Актуальность проблемы. Реабилитация пациентов, с полным или частичным отсутствием зубов, с применением дентальных имплантатов широко распространена в стоматологической практике [1]. Однако при длительном отсутствии зубов и снижении функциональной нагрузки, обьем и плотность костной ткани в дистальной части альвеолярного отростка верхней челюсти уменьшается и становится недостаточным для установки дентальных имплантатов, Стабильность импланта в кости определяется ее качеством. Исходная или возрастная недостаточность остеобластов вызывает атрофию кости: уменьшается слой кортикального вещества и снижается плотность трабекул губчатого вещества кости. Трансформация красного костного мозга в желтый делает кость рыхлой, кровоснабжение ее снижается. Возрастное гормональное изменение кости и ее остеопороз, более выраженный у женщин, также приводят к снижению плотности костных трабекул и значительной атрофии. В настоящее время для увеличения объема костной ткани альвеолярного отростка, редуцированного за счет атрофии, возникающей в результате потери зубов, широко применяется операция синуслифтинг [2]. Последние 25 лет признана классическая операция по Tatum - латеральный оперативный доступ, при котором после остеотомии дистальнолатеральной стенки челюсти приподнимается слизистая оболочка верхнечелюстной пазухи и в образовавшееся пространство вводится биоматериал. Автор методики считает, что операция должна быть трехэтапной. На первом этапе проводится хирургическое вмешательство с увеличением кости по высоте, ширине альвеолярного отростка и тела верхней челюсти; на втором этапе - через 6 мес. устанавливаются имплантаты, а на третьем - осуществляют окончательное протезирование [3]. С середины 90-х годов прошлого века метод Tatum получил широкое распространение в России [4,5].
Несмотря на широкое и успешное проведение операций имплантаций на верхней челюсти с поднятием дна верхнечелюстной пазухи, в 3-20% случаев развиваются осложнения, связанные с травматизацией и инфицированием слизистой оболочки и блоком естественного соустья верхнечелюстной пазухи [6], в результате чего развивается верхнечелюстной синусит.
Потенциал естественного соустья во время операции синуслифтинг может быть снижен за счет транзиторного воспалительного отека, чрезмерного подъема слизистой оболочки. При присоединении инфекции развивается синусит. Верхнечелюстной синусит является одним из самых распространённых и нередко рецидивирующих заболеваний. При этом частота синусита одонтогенного происхождения варьирует, по разным данным, от 2-6 до 24-50% всех заболеваний околоносовых пазух [7].
Важная роль в предупреждении патологических процессов в верхнечелюстной пазухе принадлежит его мукоцилиарной транспортной системе. Для развития воспалительного процесса в околоносовых пазухах помимо нарушения мукоцилиарного транспорта большое значение имеют разнообразные нарушения внутриносовой архитектоники, лежащие в основе изменения физиологической аэродинамики носа. В результате выраженного отека слизистой оболочки, как носа, так и околоносовых пазух, просвет естественного соустья сужается, что может привести к нарушению вентиляции и дренажной функции околоносовых пазух.
В литературе представлены работы, показывающие, что имплантация и синуслифтинг возможны после хирургического лечения хронического верхнечелюстного синусита, но авторы подчеркивают, что санация должна проводиться эндоскопическими методами [6]. Радикальные операции на пазухе усложняют условия для последующего синуслифтинга [8] и, по мнению ряда авторов, делают его вовсе невозможным [9]. Наиболее щадящий с точки зрения физиологии полости носа и околоносовых пазух является функциональная эндоскопическая ринохирургия. Термин «функциональная ринохирургия» был предложен D. Kennedy в 1985 г. и означал эндоскопическое оперативное вмешательство в зоне латеральной стенки полости носа, включая резекцию крючковидного отростка, удаление решетчатой буллы и клеток, окружающих лобно-носовой карман. Разработанный Мессерклингером метод функциональной эндоскопической хирургии придаточных пазух носа (FESS) широко применяется для лечения заболеваний носа и околоносовых пазух в России [10].
Цель исследования. Совершенствование диагностики и лечения верхнечелюстного синусита у пациентов перед операцией синуслифтинг и профилактика развития осложнений в послеоперационном периоде.
Материалы и методы исследования. В исследование включены пациенты с острым и хроническим верхнечелюстным синуситом и вторичной адентией с атрофией костной ткани верхней челюсти в области дна верхнечелюстной пазухи обоего пола как перед планируемым синуслифтингом и дентальной имплантацией, так и после выполнения этих операций. Возраст пациентов был ограничен 18-65 годами.
Исследуемые группы. В 1 группу - включены пациенты, нуждающиеся в проведении операций на альвеолярном отростке верхней челюсти, у которых выявлен верхнечелюстной синусит и проведено эндоназальное эндоскопическое хирургическое лечением с формированием стойкого расширенного естественного соустья верхнечелюстной пазухи (10 человек).
Во 2 группу - включены пациенты, перенесшие операции на альвеолярном отростке верхней челюсти, которые привели к развитию одонтогенных верхнечелюстных синуситов (10 человек).
Клинические методы обследования включали: сбор жалоб, связанных как с отсутствием зубов верхней челюсти, так и связанных с заболеваниями верхнечелюстной пазухи и полости носа, и нарушением носового дыхания; сбор анамнеза с выяснением причин потери зубов и уточнение наличия хронических заболеваний верхнечелюстных пазух, давности нарушения носового дыхания. Всем пациентам проводился эндоскопический осмотр полости носа жестким эндоскопом. После анемизации полости носа раствором адреналина 0,1% осматривался общий носовой ход, перегородка носа, область остиомеатального комплекса. Лучевая диагностика заключалась в проведении конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ) верхней челюсти, в предоперационном периоде и через шесть месяцев после операции. При выявлении патологии со стороны верхнечелюстных пазух, пациентам проводилась мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) околоносовых пазух.
Результаты исследования. При обследовании перед операцией синуслифтинг пациентам первой группы проводилась компьютерная томография верхней челюсти с включением всей полости носа и околоносовых пазух, полный осмотр оториноларингологом с проведением эндоскопического исследования полости носа.
В ходе обследования у 6 (60%) пациентов выявлен хронический гиперпластический верхнечелюстной синусит и искривление перегородки носа, у 3 пациентов (30%) - хронический гиперпластический верхнечелюстной синусит, у 1 пациента (10%) - киста верхнечелюстной пазухи. При выявлении патологии со стороны полости носа и околоносовых пазух пациентам проводилось эндоскопическое эндоназальное хирургическое лечение с формированием стойкого расширенного естественного соустья, с целью санации хронического очага инфекции и восстановления адекватного дренажа и аэрации верхнечелюстной пазухи. Через месяц пациенты проходили повторный осмотр оториноларингологом, контроль компьютерной томографии верхней челюсти с включением полости носа и околоносовых пазух. После чего им проводилось лечение у стоматолога-хирурга, отмечалась хорошая приживаемость костнопластического материала и дентальных имплантатов. Рецидива верхнечелюстного синусита в послеоперационном периоде не наблюдалось.
Клинический пример 1. Пациент К, 47 лет. Жалобы на отсутствие зубов верхней челюсти. В ходе предоперационной диагностики на компьютерной томограмме околоносовых пазух выявлено затемнение обеих верхнечелюстных пазух (рис. 1), пациент осмотрен оториноларингологом и поставлен диагноз - хронический двусторонний верхнечелюстной синусит, кисты обеих верхнечелюстных пазух, рекомендовано хирургическое лечение.
Рисунок 1. МСКТ околоносовых пазух.
Пациенту проведена операция двусторонняя эндоскопическая гайморотомия с удалением оболочек кисты и формированием стойких расширенных естественных соустий. Через месяц пациент проходил повторный осмотр оториноларингологом. На контрольной компьютерной томографии околоносовых пазух: состояние после хирургического лечения (двусторонняя эндоскопическая гайморотомия), пневматизация пазух не нарушена (рис. 2).
Рис. 2. МСКТ околоносовых пазух.
У пациентов второй группы после восстановительных операций на альвеолярном отростке верхней челюсти в раннем послеоперационном периоде развивались осложнения в виде острого одонтогенного гнойного гайморита. 5 пациентов (50%) проходили курс консервативного лечения в виде антибактериальной, десенсебилизирующей, деконгестантной терапии, пункций верхнечелюстных пазух. В ходе лечения удалось сохранить костнопластический материал. 2 пациентам (20%) проведено хирургическое лечение - эндоскопическая эндоназальная гайморотомия с формированием стойкого расширенного естественного соустья и курс антибактериальной терапии. В ходе лечения удалось сохранить подсаженный костнопластический материал в теле верхней челюсти. 3(30%) - проведена щадящая гайморотомия через переднюю стенку верхнечелюстной пазухи с удалением костнопластического материала и дентальных имплантатов.
Клинический пример 2. Пациент М., 64 года. Жалобы на отсутствие зубов верхней челюсти справа. Диагноз: вторичная адентия верхней челюсти справа. На КЛКТ верхней челюсти и верхнечелюстных пазух: правая верхнечелюстная пазуха пневматизирована (рис. 3).
Рис. 3. КЛКТ верхней челюсти и правой верхнечелюстной пазухи.
Проведенное лечение: синуслифтинг справа. В раннем послеоперационном периоде у пациента появились жалобы на дискомфорт в области правой щеки, выделения из носа гнойного характера, отсутствие носового дыхания через правую половину носа. На КЛКТ околоносовых пазух: тотальное затемнение правой верхнечелюстной пазухи, состояние после синуслифтинга справа (рис. 4).
Рис. 4. КЛКТ верхней челюсти и околоносовых пазух.
Пациент осмотрен оториноларингологом, поставлен диагноз острый правосторонний одонтогенный гнойный гайморит. Проведено лечение: эндоскопическое эндоназальное расширение естественного соустья правой верхнечелюстной пазухи, курс антибактериальной терапии. На контрольной КЛКТ околоносовых пазух (рис. 5): правая верхнечелюстная пазуха пневматизирована, состояние после синуслифтинга справа.
Рис. 5. КЛКТ верхней челюсти и правой верхнечелюстной пазухи.
Выводы. В протокол предоперационной диагностики перед синуслифтингом следует внести проведение компьютерной томографии верхней челюсти с включением всей полости носа и околоносовых пазух и осмотр оториноларингологом с целью исключения патологии околоносовых пазух.
Использование эндоскопической техники для лечения верхнечелюстного синусита снижает травматичность оперативного вмешательства и позволяет улучшить результаты лечения этой группы больных.
Проведение хирургической эндоскопической санации верхнечелюстных пазух при верхнечелюстном синусите улучшает результаты имплантологического лечения.
Совместный подход оториноларингологов и стоматологов к лечению пациентов с сочетанной патологией в виде верхнечелюстного синусита и вторичной адентиии верхней челюсти позволит сократить сроки лечения и реабилитации в целом, снизить процент осложнений операции синуслифтинг и дентальной имплантации путем восстановления дренажа и аэрации верхнечелюстной пазухи.