Актуальность проблемы. Современные демографические тенденции в мире характеризуются увеличением в мировой популяции общей численности и доли лиц старшего возраста. Это ведет к переходу от обществу с высокой рождаемостью и высокой смертностью к обществу с низкой рождаемостью и высокой продолжительностью жизни. Это означает старение населения мира и увеличение количества пожилых людей. Такие же тенденции прослеживаются и в Российской Федерации – доля лиц старше 40 лет составляет 20%, по численности превышая 40 млн. человек. Разница в продолжительности женщин и мужчин составляет от 13 до 20 лет. По данным Госкомстата, к 2016 году на 1000 мужчин старше 60 лет будет приходиться 1900 женщин [3-6, 8, 9]. В постменопаузе – естественном состоянии для женщин старшей возрастной группы, сопровождающемся дефицитов эстрогенов – ведущей патологией становятся психоэмоциональные нарушения, урогенитальные расстройства, сердечно-сосудистые заболевания, и постменопаузальный остеопороз (ОП).
По данным ряда авторов у данной категории лиц наиболее часто встречаются различные дефекты и деформации альвеолярной части или отростка челюстей в области отсутствующих зубов, что осложняет восстановление жевательной эффективности с помощью дентальных имплантатов, а так же традиционными съемными ортопедическими конструкциями.
В то же время создание достаточного объема кости для проведения дентальной имплантации с помощью реконструктивных остеопластических операций является проблематичным. По данным А.А. Кулакова, А.С. Караяна (2007) на первом этапе организации аутотрансплантата определяется до 50% резорбции от созданного объема, в позднем периоде у 85% пациентов отмечается необходимость повторных хирургических вмешательств [2]. В костной ткани челюстей происходят такие же процессы организации и резорбции, как и в других частях скелета, однако, по мнению В.В. Поворознюк и соавт. (2004) в альвеолярном гребне процессы внутренней перестройки протекают более активно [5]. В норме объем костной ткани поддерживается физиологическим равновесием между формированием и резорбцией что составляет полный цикл костного ремоделирования [7]. Многие авторы считают, что костное ремоделирование челюстей зависит от функциональной нагрузки на зубочелюстной аппарат моделирующей анатомическую структуру костной ткани. В настоящее время ассоциация между системным нарушением костного ремоделирования с патологией зубочелюстной системы остается предметом активной дискуссии [6]. В тоже время состояние процессов репаративной регенерации, остеоинтеграции находятся в прямой корреляционной зависимости от метаболического состояния костной ткани. Это определяет наличие и активность клеток предшественников остеобластов и остеокластов, местных факторов роста, локализующихся в строме красного костного мозга и регулируемых системными гормонами. Поэтому различные эндокринопатии приводят к снижению качества, количества кости и ее микроархитектоники [1,3,4].
Цель исследования. Систематизировать представления о взаимосвязи системных нарушений костного обмена и местного дисбаланса костного ремоделирования у пациентов с атрофией альвеолярной части (отростков) челюстей в области отсутствующих зубов.
Материалы и методы. Проведено обследование 60 пациенток в возрасте от 55 до 62 лет, обратившихся на кафедру хирургии полости рта МГМСУ и кафедру клинической и социальной гериатрии ФПДО РУДН, с частичными и полными дефектами зубных рядов, нуждающиеся в дентальной имплантации.
Критерием включения в исследование явились женщины с дефектами зубных рядов и отростков челюстей, менопаузального периода не старше 10 лет.
Критерием исключения служили пациентки, имеющие в анамнезе сахарный диабет, патологию щитовидной железы, почек, печени и желудочно-кишечного тракта, а также заболевания, приводящие к системному нарушению костного ремоделирования.
В зависимости от степени атрофии альвеолярной части челюстей (отростков), обследованных разделили на группы:
I - 20 женщин с атрофией по ширине в области отсутствующих зубов.
II - 20 человек с атрофией по высоте в области отсутствующих зубов.
Группа – контроля служили 10 пациенток репродуктивного возраста от 30 до 50 лет, без атрофии альвеолярной части (отростка) челюстей в области отсутствующих зубов.
У обследуемых изучали объем костной ткани в области отсутствующих зубов клиническими методами и при помощи ортопантомографии (ОПТГ). Степень атрофии и архитектонику кости оценивали используя конусно-лучевую компьютерную томографии (КЛКТ) (Planmeca ProMax 3D), для этого зону адентии нарезали в кросс-секции. Полученные изображения загружали в программу T-denta, анализировали степень атрофии костной ткани, изучали ширину кортикальных пластинок, состояние трабекулярного пакета (ширина трабекул и их разрушения и.т.д.).
Для диагностики системного нарушения костного ремоделирования, проводили двухфазную рентгенологическую абсорбциометрию (DEXA) на денситотометре Lunar Prodigy Advance, в поясничной области позвоночника на уровне (L1-L4) и проксимального отдела бедра (шейка, область Варда, трохантер и проксимальный отдел бедра в целом). Денситограмму оценивали, у женщин контрольной группы репродуктивного возраста по Z-критерию, а у пациенток в менопаузе по T-критерию. Где значения Т от -1 и более – расценивается как норма, Т от -1 до -2,4 – остеопения и Т более -2,5 – остеопороз.
В крови, утром натощак изучали уровень секреции кальцийрегулирующих гормонов: паратиреоидного (ПТГ, пмоль/л); концентрацию маркеров костной резорбции (Cross-laps, нг/мл) и костеобразования (остеокальцин, нг/мл).
Полученные данные обрабатывали по общепринятым методикам, с учетом критерия Стьюдента. При помощью компьютерной программы Microsoft Exel 2010 получены средние арифметические величины, средние квадратичные отклонения, проведен многофакторный корреляционный анализ параметров определенных вышеперечисленными методиками при атрофии альвеолярной части (отростка) челюстей в области отсутствующих зубов.
Результаты и обсуждение. У женщин контрольной группы (репродуктивного возраста), при изучении стоматологического статуса, у двоих отмечались концевые, а у восьми включенные дефекты зубных рядов. При этом на верхней челюсти адентия была у троих, на нижней у двоих и на обеих челюстях у пятерых. У данных пациенток, костной ткани для проведения дентальной имплантации было достаточно (рис. 1).
На исследуемом изображении среза костной ткани, полученного после конусно-лучевой компьютерной томографии, определялись широкие кортикальные пластинки, как с вестибулярной, так и с язычной поверхности. Трабекулярный пакет был полностью сохранен, отмечались широкие трабекулы, взаимосвязанные между собой (рис. 2).
У исследуемых женщин по результатам DEXA Z-критерий Т-Total и в области шейки бедра -0,1±0,22 и в поясничном отделе позвоночника 0,125±0,53 соответствует норме. Значения костного обмена в пределах нормы.
Рис. 1. Пример ОПТГ – пациентка К. 35 лет, в области 4.6. дефект зубного ряда
Рис. 2. П-ка К. 35 лет, срез 3D изображения увеличенный костной ткани в области 4.6., 1-кортикальная пластинка, 2-трабекулы, 3-нижнечелюстной канал
У пациенток первой группы с атрофией альвеолярного отростка по ширине из 20 женщин у семнадцати были включенные дефекты зубного ряда, у троих отмечались концевые дефекты, из них у троих была адентия только на верхнем зубном ряду, у восьми на нижнем, у девяти человек отсутствие зубов было на обеих челюстях.
При клиническом обследовании зубных рядов у женщин данной группы определяли истончение альвеолярного гребня по ширине менее 5 мм, затем зону адентии нарезали в кросс-секции, используя КЛКТ.
Участок атрофии кости визуализировался на КЛКТ в виде истончения кортикальных пластинок в большей степени с вестибулярной поверхности, а также отмечалось повреждение трабекулярного пакета в виде разрушенных и свободнолежащих трабекул (рис. 3).
Результаты по DEXA у пациенток этой группы колебались в пределах следующих значений: Т-total в области шейки бедра -1,54±0,1 и в поясничном отделе позвоночника на уровне L1-L4 -1,35±0,7 , что в свою очередь соответствует состоянию остеопении. У данных пациенток отмечалось увеличение секреции ПТГ на 44% выше контрольных значений (р≤0,01), имелась тенденция повышения концентрации маркера костеобразования (остеокальцин) на 10,2% (р≤0,05), при этом показатель маркера костной резорбции Cross-Labs был увеличен на 30% (р≤0,01).
У пациенток второй группы с атрофией альвеолярной части (отростка) челюстей по высоте, из 20 женщин 15 были с включенными дефектами зубных рядов, пятеро с концевыми в области отсутствующих зубов. Из них 12 с адентией только на верхней челюсти, 2 только на нижней и 6 человек с адентией на обеих челюстях.
На КЛКТ определяется значительная атрофия альвеолярной части (отростка), расстояние до нижнечелюстного нерва менее 5 мм, кортикальная кость характеризуется широкой структурой с разрушением трабекулярного пакета (рис. 4).
Рис. 3. П-ка К. 35 лет, срез 3D изображения увеличенный костной ткани в области 4.6. отмечается атрофия альвеолярной части нижней челюсти по ширине (менее 5 мм), 1-щечная стенка, 2-альвеолярный гребень, 3 - свободнолежащие трабекулы
Рис. 4. П-ка К. 35 лет, срез 3D изображения увеличенный костной ткани в области 4.6. отмечается атрофия альвеолярной части нижней челюсти по ширине, 1-кортикальная пластинка, 2-разрушение трабекулярного пакета
По данным денситометрии показатели минеральной плотности костной ткани снижены до уровня остеопении. Результаты DEXA соответствуют следующим значениям: T-total в области шейки бедра -2,8±0,1 и поясничном отделе позвоночника в области L1-L4 -2,64±0,05, что соответствует состоянию остеопороза.
Показатели ПТГ увеличены на 60,5% (р≤0,01) и соответствуют значениям от 100,1±0,3; остеокальцин колебался в пределах от 10,1±0,6 нг/мл и увеличен на 52% (р≤0,01), Cross-Labs увеличен на 39,1% и находиться в пределах от 0,69±0,02 пмоль/л, что так же соответствует состоянию остеопороза (рис. 5).
Рис. 5. Лабораторные данные клинических анализов
Выводы. У женщин с системными нарушениями костного ремоделирования отмечается преобладание резорбции над костеобразованием, о чем свидетельствует концентрация ПТГ и маркеров костной резорбции Cross Laps.
Состояние атрофии альвеолярного отростка (части) челюстей и разрушение трабекулярного пакета по данным КЛКТ соответствуют выраженности дисбаланса костного ремоделирования, наличию остеопении или остеопороза. Таким образом, можно отметить прямую взаимосвязь между нарушением костного обмена с состоянием костного ремоделирования альвеолярной части (отростков) челюстей, что следует учитывать в предоперационной терапии.