет всего 0,3 на 10 тыс. населения.

Таблица 2. Обеспеченность зубопротезными кабинетами регионов ЦФО в 2012 г. [6]

Рис. 2. Обеспеченность населения РФ стоматологами-ортопедами в 2010-2012 г.

Основными потребителями ортопедических услуг стоматологических учреждений государственной и муниципальной форм собственности являются лица пенсионного возраста, а также лица с доходом выше прожиточного минимума, проживающие как в городской, так и в сельской местности. Эта группа по численности составляет примерно 60—70% от числа взрослого населения РФ. Учитывая, что около 30—40% населения вообще не обращается в муниципальные учреждения по различным причинам, нормативно установленный показатель обеспеченности населения врачами-ортопедами — 1:10000 — давно потерял свою актуальность и является завышенным [7, 2].

Нормальным уровнем обеспеченности врачами-ортопедами районных стоматологических учреждений можно считать 0,53 ставки на 10000 населения, по городским учреждениям — 0,76. Эти показатели являются достаточными для оказания ортопедической помощи населению, так как вместо перегрузки зачастую наблюдается невыполнение как производственного, так и финансового планов.

В то же время низкий уровень обеспеченности стоматологами-ортопедами делает услуги стоматологической ортопедии недоступными для населения. Крайне низкий показатель обеспеченности стоматологами-ортопедами, который отмечается в Республиках Северного Кавказа (например, в Чеченской республике -0,03; Республике Ингушетия – 0,12), а также в Республиках Алтай (0,1), Тыва (0,13) Хакасии (0,17).

Особенно остро проблема обеспеченности не только врачами стоматологами-ортопедами, но и всеми специалистами стоматологического профиля (стоматологами-терапевтами, стоматологами-ортодонтами, стоматологическими хирургами, зубными техниками), стоит в населенных пунктах, с численностью постоянного населения менее 10 тыс. человек. Зачастую в таких населенных пунктах либо вообще нет ортопедического приема, или ортопедический прием ведется врачами-совместителями или зубными врачами, т.е. медицинскими работниками со средним образованием.

Сохраняется проблема привлечения молодых специалистов в государственный сектор стоматологических услуг, особенно в районные стоматологические отделения. Одной из причин данного явления является отсутствие возможности прохождения интернатуры на базах районных стоматологических поликлиник.

Помимо кадровой проблемы нельзя не отметить нарастающую платность стоматологических услуг, стоимость которых выглядит относительно высокой на фоне низкой заработной платы населения некоторых регионов, особенно среди населения сельских и поселковых территорий.

Так, стоимость изготовления 1 коронки увеличилась с 633,36 рублей в 2007 г. до 1125,25 руб. в 2011 г., т.е. на 77,7% за 5 лет. Динамика стоимости отдельных видов стоматологических услуг за период 2007-2011 г. представлена на рис. 3.

Недостаточная доступность стоматологической ортопедической помощи для населения негативно влияет на количественные показатели стоматологической службы. Так, с 2005 г. наблюдалась стойкая тенденция снижения объемов протезирования (табл. 3).

С целью повышения качества стоматологических услуг внедрена система бюджетно-платной помощи. То есть пациент оплачивает только высококачественные современные материалы, за работу врача плата не взимается.

В связи с платностью стоматологических ортопедических услуг население нередко вовсе отказывается от них. Это подтверждают данные социологических исследований: в отказах от протезирования зубов из-за ее платности признается существенная часть населения – около 19% [8].

Рис. 3. Динамика стоимости отдельных видов стоматологических услуг за период 2007-2011 г.

Таблица 3. Показатели объемов зубного протезирования населения РФ за 2009-2012 г.

С целью повышения доступности стоматологической помощи разрабатываются программы льготного протезирования для отдельных категорий граждан и финансируются за счет средств региональных бюджетов. Однако, такие программы разработаны и реализуются не во всех регионах. В связи с чем, граждане данного региона могут быть не проинформированы о социальной программе по бесплатному протезированию и не обращаться за услугой. В каждом регионе по своему налажена очередность получения данной услуги. Так, например, в Санкт-Петербурге к очередникам первой очереди относятся ветераны ВОВ, далее идут инвалиды, пенсионеры по возрасту, ветераны труда – это вторая очередь. На протезирование на льготных условиях могут рассчитывать ликвидаторы последствий взрыва на чернобыльской атомной электростанции, им предоставляется 50% скидка.

Проблема недостаточного финансирования отражается не только на показателях, характеризующих объемы работы, но и на качестве оказанной ортопедической стоматологической работы. Качество услуг ортопедической стоматологии определяется, прежде всего, уровнем организации деятельности учреждения, профессиональной подготовки специалистов. Учитывая недостаточное материально-техническое оснащение зубопротезных и стоматологических кабинетов, функционирующих вне административных центров, качество оказываемых ими услуг остается на низком уровне, при этом отмечается довольно высокий удельный вес осложнений стоматологических вмешательств, связанных со здоровьем пациента.

Ограниченные бюджетные ресурсы, выделяемые на льготное протезирование, не позволяют применять новые более совершенные технологии зубного протезирования, вынуждают учреждения оказывать более дешевые виды ортопедических протезов, но уступающие по качеству и функциональности, что в конечном итоге, приводит к не снижающейся очередности льготников. Пациенты жалуются на нарушение дикции, неудобства при приеме пищи, на слабую фиксацию протезов, частые поломки и вынужденный ремонт зубных протезов.

Еще одной проблемой, влияющей на невысокую результативность предоставления услуги стоматологической ортопедии населению, проживающему вне административных центров, является использование устаревших материалов и конструкций. Ведь среднюю стоимость протезирования можно обеспечить работами только с применением дешевых, неэффективных зубных протезов. Это штампованные коронки, паяные мостовидные протезы, съемные протезы из пластмассы. По своим функциональным характеристикам их скорее можно отнести к разряду временных конструкций. От них уже отказались во всем мире за исключением Монголии и некоторых стран СНГ. Служат они не более трех лет, неоднократно ломаются в течение года, требуют ремонта, корректировки и повторного зубопротезирования в течение ближайших трех лет. Таким образом обеспечивается необходимый объем работ по протезированию и ремонту. Каждые три года пациент, утративший зубы, вновь встает в очередь на льготное протезирование. В итоге очереди на ремонт нет, очередь на протезирование растет.

При этом современные методы стоматологической ортопедии не развиваются: например, металлокерамические коронки, являющиеся достаточно надежной и долговечной конструкцией для протезирования зубов, зубопротезными кабинетами сельских и городских поселений не изготавливаются или изготавливается в ничтожно малых объемах.

К примеру, анализ деятельности учреждений ортопедической стоматологической помощи в муниципальных районах Ленинградской области показал, что доля металлокерамических мостовидных протезов составляет 8,4% от общего количества изготовленных протезов, доля бюгельных протезов – 1,6%, а уровень охвата населения протезированием с использованием замковых креплений – всего лишь 0,35%.

При этом в 5 муниципальных районах - Кингисеппском, Лодейнопольском, Бокситогорском, Волосовском, Тосненском, Подпорожском – ни один из вышеперечисленных видов протезирования не осуществляется [9].

Согласно результатам некоторых социологических исследований, большая часть претензий потребителей стоматологических ортопедических услуг связана с: наличием очередей на прием к специалисту, территориальной удаленностью стоматологических и зубопротезных кабинетов от места проживания пациентов, необходимость оплачивать отдельные виды услуг [10].

Для повышения эффективности и доступности предоставляемых стоматологических ортопедических услуг населению, проживающему вне административных центров можно рекомендовать следующие мероприятия:

-развитие передвижных мобильных комплексов по оказанию стоматологической помощи, оснащенных необходимым медицинским оборудованием. Такие комплексы организуются на базе специально оборудованного автотранспорта повышенной проходимости, закрепленного за центральными районными или участковыми больницами. Использование мобильных стоматологических комплексов позволит обеспечить стоматологической (в т.ч. ортопедической) помощью жителей отдаленных населенных пунктов;

-создание благоприятных условий для жизни и работы медицинских кадров в сельских районах, привлечение квалифицированных специалистов из других муниципальных образований и регионов России;

-с целью кадрового обеспечения работы мобильных комплексов можно привлекать интернов и клинических ординаторов по специальности «стоматология ортопедическая»;

-в каждом регионе необходимо разработать медико-социальную программу по обеспечению социально незащищенного контингента населения зубными протезами. В местных бюджетных учреждениях различных районов региона необходимо предусмотреть финансовые средства на изготовление современных конструкций зубных протезов данному контингенту населения, с учетом эс­тетики и эффективности протезирования.