Актуальность проблемы. В настоящее время идет поиск скрининговых методик рентгенодиагностики для массового обследования населения. К ограниченному контингенту относятся призывники и военнослужащие по контракту, которым при поступлении на военную службу необходимо оценить состояние зубочелюстной системы с целью определения категории годности к военной службе. Поступающие на военную службу призывники и военнослужащие по контракту на уровне военкоматов рентгенологически не обследуются, а при последующем медицинском освидетельствовании свыше 80% из них нуждаются в санации полости рта и лечении у стоматолога из-за множественных очагов хронической одонтогенной инфекции [1]. Дополнительные диагностические возможности для углубленного исследования состояния костной ткани дает применение цифровой микрофокусной рентгенографии [2]. Используя функцию постпроцессинговой обработки рентгенодиагностического изображения, можно улучшить качество изображения прицельно мягких тканей или костной ткани, что значительно повышает эффективность диагностики [3].В судебной медицине для идентификации личности используются различные методы, в том числе и рентгенологические методики [5-7]. В экспертной практике стоматологические методы отождествления личности нередко становятся ведущими, поскольку зубы по сравнению с остальными тканями человеческого организма дольше противостоят посмертным разрушающим воздействиям биологических, физико-химических и механических факторов. Данное обстоятельство имеет большое значение для судебно-медицинской экспертизы, так как зубы человека имеют значительное количество практически неповторимых в своей совокупности признаков, индивидуализирующих личность [4-7]. Проблема идентификации неопознанных трупов обострилась в последние годы, как в нашей стране, так и во всем мире. Это связано с участившимися локальными военными конфликтами, террористическими актами, напряженной обстановкой в мире в целом. Особенностями такого рода происшествий часто является массовая гибель людей, сопровождающаяся обезображиванием и обезличиванием тел погибших, смешением трупного материала [4,6]. Военнослужащие относятся к категории риска, поэтому при поступлении на военную службу, как по призыву, так и по контракту, должна учитываться вся информация, позволяющая индивидуализировать личность военнослужащего, которая в случае его гибели позволит идентифицировать его личность с максимальной степенью достоверности.
Цель исследования. Повышение эффективности диагностики заболеваний зубочелюстной системы у военнослужащих по призыву и обоснование возможностей применения рентгенологических данных при идентификации личности.
Материалы и методы. Материалами настоящего исследования являются результаты комплексного клинико-рентгенологического обследования 300 военнослужащих по призыву с различными заболеваниями зубочелюстной системы. Обследованы 300 призывников в возрасте от 18 до 23 лет, призванных из 11 регионов Российской Федерации. По регионам призыва военнослужащие распределились следующим образом: Белгородская область – 3,3%(n=10), г. Краснодар – 3,3%(n=10), Республика Коми – 4,3%(n=13), Псковская область – 7,3%(n=22), Архангельская область – 7,6%(n=23), Вологодская область – 10%(n=30) , Новгородская область - 10%(n=30), г. Петрозаводск – 10,6%(n=32), Мурманская область – 13,3%(n=40), Москва и Московская область – 15%(n=45), Санкт-Петербург и Ленинградская область – 15%(n=45). Данной категории военнослужащих выполнено эпидемическое обследование, с целью изучения характера стоматологической заболеваемости. Клиническое обследование проводилось в условиях стоматологического кабинета воинской части. Призывники прошли стоматологический осмотр полости рта по традиционной методике с применением стоматологического инструментария (пинцет, зонд, зеркало). Данные осмотра (вид прикуса, кариозные поражения зубов, заболевания пародонта, зубочелюстные аномалии, пломбированные, удаленные зубы и имеющиеся ортопедические конструкции и протезы) фиксировались в « Карте клинического обследования военнослужащего по призыву».
Для диагностики заболеваний зубочелюстной системы данной группе 300 военнослужащих по призыву выполнена панорамная внутриротовая микрофокусная рентгенография. До исследования пациенты подписывали информированное согласие на проведение рентгенологического обследования зубочелюстной системы. Необходимо отметить, что из всех призывников только у 17 человек(5,6%) выполнялось повторное обследование, остальные 283(94,3%) проходили его впервые. Исследование выполнялось на отечественном микрофокусном рентгенодиагностическом аппарате интраорального типа «Пардус-02». В состав аппарата входит источник рентгеновского излучения моноблочного типа. Конструкция аппарата основана на использовании микрофокусной рентгеновской трубки с полым вынесенным анодом и «обратным» выпуском пучка излучения. Физико-технические параметры рентгенодиагностического аппарата «Пардус-02» представлены в табл. 1.
Таблица 1. Физико-технические параметры рентгенодиагностического аппарата «Пардус-02»
При выполнении панорамной рентгенографии на аппарате «Пардус-02» рекомендуются две основные укладки пациента: прямая и боковая. Прямая укладка выполнялась в том случае, когда необходимо получить весь зубной ряд обеих челюстей на одном снимке. Боковая (левая или правая) выполнялась, когда диагностируемая «зона интереса» находилась с одной или другой стороны зубочелюстной системы пациента по отношению к среднесаггитальной плоскости. В качестве приемника рентгеновского изображения использовалась рентгеновская пленка с запоминающим люминофором, помещенная в специальную гибкую кассету. Величина кожно-фокусного расстояния составляла не менее 60 мм. Продольная ось анода находилась в среднесаггитальной плоскости черепа, перпендикулярно фронтальной плоскости. Передние зубы пациента были плотно сомкнуты на колпачке, губы сжаты. Гибкая кассета максимально плотно должна быть удержана руками пациента к лицу. После экспозиции кассета помещалась в CR систему «Digora», оцифровывающее устройство для моментального получения изображения, с последующим выведением изображения на персональный компьютер.
На полученных рентгенологических изображениях оценивались следующие патологические признаки:
- аномалии развития зубов (аномалии прорезывания и положения зубов);
- наличие вторичной адентии (частичной, множественной);
- снижение высоты межзубных перегородок альвеолярного гребня челюсти (до 1/3, ½, 2/3 длины корней зубов);
- наличие глубоких костных карманов;
- кариес контактных (аппроксимальных) поверхностей зубов;
- пришеечный (поддесневой) кариес;
- вторичный кариес, раннее леченного зуба;
- деструкция костной ткани у верхушек корней зубов - 1) хронический фиброзный периодонтит, 2) хронический гранулирующий периодонтит, 3) хронический гранулематозный периодонтит (гранулема, кистогранулема), 4) радикулярная киста;
- состояние альвеолярных бухт верхнечелюстных пазух;
- наличие ортопедических конструкций.
На основании полученных сведений клинического осмотра и результатов панорамной микрофокусной рентгенографии составлялся индивидуальный стоматологический паспорт военнослужащего по призыву. Это позволило создать базу данных и разработать программу, позволяющую повысить точность процесса идентификации личности военнослужащего по комплексному изучению анатомо-физиологических и рентгенологических особенностей зубочелюстной системы.
Используя специальную программу, применялась методика наложения панорамной микрофокусной рентгенографии искомого военнослужащего на уже имеющуюся в базе данных. Результат этого наложения и тождественность двух панорамных микрофокусных рентгенограмм определялся с помощью диаграммы, отображающей степень сходства и различия.
Результаты исследования. При клиническом осмотре полости рта структура стоматологической заболеваемости у данной категории военнослужащих распределилась следующим образом: патологические виды прикуса выявлены у 180 (60%) обследуемых, некариозные поражения зубов у 15 (5%), кариес постоянных зубов выявлен у 145 (48,3%), в т.ч. кариес контактных поверхностей у 31 (21,4%), поддесневой кариес у 11 (7,6%), вторичный кариес у 26 (18%). Осложненный кариес зубов выявлен у 165 (55%) обследованных, в т.ч. хронические формы периодонтита (фиброзный, гранулирующий, гранулематозный) у 67 (40,6%). Клинические признаки заболеваний пародонта у 105(35%), признаки зубочелюстных аномалий у 56 (18,6%) призывников. По результатам проведения клинического осмотра полости рта, 237 (79 %) военнослужащих нуждались в санации и протезировании полости рта, данные представлены в табл. 2.
Таблица 2. Распределение обследованных призывников по результатам проведения клинического осмотра полости рта
По результатам рентгенологического обследования кариес постоянных зубов выявлен у 219 (73%) пациентов, в т.ч. кариес контактных поверхностей у 65 (29,6%), поддесневой кариес у 13 (5,9%), вторичный кариес у 29 (13,2%). Осложненный кариес обнаружен у 233 (77,6%) призывников, в т.ч. хронический фиброзный периодонтит у 119 (51%), хронический гранулирующий периодонтит у 12 (5,1%), хронический гранулематозный периодонтит (гранулема, кистогранулема) у 68 (29,1%), радикулярная киста у 34 (14,5%). Рентгенологические признаки заболеваний пародонта наблюдались у 211 (70,3%), причем у 127 (60,2%) из них наблюдались глубокие пародонтологические (костные) карманы. Аномалии развития зубов выявлены у 180 (60%), в т.ч. ретенция у 112 (62,2%), дистопия у 68 (37,7%). Патология верхнечелюстных пазух составила 54 (18%), в т.ч. пломбировочный материал в пазухе обнаружен у 7 (12,9%), ретенционная киста у 28 (51,8%), гипертрофия слизистой оболочки выявлена у 19 (35,2%) пациентов. По результатам рентгенологического обследования полость рта нуждалась в санации у 262 (87,3%) призывника, данные анализа рентгенограмм представлены в табл. 3.
Таблица 3. Информативность панорамной микрофокусной рентгенографии в диагностике заболеваний зубочелюстной системы
На основании проведенных первичных исследований 38 (12%) призывников признаны санированными и допущены к дальнейшему прохождению службы. У 262 (88%) обследованных потребовалось последующее терапевтическое лечение, в том числе у 114 (38%) установлена необходимость проведения хирургических вмешательств по удалению зубов или объемных (доброкачественных) образований челюстей.
По результатам клинического и рентгенологического обследования определялись критерии, по которым на каждого военнослужащего составлялся индивидуальный стоматологический паспорт, это позволило получить необходимую информацию для создания банка данных позволяющего идентифицировать личность военнослужащего. Индивидуальный стоматологический паспорт отображает идентификационные критерии (характерны и присущи только данному индивидууму), к которым относятся:-анатомо-физиологические особенности зубов и зубного ряда (прижизненные фото и рентгеновские снимки); признаки, приобретенные при жизни (результаты ранее проведенного терапевтического, хирургического и ортопедического лечения, а именно, кариес и его осложнения, пломбированные и удаленные зубы, ортопедические конструкции);- аномалии зубов и челюстей (аномалии прорезывания, положения зубов, аномалии зубных рядов и челюстей).
Индивидуальный стоматологический паспорт военнослужащего по призыву.
Клинические и рентгенологические данные (панорамная микрофокусная рентгенография):
- Вид прикуса
- Интактные зубы - «И»
- Кариес (зубы пораженные кариесом в т.ч. осложненным) – «К»
- Ранее поставленные пломбы – «Пл»
- Ранее удаленные зубы - «У»
- Зубочелюстная аномалия (ретенция, дистопия) – «А»
- Ортопедические конструкции (коронки, мостовидные и съемные протезы) – «Пр».
По результатам комплексного клинико-рентгенологического исследования проведена сравнительная оценка данных клинического осмотра полости рта и панорамной микрофокусной рентгенографии в изучении заболеваний зубочелюстной системы и оценки информативности данного метода рентгенологического исследования.
Данные оценивались по 5 нозологическим формам заболеваний зубочелюстной системы:
- кариес,
- осложненный кариес,
- хронические очаги одонтогенной инфекции,
- заболевания пародонта,
- зубочелюстные аномалии.
Наибольшую долю составил кариес постоянных зубов у 145 (48,3%) выявлен клинически, рентгенологические признаки определяются у 21 (73%), в т.ч. у 65 (29,6%) кариес контактных поверхностей, клинически кариес контактных поверхностей определялся лишь у 31 (21,4%) призывника. Осложненный кариес зубов клинически определялся у 165 (55%), рентгенологически выявлено у 233 (77,6%), в т.ч. хронические формы периодонтитов составили 199 (85,4%) случая, клинически выявлено лишь 67 (40,6%) случаев, радикулярные кисты выявлены у 34 (14,5%) обследованных. Клинические признаки заболеваний пародонта определяются у 105 (35%) призывников, рентгенологические у 211 (70,3%). Зубочелюстные аномалии развития зубов при клиническом осмотре наблюдались у 56 (18,6%) пациентов, рентгенологические признаки у 180 (60%) призывников. При клиническом осмотре нуждались в санации полости рта 237 (79%) обследованных призывников, по результатам рентгенологического обследования в санации нуждаются 262 (87,3%) призывника.
Клинический пример. Призывник А., 23 лет, жалобы на отсутствие зубов, затруднения при приеме пищи. При клиническом осмотре определяется дистальный прикус, кариес 16,27,37,45,46,47 зубов, отсутствие 11,12,21,22,26,36,35 зубов. На панорамной микрофокусной рентгенограмме (рис.1) выявлены новые признаки: аномалия прорезывания и положения зубов, ретенция и дистопия 18,28,48 зубов, вторичный кариес ранее леченных 17,16,27 зубов, кариес контактных поверхностей 34,33 зубов, осложненный кариес ранее леченных 37,45,46,47 зубов. Частичная вторичная адентия верхней и нижней челюстей.
Рис. 1. Панорамная микрофокусная рентгенограмма призывника А., 23 года.
Частичная вторичная адентия верхней и нижней челюстей. Аномалия прорезывания и положения зубов, ретенция и дистопия 18,28,48 зубов, вторичный кариес ранее леченных 17,16,27 зубов, кариес контактных поверхностей 34,33 зубов, осложненный кариес ранее леченных 37,45,46,47 зубов.
На основании клинико-рентгенологических данных составлен индивидуальный стоматологический паспорт на призывника А., 23 лет.
Призывнику по результатам клинико-рентгенологического обследования показана терапевтическая и хирургическая санация полости рта с последующим рациональным протезированием зубных рядов верхней и нижней челюстей, направлен в стоматологическое отделение военного госпиталя с последующим медицинским освидетельствованием.
Клинический пример. Призывник Н., 19 лет жалобы на выпадение пломб, боль при приеме пищи. При клиническом осмотре определяется глубокий прикус, пломбы на 16,12,11,21,22,26,36,31,41,46,47 зубах, вторичный кариес 11,26 зубов. На панорамной микрофокусной рентгенограмме (рис.2) выявлены новые признаки: кариес контактных поверхностей 12,11,22 зубов, хронический гранулематозный периодонтит, раннее леченного 26 зуба, осложненный очагом деструкции периапикальных тканей (гранулема), радикулярная киста нижней челюсти в области 31,41,42-го зубов.
Вторичный кариес контактных поверхностей 12, 11, 22 зубов. Хронический гранулематозный периодонтит, раннее леченного 26 зуба, осложненный очагом деструкции периапикальных тканей (гранулема). Радикулярная киста нижней челюсти в области 31, 41, 42-го зубов. Пломбы на 16, 12, 21, 22, 26, 36, 31, 41, 46, 47 зубах.
На основании клинико-рентгенологических данных составлен индивидуальный стоматологический паспорт на призывника Н., 19 лет.
Военнослужащему рекомендовано дообследование, терапевтическая санация полости рта и хирургическое лечение в условиях стоматологического отделения военного госпиталя, с последующим медицинским освидетельствованием.
Выводы
- Панорамная микрофокусная рентгенография может быть рекомендована методом выбора лучевого исследования зубочелюстной системы при массовом обследовании лиц призывного возраста.
- Интраоральный панорамный микрофокусный цифровой рентгенодиагностический аппарат «Пардус – 02» может эксплуатироваться в нестационарных и полевых условиях
- Рентгенологическое обследование лиц призывного возраста выявило дополнительно большую распространенность кариеса, очагов хронической одонтогенной инфекции в периапикальных тканях зубов, заболевания пародонта, нарушение развития и прорезывания зубов, что не было диагностировано при клиническом осмотре врачом-стоматологом.
- Данная патология зубочелюстной системы не изменяет годность к прохождению военной службы у данного контингента населения, однако может существенно влиять на боеспособность, в связи с возможным обострением хронической одонтогенной инфекции и связанными с этим трудопотерями.
- Комплекс визуальных и рентгенологических методов исследования позволили получить необходимую информацию для создания банка данных и компьютерной программы, просты в применении, не требуют существенных материальных затрат, могут быть использованы в практике судебно-медицинской экспертизы и криминалистическими учреждениями с целью оптимизации процесса отождествления личности военнослужащего.