Введение. Острый гематогенный остеомиелит (ОГО) до настоящего времени остается одним из наиболее тяжелых заболеваний детского возраста. Он занимает одно из ведущих мест в структуре нозологических форм острой хирургической инфекции. ОГО составляет 6,5% в общей структуре заболевания опорно-двигательного аппарата [1,3,8]. Летальность у детей при ОГО за последние 10 лет колеблется от 2,7% до 3,2% ,а при септико-пиемической форме остеомиелита резко возрастает – 16,2-18,3%. Неэффективность лечения связывают с поздней постановкой диагноза, с неадекватностью и поздним началом антибактериальной терапии, с несвоевременной санацией гнойного очага [7].
Актуальность. Несмотря на значительные успехи, достигнутые в диагностике и лечении детей с острым гематогенным остеомиелитом, необходимость ранней диагностики сохраняется и по настоящее время. Наиболее важным следует считать раннюю диагностику ОГО в интрамедуллярную фазу. От этого зависит длительность лечения и исход заболевания.
Цель работы. Выявить и изучить ранние характерные признаки интрамедуллярной фазы ОГО у детей в дооперационном периоде с использованием мультиспиральной компьютерной томографии.
Материалы и методы. С начала изучения проблемы (2008 г.) и по настоящее время под нашим наблюдением находились 88 пациента, лечившихся по поводу местной формы ОГО (классификация Т.П. Краснобаева, 1939) [4]. Из них для углубленного обследования была выделена группа из 44 пациентов, поступивших в срок до 5 дней от начала заболевания в интрамедуллярной фазе ОГО.
Таблица 1. Распределение детей с ОГО по возрасту, полу и срокам поступления.
Бедренная кость была поражена в 72,7%, кости голени в 18,2%, локтевая кость в 9,1% случаев заболевания. Всем детям до операции в первые часы от поступления проводилось мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ), рентгенография и ультразвуковое исследование (УЗИ) пораженной кости и суставов. Во время оперативного лечения проводили остеотонометрию, а затем бактериоскопию и микробиологическое исследование содержимого костномозгового канала. Диагноз острого гематогенного остеомиелита был подтвержден у 40 пациентов (90,9%) и исключен у 4 пациента (9,1%).
Результаты и их обсуждение. При анализе полученных результатов были выявлены следующие особенности. Среди возбудителей заболевания преобладал золотистый стафилококк (73,7%). В 18,2% посевов отмечена энтерококовая флора, а у 8,1% больных детей посев содержимого костномозгового канала роста не дал. При проведении рентгенографии у патологических изменений на рентгенограммах не определялось. При УЗИ пораженных костей изменений со стороны надкостницы, как раннего признака течения ОГО не отмечалось. Проведение МСКТ в первые часы от поступления выявило отек костного мозга пораженной кости у 40 из 44 пациентов. При анализе данных МСКТ, отек костного мозга проявлялся в изменении денситометрических показателей. Денситометрическая плотность по шкале Хаусфильда неизмененного костно-мозгового канала (у здоровых детей) в младшей возрастной группе (до 3-х лет) составляет от -130 до -6HU, а в средней и старшей возрастной группе (4-16 лет) от -100HU до -25HU [5].
В зависимости от сроков начала ОГО, при МСКТ выявлены определенные закономерности. В первые 48 часов от начала заболевания граница отека костного мозга была нечеткая, поэтому возникали трудности в определении разницы денситометрических показателей, при сравнении контралатеральных зон конечностей, которые колебались в пределах от -25 до 0 HU (рис. 1).
Рис. 1. Картина при МСКТ в первые 48 часов от начала заболевания ОГО
При компьютерной томографии уровни плотности различных типов тканей – различны. Аппарат способен охватывать 4096 оттенков серой шкалы, которыми представлены различные уровни плотности в единицах Хаунсфилда. При этом экран монитора может отображать максимум 256 оттенков серого. Однако человеческий глаз способен различить только около 20 оттенков серого [5]. Поскольку изменения спектра плотностей тканей человека простирается шире, а начальные изменения патологического процесса по серой шкале оттенков дифференцировать сложнее, мы применяли методику наложения цветного картирования на изображение в режиме мультипланарной реконструкции (рис. 2), что позволило более четко выявить наличие и протяженность зоны отека костного мозга пораженной конечности.
Рис. 2. Зона отека костного мозга бедренной кости при МСК с использованием методики цветного картирования
При проведении МСКТ на 3 - 4 сутки от начала заболевания, установлено, что граница отека костного мозга становится более четкой, с денситометрическими показателями от 0 до +35HU, с тенденцией распространения по диафизу. Проведение МСКТ, начиная с 5 суток (рис. 3) от начала заболевания, выявило нарастание показателей денситометрической плотности костного мозга > +50HU; при этом распространенность костного отека наблюдалось до средней трети диафиза, с дальнейшим развитием участков нежной линейной эндостальной реакции кортикального слоя.
Рис. 3. Увеличение распространенности костного отека при МСК с использованием методики цветного картирования
После МСКТ границы зоны костного отека были подтверждены при проведении остеотонометрии во время оперативного лечения. При оценке данных остеотонометрии повышение внутрикостного давления у данной группы пациентов наблюдалось от 170 до 350 миллиметров водного столба в метафизе и прилежащей зоне диафиза пораженной кости (норма 60-80 миллиметров водного столба) [2].
Выводы
- МСКТ с применением методики наложения цветного картирования на изображение в режиме мультипланарной реконструкции позволяет даже в первые сутки от начала заболевания выявить и определить распространенность воспалительного отека в костномозговом канале как наиболее раннего признака развития ОГО в трубчатых костях.
- МСКТ при ОГО трубчатых костей позволяет значительно раньше подтвердить диагноз, чем при использовании УЗИ и рентгенографии.
- МСКТ может проводиться в дооперационном периоде при поступлении пациентов с подозрением на ОГО трубчатых костей для уточнения диагноза, распространенности воспалительного процесса и повышения точности выбора места остеоперфорации.