Введение. На сегодняшний день современная стоматология базируется на светоотверждаемых композитных материалах в сочетании с адгезивными системами, которые должны быть биосовместимы, защищать от проникновения бактерий, надежными и безопасными. Применение адгезива или адгезионного агента, обладающего достаточно высокой текучестью, направлено на заполнение углублений и неровностей стенки препарированной полости и микропор, образованных травлением. После отверждения адгезива и наложения композитного пломбировочного материала адгезив образует на границе раздела механохимическую связь, создавая плотное соединение на границе «пломба-зуб» в основном за счет так называемых тяжей [1,2].
На стоматологическом рынке существует адгезивы семи поколений, на приеме практикующего врача адгезивные системы применяются начиная с четвертого поколения, так как первые поколения адгезивов характеризуют высокие показатели адгезии к эмали, но адгезия к дентину является крайне низкой. Адгезия достигалась за счет взаимодействия бонда и кальция, содержащегося в дентине. Естественно, что проблема дебондинга стояла крайне остро – сложности возникали уже через несколько месяцев. Поэтому, адгезивные системы этого поколения были рекомендованы для использования только с полостями класса III и V. При использовании этих систем часто наблюдались микроподтекания, проблема постоперационной чувствительности [3].
В отличие от первых трех поколений, адгезивы 4 и 5 поколений обеспечивают самую высокую адгезию композита к эмали и дентину. Они содержат три компонента: кондиционер, праймер и бонд-агент, который обеспечивает связь композита с гибридным слоем и эмалью зуба [4].
Адгезивные системы 5 поколения в своем составе содержат наполнители: ацетон, этанол, что значительно может повлиять на качество реставрационных работ в зависимости от групп зубов (фронтальные, боковые), возраста пациента и живности зуба (витальные, девитальные) [5].
Цель исследования. Сравнительный анализ силы сцепления ацетонсодержащих и этанолсодержащих адгезивных систем с твердыми тканями зубов, различных по витальности и функциональной принадлежности.
Материалы и методы. Для изучения использования адгезивных систем в практике врачей стоматологов - терапевтов, нами было проведено анкетирование 70 врачей, как частных, так и государственных клиник.
Анкета содержала 17 вопросов таких как: стаж работы врача; предпочитаемая адгезивная система в повседневной практике; критерий отбора; оценка использования; источники информации о выборе адгезивной системы.
После данного опроса, мы выявили наиболее используемые адгезивные системы в повседневной практике врачей стоматологов-терапевтов: из этанолсодержащих - XPBond (Dentsply), из ацетонсодержащих - PrimeBond (Dentsply).
Испытуемым материалом были удаленные по различным стоматологическим показаниям зубы у лиц в возрасте от 18 до 60 лет с живой пульпой и депульпированные. Материал сохраняли в 0,9 % водном растворе хлорида натрия. В эксперименте изучено 40 зубов.
Кроме распределения испытуемого материала по возрасту (18 – 35 лет; 36 – 60 лет), были выделены группы зубов с живой пульпой – 20 зубов и девитализированные – 20 зубов.
Группы зубов различали по топографии (функциональной принадлежности) – фронтальные и боковые [6,7].
Силы адгезии между этанолсодержащими (1 группа) и ацетонсодержащими (2 группа) адгезивными системами и твердыми тканями 40 удаленных зубов у лиц в возрасте от 18-60 лет с наложением композиционного светоотверждаемого пломбировочного материала и адгезивной системы тотального протравливания была изучена на адгезиометре Elcometer - 108. Данный адгезиометр представляет собой универсальный гидравлический прибор, отвечающий практически всем требованиям, предъявляемым для изучения и контроля адгезии. Рабочий диапазон Elcometer - 108 составляет от 0-18 МПа, полная шкала - от 0-34 МПа. В каждой группе в половине случаев был нанесен ацетонсодержащий адгезив, а в половине – этанолсодержащий адгезив.
На данном этапе было исследовано принципиальное различие в применении взятых адгезивных систем на различных группах витальных и девитализированных зубов.
С целью углубленного изучения степени адгезии и возможных ошибок стоматологов при использовании пломбировочных материалов, была проведена высокоразрешающая сканирующая электронная микроскопия (SEM) на аналитическом микроскопе Merlin (CarlZeiss), совмещенным с энергодисперсионным спектрометром AZtec X-Max.
Исследование проводилось при ускоряющем напряжении 20 кэВ и рабочем отрезке 9 – 10 мм, что позволило получить оптимальную сохранность образца от воздействия электронов и наилучший контраст при режиме детектирования AsB детектора, для максимального контраста при дальнейшем выявлении фаз в образце. SE детектор регистрировал морфологию образца. Картирование и последующий количественный и качественный микрозондовый анализ проводились при 20 кэВ и токе 600 пА, что позволило достичь оптимального режима при наборе и обработке результатов в виде карт и спектров.
Образцы предварительно помещались в камеру высоковакуумной установки для нанесения проводящего золото - палладиевого слоя 15 нм, затем - в камеру электронного микроскопа. Исследование проводилось с выбранного ровного участка на поверхности исследуемого образца.
Результаты исследования. На основании анкетирования стоматологов было выявлено, что врачи руководствуются рекламой фирм – производителей и ценой материала. Согласно анализу полученных нами анкетных данных, большинство стоматологов (81,25%) считают, что нет никакой разницы в том, какой адгезив выбирать при лечении зубов людей разных возрастных групп. Менее 31,5% стоматологов различают группы адгезивных систем по содержанию этанола и ацетона.
Половина врачей на вопрос: «в чем разница применения этанол - и ацетонсодержащих адгезивов?» - затруднялись ответить. В тоже время 68,75% стоматологов отметили, что наносят адгезив на чуть влажную поверхность дентина, а 31,25% - на сухую вне зависимости от того к какой группе (этанол - или ацетонсодержащий) относится данная адгезивная система.
Исходя из результатов опроса, специалисты не связывают выбор препарата с клиническими показаниями по функциональной группе и живности зубов, т.к. две трети из опрошенных ответили, что не нужно руководствоваться тем, к какой группе относится адгезив при лечении жевательной группы зубов, и являются ли они депульпированными или витальными.
Результаты изучения силы адгезии на зубах с сохраненной пульпой свидетельствуют о том, что средняя сила сцепления всех материалов составила 0.22 МПа, в то время как на депульпированных зубах данный показатель был на уровне 0.21 МПа.
Сила адгезии ацетонсодержащего пломбировочного материала с твердыми тканями витальных зубов бокового сегмента составила 0,23 МПа, в то время как этот показатель у этанолсодержащего материала у данной группы зубов – составил 0.24 МПа (табл. 1).
Таблица 1. Сравнительная оценка силы адгезии пломбировочных материалов в зависимости от категории зубов
Статистический анализ различий препарата XPBond (Dentsply), и PrimeBond (Dentsply) в возрастной группе от 18-60 лет, групповой принадлежности и степени витальности зубов по U-критерию Манна-Уитни.
U-критерий Манна-Уитни – это непараметрический статистический критерий, который в данном случае позволяет сравнить две адгезивные системы.
Изучение зависимости возрастного аспекта и силы сцепления между этанолсодержащим материалом и твердыми тканями девитализированных зубов у лиц от 18-35 лет бокового сегмента зарегистрирована на уровне 0,21 МПа. Сравнительный анализ результатов исследований на адгезиометре показал, что сила сцепления ацетонсодержащего адгезива выше на фронтальной группе зубов у пациентов в возрасте 18-35 лет.
Рис. 1. Образец зуба после протравливания ортофосфорной кислотой 37 % перед нанесением адгезивной системы и пломбировочного материала при увеличении 2,000х и режиме 15 кВ на электронном сканирующем микроскопе HITACHI.
Визуально, статистическое изучение слоя адгезии на электронно-сканирующем микроскопе подтвердили тот факт, что сцепление на фронтальных зубах с сохраненной пульпой лучше при использовании ацетонсодержащей адгезивной системы: на снимке отсутствует «переходная» граница пломба-зуб. Этанолсодержащий адгезив проявил наилучшие качества на депульпированных зубах боковой группы, о чем свидетельствовало отсутствие переходной границы на снимке (рис. 2).
Рис.2. Этанолсодержащий адгезив на депульпированных зубах боковой группы. Отсутствует переходная граница. 12 - изучаемый участок пломбировочного материала, 13 - изучаемый участок дентина зуба.
Для более точного исследования твердые ткани зуба были проверены на сохранность всех минеральных элементов после экстирпации (рис. 3, 4).
Рис. 3. График, свидетельствующий о сохранности всех минеральных элементов в зубе.
Рис. 4. Фото с электронного сканирующего микроскопа HITACHI. Граница дентин – пульпа при увеличении 6000 х и ускоряющем напряжении 15 кВ. Видны кристаллы гидроксиапатита.
Заключение. Проведенное исследование показало, что использование ацетонсодержащей адгезивной системы наиболее результативно на фронтальных зубах с сохраненной пульпой, а этанолсодержащий пломбировочный материал лучшие качества адгезии проявил на депульпированных зубах бокового сегмента. Полученные результаты подтвердили гипотезу о том, что при выборе пломбировочного материала для восстановления коронковой части зубов, необходим дифференцированный подход с учетом их витальности и функциональной принадлежности.