В настоящее время существует большое количество средств антибактериальной профилактики первичного инфицирования операционных ран, а также средств оптимизации заживления. Совершенствование данных средств позволяет свести к минимуму воспалительные осложнения раневого процесса. Однако, несмотря на значительные достижения в данном вопросе, проблема профилактики и лечения инфекционных осложнений послеоперационных ран в хирургической стоматологии по-прежнему остается открытой [4].
На сегодняшний день врачам необходимо доступное и эффективное средство профилактики осложнений раневого процесса, к тому же способствующее заживлению раны. Учитывая ведущую роль микробного фактора в этиологии воспалительных заболеваний, особое место в их лечении принадлежит антибактериальным препаратам. Кроме этого, антибактериальные средства, назначаемые в виде полосканий, аппликаций, орошений, не всегда оказываются эффективными, в виду их непродолжительного эффекта.
Оперативные вмешательства на альвеолярном отростке являются одним из наиболее часто выполняемых операций при оказании хирургической стоматологической помощи. Практически все операции в полости рта проводятся в условиях повышенного риска развития воспалительных осложнений. В частности, по данным разных авторов, послеоперационные воспалительные осложнения при дентальной имплантации и костнопластических операциях в полости рта составляют от 8 до 20 процентов, что существенно снижает эффективность данных видов хирургического вмешательства. Существенное значение в патогенезе воспаления играет микрофлора полости рта, принимающая активное участие в развитии воспалительных патологических процессов [1].
Методы профилактики и лечения послеоперационных воспалительных осложнений можно условно разделить на общую и местную терапию. До настоящего времени, одним из главных методов остается антибиотикотерапия. Многие клиницисты рекомендуют назначать антибиотики с учетом, чувствительности к ним микроорганизмов, их токсичности, совместимости с другими медикаментозными средствами, используемыми в схеме лечения, переносимости их больными.
Местное медикаментозное лечение ран необыкновенно разнообразно, а арсенал применяемых веществ поистине безграничен (пасты, мази, растворы, экстракты, масла, биогенные стимуляторы и др.). Такое изобилие препаратов нередко обуславливает эмпирический подход при их применении.
Значительное место среди антисептических средств, применяемых в стоматологии, занимает представитель бигуанидов - препарат хлоргексидин. Хлоргексидин биглюконат обладает высоким бактерицидным действием в отношении патогенных стафилококков, грамнегативных палочек, что выгодно отличает его от других препаратов [5].
Гелевая форма «Метрогил дента», содержащая хлоргексидин и метронидазол, нашла широкое применение, как в терапевтической, так и в хирургической стоматологии для профилактики и лечения послеоперационных осложнений.
Одним из препаратов способствующих заживлению тканей является дентальная адгезивная паста солкосерил. Данная паста является комбинацией активного вещества солкосерила (2,125 мг/г) и полидоканола (10,0 мг/г) на связывающей основе. Препарат усиливает пролиферацию и миграцию фибробластов, повышает синтез коллагена (11), обладает анестезирующим действием. Авторы указывают на то, что заживление происходило на 25% быстрее, а число осложнений, таких как: расхождение краев раны , уменьшилось на 57%. Обезболивающий эффект наступал через 3 мин, и сохранялся в течении 3-5 часов [2].
Использование гелей, мазей, паст, аппликаций недостаточно эффективно из-за непродолжительного действия, кратковременного контакта, вымывания слюной с последующим попаданием в ЖКТ и, как следствие малого проникновения в глубже лежащие ткани.
Попытки создать лекарственную форму, способствующую, спокойному течению послеоперационного периода, предпринимаются и в настоящее время. Широкое распространение в медицинской практике получили пленочные лекарственные формы.
Полимерные пленки «Диплен-Дента» обладают хорошей адгезией к слизистой оболочке полости рта, что способствует пролонгированному введению лекарственных препаратов. «Диплен-Дента» состоит из 2 слоев – гидрофобного и гидрофильного, поэтому на пленках различают две стороны. Слой с повышенной гидрофильностью хорошо прикрепляется к увлажненной слизистой оболочке полости рта и к поверхности послеоперационных ран. Основными компонентами, содержащимися в гидрофильном слое, являются природные смолы или синтетические полимеры, а также сополимеры, их всевозможные производные.
Частично-растворимые полимеры - это биосовместимые полимеры, содержание которых в пленке – «Диплен-Дента» составляет от 0 до 30% от всей массы препарата. Как правило, при изготовлении их вводят в гидрофильный слой, что позволяет обеспечить лекарственные препараты таким свойством, как равномерное и пролонгированное высвобождение активных лечебных компонентов.
Пленки имеют толщина от 0,02 до 0,06 мм, а отношение гидрофобного слоя к гидрофильному по толщине колеблется от 1:10 до 1:1. Содержание вспомогательных компонентов не превышает 20% от массы пленки. Гидрофильный прикрепляющийся слой «Диплен-Дента» содержит в составе компонент средства «Солкосерил» - гемодиализат из крови молочных телят, не содержащий белка и стандартизованный.
В пленке содержится от 0,05 до 0,09 мг/см2 активного вещества. Готовые изделия пакуют по требованиям ГОСТ и проводят стерилизацию при помощи гамма-лучей в дозе 25 кГр. Пленка имеет толщину от 20 до 50 мкм, эластична и хорошо моделируется в полости рта на слизистой или в области раны, при этом сохраняя свою способность герметично закрывать поверхность без поддержания активного воспаления, тем самым обеспечивая надежную изоляцию послеоперационных ран без последующего формирования в данной области спаек [3].
Активные компоненты, входящие в состав гидрофильного слоя, могут обладать антибактериальным, противопротозойным, антисептическим, противовоспалительным и кератопластическим, а также обезболивающим свойствами. Чрезвычайно важно для процесса лечения, что данные пленки могут быть использованы самим пациентом дома на любой стадии воспалительного процесса, как при его активном течении, так и при ремиссии. В зависимости от представленных свойств дополнительных компонентов пленки «Диплен-Дента» обладают различным действием, и соответственно, относятся к разным группам лечебных средств.
В связи с этим, поиск новых лекарственных форм для местного применения, позволяющих быстро и надежно подавлять микрофлору в области операционной раны является актуальной задачей стоматологии.
В наших исследованиях мы применяли пленки ДИПЛЕН-ДЕНТА М, активным компонентом которой является метронидазол. Пациентам после костнопластических операций, проводимых на базе кафедры хирургии полости рта МГМСУ им. А.И. Евдокимова, назначался курс аппликаций 2 раза в день в течении 7 дней. Пленки наклеивались на линию швов непосредственно в момент операции, и так же проводилось обучение пациентов техники самостоятельного применения.
Рис. 1 Плёнка ДИПЛЕН-ДЕНТА М.
Взятие материалов для бактериологического исследования у пациентов проводили перед оперативным вмешательством и в постоперационный период на третьи и седьмые сутки.
Для взятия материала из операционной раны использовали транспортную систему фирмы Himedia (Индия), включающую стандартный сорбирующий тампон и транспортную среду Эймса (без активированного угля). В течение 6-8 часов транспортную среду с материалом доставляли в бактериологическую лабораторию кафедры микробиологии, вирусологии, иммунологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова, где выполняли количественный секторальный посев по Мельникову-Царёву на 5% кровяной гемин-агар для культивирования бактерий в аэробных и анаэробных условиях (в газовой среде, содержащей 80% азота, 10% водорода, 10% углекислого газа). После культивации проводили оценку культуральных, морфологических и биохимических свойств бактерий. Идентификацию выделенных бактерий проводили с установлением родовой и видовой принадлежности.
Рис. 2 Транспортная система фирмы Himedia, используемая при взятии материал для дальнейшего бактериологического исследования.
Методика аппликации пленки на операционную рану
Первое нанесение плёнки проводиться на последнем этапе костнопластической операции, после накладывания швов. С помощью стерильного пинцета и стерильных ножниц, вырезали полоску длиной 5 см и шириной 1 см, накладывали клеящей стороной к слизистой оболочке поверх ушитой операционной раны, удерживая стерильным тампоном в течение 1-1.5 минут. Далее проводили обучение пациента применению плёнок «Диплен-Дента М» в домашних условиях. Рекомендовали использовать пленку в домашних условиях 2-3 раза в день в течении 7 дней. Также пациентов назначали на 3-и и 7-е сутки на осмотр и проводили аппликацию пленки «Диплен-Дента М» по описанной методике.
Клинический пример
Пациентка С. 35 лет обратилась в клинику КДЦ МГМСУ с жалобами на отсутствие жевательной группы зубов на нижней челюсти слева.
Обьективно: Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые. Региональные лимфоузлы не увеличены. Слизистая полости рта бледно-розового цвета, умеренно увлажнена.
Местно: Полость рта санирована, на нижней челюсти слева ранее были удалены зубы 36,37,38. На КТ снимке нижней челюсти слева недостаточный объём костной ткани для установки дентального имплантата.
Диагноз: частичное вторичное отсутствие зубов на нижней челюсти слева
План лечения: проведение ламинарной методики увеличения объёма костной ткани в дистальном отделе нижней челюсти слева с использованием аутотрансплантата с наружной косой линии и последующая установка дентальных имплантатов через 6 месяцев.
Этапы операции
Под мандибулярной и инфильтрационной анестезией Sol. Ultracaini 3.2 ml (1:100000) произведён разрез по верхушке гребня альвеолярного отростка, сформирован и отслоен слизисто-надкостничный лоскут, произведены два вертикальных и один горизонтальный распилы с помощью специальной пилы (Frios microsow) в области наружней косой линии нижней челюсти слева (рис.3), отлом костного аутотрансплантата с помощью долот, забор костной стружки по средствам сглаживание краёв донорского участка и декортикации принимающего ложа, костный аутотрансплантат разделён на 2 пластинки, с помощью микровинтов произведена фиксация вестибулярной пластинки на расстоянии от принимающего ложа, костная стружка уложена между принимающим ложем и костным аутотрансплантатом (рис. 4,5), с помощью микровинтов зафиксирована окклюзионная пластинка (рис. 6), слизисто-надкостничный лоскут мобилизирован и ушит наглухо узловыми швами Vicryl 5 0, на линию швов нанесена биополимерна плёнка «Диплен-Дента М»(рис. 7), гемостаз.
Таблица 1. Результаты бактериологического исследования
Рис. 3. Сформирован костной аутотрансплантат в области наружней косой линии.
Рис. 4. Внесение костной стружки в пространство между областью реципиента и зафиксированным аутотрансплантатом.
Рис. 5. Вид аутотрансплантата фиксированного микровинтами в операционной ране.
Рис. 6. Зафиксированные вертикальные и горизонтальные монокортикальные костные пластинки.
Рис. 7. Нанесённая плёнка ДИПЛЕН-ДЕНТА М на линию швов.
Рис. 8. Вид послеоперационной раны на третьи сутки и нанесение пленки ДИПЛЕН-ДЕНТА М.
Рис. 9. Взятие материала для бактериологического исследования с линии швов на третьи сутки.
Рис. 10. Вид послеоперационной области после снятия швов на седьмые сутки.