Актуальность проблемы. Диагностика и лечение повреждений груди остается одной из наиболее актуальных проблем в современной неотложной хирургии. В настоящее время колото-резаные ранения груди (РГ) являются одним из самых распространённых видов травм и характеризуются высоким процентом осложнений и летальности. [5, 9, 10, 16, 22].
Частота повреждений груди составляет от 35 до 52%. [27, 29]. Проникающие колото-резаные и огнестрельные ранения встречаются в 12% случаев. [14, 25]. Торакоабдоминальные ранения с повреждением диафрагмы наблюдаются у 5 - 30% пострадавших [7, 17, 18, 20, 24, 26].
Частота легочно-плевральных осложнений достаточно высока и составляет от 5 до 21%. В 40-60% случаев гнойно-воспалительные осложнения являются причиной послеоперационной летальности у пациентов с травмами грудной клетки [10].
Летальность при повреждениях груди зависит от характера повреждений и составляет при проникающих колото-резаных ранениях 3%, при огнестрельных ранениях – 20% [14, 19, 23, 28]. Летальность при торакоабдоминальных ранениях достигает 14,1% [1, 2].
Частота ошибок при диагностике и лечении этих повреждений достигает 60-70%. Клинические и рентгенологические методы исследования, диагностические пункции, используемые в практике ургентной хирургии, не всегда позволяют определить особенности повреждений и посттравматических осложнений, что приводит к диагностическим и тактическим ошибкам и заставляют хирурга в качестве диагностического приема использовать торакотомию, которая может вызвать тяжелые осложнения. Число необоснованных торакотомий колеблется от 10 до 15% [3, 15, 21].
Следует отметить, что при выполнении лечебных торакотомий объем вмешательств ограничивается (до 75% случаев) ушиванием небольшого ранения легкого, остановкой кровотечения из мелких сосудов в проекции ранения, эвакуацией гемоторакса (ГТ), санацией и дренированием плевральной полости [13]. Некоторые авторы считают торакотомию при поверхностных ранениях легкого малообоснованной, поскольку у большинства пациентов герметичность и гемостаз восстанавливаются самостоятельно. Открытый торакотомический доступ является высокотравматичным и в 8,2-70,3% случаев становится причиной тяжелых осложнений, в основном, инфекционного характера: нагноения послеоперационной раны, плеврита, эмпиемы плевры, пневмонии [10, 11].
Незнание характера и объема поражения при РГ делает хирургическую тактику необъективной и малообоснованной и ведет либо к неоправданному радикализму в виде гипердиагностики и напрасных торакотомий, либо к излишнему консерватизму в виде недооценки тяжести больного при поступлении и неоправданно длительному «активному наблюдению» с задержкой операции. Оба варианта имеют опасные для пациента последствия [3, 6]. Достоверные данные о повреждениях позволяет получить ревизия при полостной операции, однако как диагностический метод полостная операция малопригодна по причине травматичности.
Для диагностики, а зачастую и устранения повреждений в настоящее время используются видеоэндохирургические методы [3, 5, 8, 16]. Видеоторакоскопия (ВТС), позволяет не только уточнить локализацию повреждения, его тяжесть, развивающиеся осложнения, но и решать вопросы хирургической тактики. Кроме того, ВТС даёт возможность сочетать диагностические и лечебные манипуляции [4]. Несмотря на очевидные преимущества видеоэндохирургии, для экстренной диагностики повреждений этот метод используется редко. Причиной тому, наряду с нехваткой оборудования и подготовленных кадров, можно назвать и недостаточно разработанные показания к использованию метода [12]. Тем не менее, до настоящего времени недостигнут консенсус между хирургами относительно показаний и противопоказаний к торакоскопии при травмах груди.
Цель исследования. Улучшение результатов диагностики и лечения больных с проникающими колото-резаными РГ путём разработки лечебно-диагностического протокола с использованием видеоэндохирургических методов на ранних этапах.
Материалы и методы исследования. В Республиканском научном центре экстренной медицинской помощи на стационарном лечении находилось 695 пациентов с колото-резаными ранениями грудной клетки с 2001 года по 2011 год. Мужчин было 597 (85,9 %), женщин – 98 (14,1 %). Средний возраст пациентов составил 32,9 год.
В диагностический протокол обследования больных при открытой травме грудной клетки включали: жалобы пострадавшего, анамнез заболевания, осмотр, лабораторные (общий анализ крови и мочи), неинвазивные инструментальные (измерение АД, ЭКГ, рентгенологические и сонографические исследования) и инвазивные видеоэндохирургические методы исследования (ВТС и лапароскопия (ЛС)). При рентгенологическом исследовании грудной клетки диагностированы гемопневмоторакс (рис. 1) у 247 (35,5%) раненых, ГТ (рис. 2) – у 179 (25,8%), пневмоторакс (ПТ) (рис. 3) – у 34 (4,9%), расширение границ сердца – у 16 (2,3%) и диафрагмальная грыжа (рис. 4) – у 1 (0,1%).
 |
 |
| Рис. 1. Гемопневмоторакс | Рис. 2. Гемоторакс. |
 |
 |
| Рис. 3. Пневмоторакс. | Рис. 4. Диафрагмальная грыжа. |
При ультразвуковом исследовании выявлены свободная жидкость в плевральной полости у 426 (61,3%) пациентов и в брюшной полости – у 61 (8,8%).
При отсутствии или сомнительных признаков проникновения раны в плевральную полость производилась ревизия раны. После ревизии проникающий характер раны выявлен у 489 (70,4%) больных и непроникающий – у 206 (29,6%). Всем больным произведена хирургическая обработка раны грудной клетки.
Вышеперечисленный перечень инструментального обследования у 321 (65,6%) раненого со стабильной гемодинамикой из 489 больных с проникающим РГ было дополнено ВТС, а при торакоабдоминальном ранении выполнена ЛС – у 95 (62,5%) из 152. Значение ВТС возрастает при проникающих ранениях грудной клетки, так как вероятность повреждения сердца и диафрагмы, достоверная диагностика которых с помощью традиционных средств эндовизуализации крайне затруднено. С помощью эндоскопической ревизии плевральной полости у раненых мы смогли обнаружить практически все наиболее вероятные при подробном характере травмы варианты повреждений грудной стенки, плевральных листков, средостения и легких. ВТС позволила диагностировать рану париетальной плевры и ГТ у 489 больных (рис. 5, 6), рану легкого – у 213 (рис. 7), диафрагмы – у 44 (рис. 8), перикарда – у 10 (рис. 9).
 |
 |
| Рис. 5. Рана париетальной плевры | Рис. 6. Гемоторакс |
 |
 |
 |
| Рис. 7. Рана легкого. | Рис. 8. Рана диафрагмы. | Рис. 9. Рана перикарда. |
Результаты и обсуждение. В 239 (74,5%) случаях из 321 характер и объем травмы ВТС позволила ограничиться дренированием плевральной полости после удаления фрагментов свернувшейся крови и остановки кровотечения из раны париетальной плевры у 146 (61,1%) раненых, прошивания поврежденных межреберных сосудов – у 36 (15,1%), коагуляции ран легкого – у 26 (10,9%), ушивания раны диафрагмы – у 16 (6,7%), ушивания ран легкого – у 7 (2,9%), удаления инородного тела и коагуляция ран легкого и париетальной плевры – у 3 (1,3%), аргоноплазменной коагуляции раны париетальной плевры – у 2 (0,8%), аргоноплазменной коагуляции раны легкого – у 2 (0,8%), ушивания ран легкого и диафрагмы – у 1 (0,4%).
Из 82 (25,5%) случаев конверсии ВТС в 45 (54,9%) эпизодах мы смогли ограничиться видеоассистированными вмешательствами через миниторакотомный доступ и были выполнены ликвидация свернувшегося гемоторакса и ушивание раны легкого – у 32 (71,1%), ушивание раны диафрагмы – у 7 (15,6%), ликвидация свернувшегося гемоторакса – у 3 (6,7%), прошивание поврежденной межреберной артерии, ушивание раны легкого и диафрагмы – у 1 (2,2%), прошивание поврежденной межреберной артерии и ушивание раны легкого – у 1 (2,2%), ушивание раны перикарда – у 1 (2,2%), а в 37 (45,1%) случаях повреждения органов грудной клетки мы сочли целесообразным прибегнуть к широкой торакотомии, где произведены ушивания раны легкого и диафрагмы – у 19 (51,4%) пациентов, ушивания раны легкого и сердца – у 8 (21,6%), ушивание раны легкого и коагуляция раны париетальной плевры – у 4 (10,8%), прошивание поврежденной внутренней грудной артерии и ушивание раны легкого – у 2 (5,4%), ушивание раны сердца и удаление инородного тела – у 1 (2,7%), ушивание сквозной раны легкого, медиастинальной плевры и шейного отдела трахеи – у 1 (2,7%), прошивание поврежденной межреберной артерии, аргоноплазменная коагуляция ран легкого и париетальной плевры – у 1 (2,7%), ликвидация свернувшегося гемоторакса и декортикация легкого – у 1 (2,7%). ВТС и видеоассистированные вмешательства позволили нам ликвидировать внутриплевральные осложнения травмы у 321 (65,6%) пациентов.
Показаниями к широкой торакотомии без предварительной ВТС были у 107 (21,9%) больных с нестабильной гемодинамикой, причиной которой явилось продолжающее внутриплевральное кровотечение из раны легкого (55), сердца (25), париетальной плевры (11), перикарда (3), поврежденной межреберной артерии (11), внутренней грудной артерии (2).
При торакоабдоминальном ранении у 152 (31,1%) раненых мы также старались проводить миниинвазивные вмешательства, такие как диагностическая и лечебная ЛС у 95 (62,5%) больных. К конверсии при ЛС на лапаротомию подверглись 58 (61,1%) больных. В 57 (37,5%) случаях повреждения органов брюшной полости мы сочли целесообразным и более надежным прибегнуть к широкому хирургическому доступу без предварительной диагностической ЛС.
При наличии показаний к миниинвазивным вмешательствам при торакоабдоминальном ранении первым этапом выполняли ВТС, так как без предварительной ликвидации дефекта диафрагмы ЛС с неизбежной инсуфляцией газа в брюшную полость может усугубить состояние больного вследствие нагнетания воздуха через дефект диафрагмы и развития напряженного ПТ.
При продолжающемся внутрибрюшном кровотечении, когда необходимо выполнять диагностическую ЛС или лапаротомию, первым этапом производился торакоцентез и дренирование плевральной полости у 61 (12,5%) пациентов для ликвидации плевролегочных осложнений, динамического контроля за содержимым, поступающего через дренажную трубку, и профилактики развития ПТ. Умерло 25 больных, летальность составила 3,6%.
Исходя из собственного опыта и с учетом полученных данных нами разработан алгоритм диагностики и лечения больных с РГ (рис. 10), которого мы старались придерживаться при определении показаний к экстренной ВТС.
Рис. 10. Алгоритм диагностики и лечения открытой травмы грудной клетки.
Выводы. ВТС и ЛС должны быть включены в протокол диагностики и лечения открытой травмы в силу их малой травматичности, высокой информативности и широких возможностей по ликвидации последствий повреждений органов грудной клетки и брюшной полости. В силу того, что при торакоабдоминальных ранениях повреждения органов брюшной полости, как правило, ограничиваются ее верхним этажом, показания к диагностической ЛС должны быть расширены, так как данная зона живота хорошо поддается эндоскопической визуализации. При наличии показаний и к торакоскопии, и ЛС первым этапом выполняем видеоэндоскопию грудной клетки, так как ЛС с неизбежной инсуфляцией газа в брюшную полость без предварительной ликвидации дефекта диафрагмы или же дренирования плевральной полости может усугубить состояние больного вследствие нагнетания воздуха через дефект диафрагмы. Внедрение видеоэндоскопических вмешательств в практику экстренной торакальной хирургии позволило оптимизировать процесс ранней диагностики неотложных состояний органов грудной клетки и брюшной полости, значительно снизить травматичность хирургических вмешательств и процент послеоперационных осложнений, сократить сроки пребывания больных в стационаре. Наши результаты позволяют утверждать, что лечебные возможности этих методов не уступают, а в ряде случаев превосходят, возможностям традиционной торакоабдоминальной хирургии.