Стенозы гортани и трахеи представляют серьезную проблему современной клинической медицины, так как значительно увеличивают показатель инвалидизации населения (Фоломеев В.Н. и др., 2001).
Одним из существенных факторов, влияющих на характер и исход лечебных мероприятий, является полная и объективная диагностика стеноза трахеи (Ермаков В.Н., 2007; Суркова П.В., 2007; Трубушкина Е.М., Кошель В.И., 2012).
Особенно важна точность оценки стеноза, его локализации, состояния гортани и трахеи до и после сужения, состояния перифокальных тканей, что может в значительной степени повлиять на выбор хирургической коррекции патологии (Фоломеев В.Н., Ежова Е.Г., 2007; Шафировский Б.Б. и др., 2007).
Стриктурное поражение дыхательной трубки является особым средоточием диагностических ошибок, лечебных осложнений, связанных с топографо-анатомическим строением этого сегмента тела. Это затрудняет детализацию патологического очага, а впоследствии и выбор метода лечения (Плужников М.С. и др., 2004; Николенко В.Н. и др., 2010).
Известные способы определения степени сужения гортани и трахеи при их неопухолевом поражении заключаются в измерении диаметра наиболее узкого участка дыхательной трубки при эндоскопическом исследовании и ее выражении, либо в виде соотношения диаметров измененного и неизмененного участков в процентах, либо путем выражения диаметра сужения в единицах международной системы исчисления, таких как сантиметры (Богомильский М.Р. и др., 2008; Ивановская К.А. и др., 2013).
Наиболее перспективным лучевым методом исследования данной патологии в последнее время считается мультиспиральная рентгеновская компьютерная томография - МСКТ (Юдин А.Л. и др., 2008).
Целью нашего исследования являлась оптимизация диагностического процесса рубцовых изменений дыхательных путей посредством разработанного изометрического алгоритма по данным МСКТ.
В основу работы положены результаты обследования 165 пациентов со стриктурной патологией гортани и трахеи, находившихся на обследовании и лечении в период с 2010 по 2013 год.
Основную группу обследованных больных составили мужчины – 58,7 %, женщин было до 41,2 %. Большинство находилось в возрасте от 21 года до 30 лет.
Исследованию были подвергнуты пациенты со стенозом гортани и трахеи различного генеза. Установлено преобладание постинтубационной и трахеостомической этиологии – 88,6% случаев, что свидетельствует о высокой степени ятрогении. Далее следовали травма (4,8 %), термический (1,2 %) и химический (1,2 %) ожоги.
Всем пациента было проведено лучевое обследование (МСКТ), на основании которого была установлена локализация стенотических изменений гортани и трахеи (табл. 1).
Таблица 1. Распределение больных по локализации стриктуры по данным МСКТ
Таким образом, наиболее компрометирующий сегмент дыхательной трубки – шейный отдел трахеи (37,6 %). Это обусловлено тем, что данное место стандартное для расположения манжетки трахеостомической трубки, давление в которой определяется субъективно, с частой ее гиперпневматизацией.
Шейный и верхнегрудной отделы трахеи (23,9 %) и подскладочный отдел гортани (18,3 %) также относятся к зонам риска за счет окончания интубационной трубки, край которой травмирует слизистую оболочку в этих областях.
Для хирургической коррекции стриктурной патологии важным критерием является протяженность измененного участка, от которой зависят варианты оперативного вмешательства (табл. 2).
Таблица 2. Распределение больных по протяженности стриктуры
Самая частотная протяженность стриктуры составляла до 4,01 см (76,4 %), что соответствовало длине манжетки. В 23,6 % случаев длина стриктуры была свыше 4,01 см, что свидетельствовало о длительном течении рубцового процесса.
Сужения отличались многообразием форм, и в большинстве случаев она была неправильной за счет вариабельности и разновременности изменений стенки дыхательной трубки. Стриктуры в форме песочных часов практически не встречались.
В зависимости от диаметра сужения дыхательной трубки больные распределились, как показано в табл. 3.
Таблица 3. Распределение больных по диаметру стриктуры
Самая многочисленная группа (49,7 %) – это пациенты с диаметром сужения дыхательной трубки от 0,11 до 0,61 см. Вторая группа (24,2 %) – больные со стриктурой диаметром до 0,61 до 0,91 см. Третья группа пациентов (16,9 %) имела умеренный стеноз – от 0,91 см и более. Полное заращение просвета дыхательной трубки отмечено в 9,1 % случаев.
Точная оценка локализации, протяженности, характера патологических изменений дыхательной трубки позволяет выбрать вариант хирургического вмешательства. При локальном стенозирующем поражении трахеи, протяженностью до 4,01 см, показана циркулярная резекция трахеи, при протяженном (более 4,01 см), мультифокальном, сочетанном поражении гортани и трахеи – трахеоларингопластика.
Предложена методика выполнения МСКТ-исследования в положении лежа на спине, руки вытянуты вдоль тела, при задержке дыхания на высоте максимального вдоха. Сканирование начиналось с уровне носоглотки в каудальном направлении до диафрагмы.
Задачи лучевого исследования:
- изучение состояния дыхательной трубки;
- уточнение характера стеноза (рубцовый, опухолевый, воспалительный);
- изометрия количественных характеристик стеноза (площадь сужения, площадь неизмененной части гортани и трахеи, протяженность стеноза, расстояние от его верхней границы до голосовых связок, нижней границы – до карины);
- характеристика стенок и хрящей трахеи, определение состояния голосовых связок, грушевидных синусов;
- выявление изменений перифокальных мягких тканей и структур (сосуды, мышцы, щитовидная железа);
- определение состояния паренхимы легких;
- оценка динамики состояния дыхательной трубки после проведения хирургического или терапевтического лечения.
Анализ проведенного исследования начинался с описания паренхимы легкого, уточнялись имеющиеся изменения, такие как наличие соединительнотканных тяжей, кист, участков пневмофиброза, гидротораксов, бронхоэктазов.
Затем описывалась патология дыхательной трубки. Первичный анализ проводился на аксиальных срезах толщиной среза 2,0 мм.
Осмотр гортани начинался с носоглотки, уточнялось наличие сужений за счет аденоидов, увеличенных миндалин глоточного кольца. Далее оценивались грушевидные синусы, их симметричность, при отсутствии таковой и вследствие чего – их деформация. Детально описывались голосовые связки, их симметричность, контуры, толщина, структура.
Размер неизмененной части гортани определялся тотчас после грушевидных синусов и выражался в виде перпендикулярных диаметров. После этого с помощью виртуальной объемной реконструктивной программы курсором обводился контур стенки, и рассчитывалась площадь сечения гортани (в квадратных сантиметрах).
В этой же плоскости производились аналогичные замеры диаметров и площади самого суженного участка дыхательной трубки, где контур участка был неправильной формы, поэтому мануально обведенный контур в проекции максимального сужения соответствовал истинному. Обязательно оценивалось состояние стенки гортани, выявлялось наличие ее уплотнений, детализировался внутренний контур, состояние хрящей шеи и трахеи.
Размер неизмененной части трахеи определялся дистальнее сужения. Обычно это был средне- или нижнегрудной отдел. Далее, с помощью той же программы, курсором обводился контур просвета, и рассчитывалась площадь сечения трахеи (в квадратных сантиметрах).
Во фронтальной плоскости устанавливалось отклонение оси дыхательной трубки и ее отделов от нормы. Также определялись расстояние от голосовых связок до верхнего края сужения, протяженность сужения и расстояние от карины до нижнего края сужения. Детализировалась форма сужения.
В сагиттальной плоскости уточнялась форма сужения. Также формы сужения визуализировались в различных объемных реконструкциях.
Степень сужения вычислялась по формуле:
Степень сужения = (1 – S1 / S2) × 100%,
где 1 – стандартный нормальный размер дыхательной трубки; S1 – площадь поперечного сечения в области максимального сужения; S2 – площадь поперечного сечения неизмененного дистального отдела.
Все протоколы заканчивались предложенным нами вычислением степени стеноза (в процентах) и заполнением формы табл. 4.
Таблица 4. Форма для заполнения для вычисления стеноза
Примечание: ГС-ВГС – расстояние от голосовых связок до верхней границы стриктуры; ПС – протяженность стриктуры; НГС-К – расстояние от нижней границы стриктуры до карины; ДГ – диаметр неизмененной гортани; ДС – максимальный диаметр сужения; ДТ – диаметр неизмененной трахеи; SГ – площадь неизмененной гортани; SС – площадь максимального сужения; SТ – площадь неизмененной трахеи.
Расчет степени стеноза дыхательной трубки (в %) производился также при контрольных МСКТ-исследованиях для оценки динамики стриктурного процесса в сторону увеличения либо уменьшения.
МСКТ-изометрия. По предложенной выше методике представляем пример замеров дыхательной трубки с наличием стеноза на базе МСКТ сканов (рис. 1-9).
 |
 |
| Рис. 1. МСКТ пациента Л., 43 года. Неизмененный отдел гортани (1,75 × 2,47 см), аксиальная проекция. | Рис. 2. МСКТ пациента Л., 43 г. Площадь неизмененного отдела гортани (3,11 см2), аксиальная проекция. |
Рис. 3. МСКТ пациента Л., 43 года. Суженный отдел трахеи (1,27 × 1,06 см), аксиальная проекция.
Рис. 4. МСКТ пациента Л., 43 года. Площадь суженного отдела трахеи (1,09 см2), аксиальная проекция.
Рис. 5. МСКТ пациента Л., 43 года. Неизмененный отдел трахеи (1,98 × 2,29 см), аксиальная проекция.
Рис. 6. МСКТ пациента Л., 43 года. Площадь неизмененного отдела трахеи (3,57 см2), аксиальная проекция.
Рис 7. МСКТ пациента Л., 43 года. Протяженность суженного отдела трахеи (5,12-4,65 см), фронтальная проекция.
Рис. 8. МСКТ пациента Л., 43 года. Расстояние от голосовых связок до верхнего края суженного отдела трахеи (1,11 см), фронтальная проекция.
Рис. 9. МСКТ пациента Л., 43 года. Расстояние от нижнего края суженного отдела трахеи до карины (8,99 см), фронтальная проекция.
МСКТ-протокол
Гортань с ровными контурами, стенки тонкие, ровные. Размер гортани 2,47 × 1,75 см, площадь поперечного сечения 3,11 см2 (рис. 1, 2). Грушевидные синусы в полном объеме.
Голосовые связки симметричные, ровные, четкие, не деформированы, не утолщены.
В шейном отделе трахея деформирована, стенки с неровными контурами, просвет сужен до 1,27 × 1,06 см на протяжении по правой стенке до 5,12 см, по левой стенке – до 4,65 см, площадь поперечного сечения 2,67 см2, расстояние верхней границы сужения от голосовых связок 1,11 см, нижней границы сужения от карины – 11,16 см (рис. 3, 4, 7, 8, 9). Дистальнее трахея с четкими ровными контурами, кольца не уплотнены. Размер неизмененных отделов трахеи 1,98 × 2,29 см, площадь поперечного сечения 3,57 см2 (рис. 5, 6).
Расчет степени сужения: (1 – 2,67 / 3,57) × 100 % = 25,2 %.
Выводы
1. Результаты исследования показали высокую значимость МСКТ визуализации стенозов гортани и трахеи неопухолевого генеза в диагностике степени и протяженности стриктуры, в определении тактики лечения данной патологии.
2. Была дана объективная оценка степени стеноза гортани и трахеи в виде анатомически ориентированной локализации и протяженности стенозированного сегмента дыхательной трубки.
3. В результате комплексной оценки изометрических МСКТ–параметров позволило оптимизировать выбор варианта хирургического лечения.