Введение. Аневризмы внутренней сонной артерии характеризуются низким риском разрыва. Наиболее характерными клиническими проявлениями данной локализации патологического образования являются транзиторные ишемические атаки, общемозговая или очаговая неврологическая симптоматика, симптомы компрессии близлежащих к аневризме нервных стволов и симпатических сплетений [5]. Прогнозирование риска неблагоприятного течения аневризм головного мозга является важной задачей в предупреждении субарахноидального кровоизлияния, в результате которого от 32% до 40% пациентов погибает уже при первом случае острого нарушения мозгового кровообращения, у 10-20% выживших развивается выраженный неврологический дефицит и лишь 40% пациентов восстанавливаются после инсульта [3,4]. Важное значение геометрии аневризмы в формировании гемодинамических паттернов отмечено в современных публикациях [9]. Такие факторы как касательное напряжение, градиент касательного напряжения на стенке сосуда, нестабильность паттернов кровотока играют ведущую роль в процесса формирования и разрыва аневризм головного мозга [4,8]. Математическое моделирование вероятности разрыва основано на определении предикторов неблагоприятного течения аневризматической болезни с целью предупреждения тяжелых осложнений как в результате кровоизлияния, так и хирургических вмешательств без достаточных показаний.
Цель. В данном исследовании проведен анализ предикторов разрыва аневризм внутренней сонной артерии с построением математико-статистической модели прогноза разрыва.
Материалы и методы. В исследование включены 38 человек, которым за период с 2009 по 2013 г. выполнялась дигитальная субтракционная ангиография. Ангиографические исследования выполнялись на ангиографaх INNOVA 3100 и INNOVA 4100. Все измерения морфологических параметров производились после 3D реконструкции изображения полученного в результате ангиографического исследования в ротационном режиме с частотой кадров 30 в секунду при скорости вращения 40˚ в секунду. Диагностировано 43 мешотчатые аневризмы интракраниального отдела внутренних сонных артерий (ВСА), исключая бифуркационные образования. Исследование выполнялось с помощью неионного контрастного вещества Ксенитикс-300 с болюсным введением 21 мл контрастного вещества со скоростью 4 мл/сек. с задержкой от момента введения контрастного вещества 2 секунды. Все пациенты на основании клинической картины и компьютерной томографии были стратифицированы на две группы: группа №1 – аневризмы с разрывом и группа №2 – аневризмы без разрыва. В исследовании учитывались следующие показатели: пол, возраст пациентов, локализация патологического образования, максимальный диаметр купола аневризмы (D), максимальный диаметр шейки аневризмы (N), отношение диаметра купола аневризмы к диаметру шейки (D/N), аксиальный размер аневризмы (H), определяемый как максимальное расстояние от плоскости шейки до купола аневризмы, отношение аксиального размеры к диаметру шейки (H/N), объем аневризмы (V). Также производился расчет индекса неровности контура аневризматического мешка (U) с помощью формулы U=1 − (V/Vch), где V-объем аневризмы, Vсһ-объем аневризмы с предполагаемым ровным контуром [6]. По локализации аневризмы классифицировались следующим образом: 1 - аневризмы в области устья передней хороидальной артерии (AchoA), 2 - задней соединительной артерии (PcomA), 3 - верхней гипофизарной артерии (SHA), 4 - глазной артерии (OphA), 5 -аневризмы, локализующиеся медиальнее и ниже глазной артерии и выше границы пещеристого сегмента внутренней сонной артерии (SC), 6 - аневризмы пещеристой части внутренней сонной артерии (C).
С целью оценки однородности двух выборок по анализируемому признаку применялся критерий Фишера(Φ). С целью выявления различия выраженности исследуемого признака применялся критерий Стьюдента (t) при условии нормальности распределения в выборках, при отсутствии данных условий использовался критерий Манна-Уитни (U). С целью оценки связи между признаками применялся рангово-бисериальный коэффициент корреляции (R) с предварительным ранжированием исследуемых признаков. Метод бинарной логистической регрессии использовался для построения математико-статистической модели прогнозирования риска разрыва аневризм ВСА, вероятность (Р) разрыва рассчитывалась по формуле Р=1/(1+е-z), где z=b1*X1 + b2*Х2+ ...+ bn*Xn+ a, X — значения независимых переменных, b - коэффициенты регрессии, а - константа, e - основание натурального логарифма. Для значений P меньше 0,5 предполагается, что событие не наступит; в противном случае можно предположить наступление события. Для данной модели рассчитывалась чувствительность и специфичность, отношение шансов (OR), также проводилась оценка с помощью ROC (Receiver Operating Characteristic) анализа и определения площади под кривой (AUC). Результаты считались достоверными при вероятности ошибки p≤0,05. Статистические расчеты проводились с помощью программы SPSS 15.0.
Результаты. В исследование включены 38 человек, у которых в результате обследования диагностировано 43 аневризмы интракраниальной части внутренней сонной артерии, признаки разрыва аневризмы выявлены у 23 пациентов (25 аневризм), признаков разрыва не выявлено у 15 пациентов (18 аневризм). Из 38 человек мужчин 11 (13 аневризм), женщин 27 (30 аневризм). Средний возраст пациентов составил 50,9 ±11,6 лет.
В группе пациентов с разрывом аневризм головного мозга мужчины составили 30,4% (n=7), женщины 69,6%(n=16), в группе без разрыва мужчины составили 26,7%(n=4), женщины 73,3%(n=11). При оценке достоверности различия групп по признаку пола статистически значимого различия не выявлено (Φ=0,25, p≥0,05).
Средний возраст пациентов в группе №1 составил 50,3±12,8 лет, в группе пациентов №2 52,6±11 лет, различие статистически не достоверно (t=0,58, p≥0,05).
Аневризмы супраклиноидного отдела ВСА в группе №1 составили 100% (n=25), в группе №2 88,9% (n=16), инфраклиноидного отдела 0% и 11,1% (n=2) соответственно, различие статистически значимо (Φ=2,2, p≤0,05).
Особенности локализации аневризм ВСА в группах представлена в табл. 1.
Таблица 1. Локализация аневризм внутренней сонной артерии
Статистически значимого различия по локализации аневризм внутренней сонной артерии с разрывом и без разрыва не выявлено.
При анализе различия по признаку диаметра купола аневризмы в группе № 1 - медиана 7 мм, 25% - 5,5 мм, 75% - 10,7 мм, разброс от 3,6 до 18,2 мм, в группе № 2 – медиана 5 мм, 25% - 3,4 мм, 75% -8,8 мм, разброс от 1,7 мм до 18,2 мм, различия между группами по признаку D было статистически значимым: критерий Манна-Уитни U (25;18)=135.5, р=0,028.
При анализе различия по признаку диаметра шейки аневризмы в группе № 1 - медиана 3,7 мм, 25% - 2,4 мм, 75% - 5,5 мм, разброс от 1,8 до 9,6 мм, в группе № 2 – медиана 3,4 мм, 25% - 2,9 мм, 75% - 4,8 мм, разброс от 1,7 мм до 7,8 мм, различия между группами по признаку N было статистически незначимым: критерий Манна-Уитни U (25;18)=224,5, р=0,99.
При анализе различия по признаку отношения диаметра купола к диаметру шейки аневризмы в группе № 1 - медиана 2, 25% - 1,7, 75% - 2,4, разброс от 0,9 до 6,1, в группе № 2 – медиана 1,3, 25% - 1,1, 75% - 2,1 разброс от 0,6 до 3,5, различия между группами по признаку D/N было статистически значимым: критерий Манна-Уитни U (25;18)=106,0, р=0,003.
В результате оценки аксиального размера аневризмы получены следующие значения. В группе № 1 - медиана 8,4 мм, 25% - 7,2 мм, 75% - 11 мм, разброс от 5,5 до 19,4 мм, в группе № 2 – медиана 5 мм, 25% - 2,9 мм, 75% - 8,1 мм, разброс от 1,8 до 18,7 мм, различие между группами по признаку H аневризмы было статистически значимым: критерий Манна-Уитни U (25;18)=109, р=0,004.
Значения отношения аксиального размера аневризм к диаметру шейки в группах представлены следующим образом: в группе № 1 - медиана 2,5, 25% - 1,7, 75% - 3,6 разброс от 0,9 до 6,2, в группе № 2 – медиана 1,2, 25% - 1, 75% - 1,9 разброс от 0,7 до 4,7, различия между группами по признаку H/N было статистически значимым: критерий Манна-Уитни U (25;18)=100,0, р=0,002.
В результате анализа объема аневризм в группе с разрывом и без разрыва получены следующие данные: группа № 1 - медиана 8,3 мм³, 25% - 3,6 мм³, 75% - 17,1 мм³, разброс от 2,9 до 28,2 мм³ в группа № 2 – медиана 2,7 мм³, 25% - 1,4 мм³, 75% - 8 мм³, разброс от 0,3 до 36,9 мм³, различие между группами по признаку V было статистически значимым: критерий Манна-Уитни U (25;18)=106,5, р=0,004.
Индекс неровности контура аневризмы в группе № 1 имел следующие значения: медиана 0,2, 25% - 0,1, 75% - 0,3 разброс от 0 до 0,5, в группе № 2 – медиана 0,1, 25% - 0, 75% - 0,1 разброс от 0 до 0,9, различие между группами по признаку U было статистически значимым: критерий Манна-Уитни U (25;18)=115,0, р=0,007.
Анализ корреляционной связи между признаком D и фактом разрыва аневризмы выявил слабую корреляционную связь (R=0,41, p=0,01), между D/N и фактом разрыва аневризмы среднюю корреляционную связь (R=0,56, p<0,001), между H и фактом разрыва среднюю корреляционную связь (R=0,54, p<0,001), между признаком H/N очень высокая корреляционная связь (R=1,20, p<0,001), между признаком V и фактом разрыва среднюю корреляционную связь (R=0,55, p<0,001), между показателем U и фактом разрыва среднюю корреляционную связь (R=0,51, p<0,001).
В результате регрессионного анализа сделан вывод о статистической значимости показателя H/N, как предиктора разрыва аневризмы внутренней сонной артерии (а=-1,461, p=0,05; b=0,851, р=0,01). Таким образом, используя формулу Р=1/(1+е-z), можно рассчитать вероятность разрыва небифуркационной аневризмы внутренней сонной артерии, где Z=0,851 ×H/N+(-1,461). Чувствительность данной модели составила 75%, специфичность 63%, OR=2,3, AUC=0,78, т.е. качество модели хорошее (рис. 1).
Рис. 1. Результаты ROC-анализа для переменной H/N.
Обсуждение. По данным литературы аневризмы внутренней сонной артерии характеризуются низким риском разрыва. По данным Weir с соавт. (2002) среди 945 пациентов не наблюдалось ни одной аневризмы кавернозной части внутренней сонной артерии с разрывом, 65% аневризм в области глазничной артерии также не осложнялись разрывом [13]. Wiebers с соавт (2003) приводит результаты международного исследования неразорвавшихся церебральных аневризм, включавшего 4060 пациентов, где 5 летний риск разрыва аневризм внутренней сонной артерии составил 0% [15]. В ранее опубликованной нами статье также отмечался факт преобладания среди неразорвавшихся аневризм патологических образований внутренней сонной артерии [1,2]. При изучении аневризм внутренней сонной артерии различия по признаку пола в группах с разрывом и без разрыва не выявлено, что отличает данную локализацию аневризм от ранее полученных результатов для общей совокупности патологических образований [1]. Данный факт можно объяснить преобладанием среди пациентов женского пола аневризм с локализацией на внутренней сонной артерии, что отражено в современной литературе [7]. Wermer с соавт. (2007) обобщили результаты 19 исследований неразорвавшихся аневризм, включающих наблюдения за 4705 пациентами с 6556 аневризмами, по данным авторов пациенты старше 60 лет наиболее подвержены риску разрыва аневризм головного мозга [14]. В нашем исследовании средний возраст пациентов в группе №1 с разрывом аневризмы головного мозга и группе №2 без разрыва аневризмы достоверно не отличались.
Szmuda с соавт. (2011) в своей работе приводят данные о том что 85,71% гигантских аневризм локализовались на интракавернозной части ВСА, разрыв наблюдался лишь в одном случае, все аневризмы данной локализации меньшего размера не имели признаков разрыва [12]. Нами также сделан вывод о меньшей частоте локализации разорвавшихся аневризм субклиноидной локализации. В результате международного исследования неразорвавшихся аневризм был сделан вывод, что большинство разорвавшихся аневризм относились к группе «больших» (10-25 мм) [15]. Parlea с соавт. (1999) не обнаружили статистически значимого различия показателей диаметра купола аневризмы и диаметра шейки, отношения диаметра купола к диаметру шейки в группах аневризм с разрывом и без разрыва [10]. В настоящем исследовании при оценке значений среднего диаметра купола, отношения диаметра купола к диаметру шейки аневризмы выявлено статистически значимое различие, но корреляционная связь данных признаков с фактом разрыва была слабой и средней соответственно. По данным Dhar с соавт. (2008) статистически значимыми предикторами разрыва аневризм внутренней сонной артерии являются лишь индекс неровности контура и показатель отношения максимального размера перпендикуляра от плоскости шейки аневризмы до купола [6]. В представленном исследовании определялось максимальное расстояние от плоскости шейки аневризмы до купола и при анализе значимости показателя H/N подтверждена его прогностическая значимость, в отношении показателя U такой зависимости не выявлено. Данный факт возможно отражает патогенез разрыва аневризматического мешка, а именно декомпенсацию адаптивных возможностей, заключающихся в уменьшении неблагоприятного воздействия гемодинамических нагрузок на стенку патологического образования за счет увеличения размера шейки аневризм при увеличении купола аневризмы [11].
Заключение. В группах пациентов с разрывом и без разрыва аневризм внутренней сонной артерии по признаку пола и возраста различия не выявлено. В группе пациентов с разрывом аневризм преобладали патологические образования супраклиноидного отдела ВСА. Выявлено статистически значимое различие по признакам диаметра купола аневризм, отношения диаметра купола к диаметру шейки, аксиальному размеру аневризмы, отношению аксиального размера к диаметру шейки, а также объему аневризмы и индексу неровности контура аневризмы в исследуемых группах, с большим значением в группе разорвавшихся аневризм. Показана прогностическая значимость признака отношения аксиального размера к диаметру шейки аневризмы. Предложена математико-статистическая модель прогнозирования риска разрыва аневризмы ВСА с использованием данного показателя в качестве предиктора разрыва патологического образования.