Сравнительная оценка результатов исследования конусно-лучевой компьютерной томографии и традиционной рентгендиагностики при постановке диагноза «хронический апикальный периодонтит»

Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко

Цифровая объемная томография (digital volumetric tomography) в стоматологии представляет собой технологию получения снимков структур челюстно-лицевой области в трехмерном формате визуализации. Ее современной технической основой является конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) (cone-beam computed tomography), сканирующая эти структуры с помощью пучка рентгеновских лучей в форме конуса [6].

В стоматологии КЛКТ объединяет преимущества классической КТ и пантомографии. Аналогия с КТ заключается в том, что при КЛКТ тоже получают послойные изображения, аналогия с пантомографией - в способе позиционирования пациентов и томографическом движении лампы в процессе экспозиции.

Необходимо отметить, что в стандартных пантомографических снимках степень искажения достигает 20%, а чувствительность и специфичность оставляет только 66% и 74%. Это подтверждено многочисленными исследованиями [3,5,7,9].

При анализе качества стандартных пантомографических снимков было установлено, что с точки зрения диагностических требований превосходным качеством отличаются только 0,8% из них, удовлетворительным - приблизительно 2/3 и практически 1/3 - является непригодной из-за ошибок в позиционировании, слабой яркости или недостаточной контрастности изображений [3,9,11]. На этом фоне особенно выгодно выглядят преимущества КЛКТ, при которой анатомические структуры представлены без искажения и увеличения, а само обследование выполняется легче, чем получение пантомографического снимка надлежащего качества [8]. Изображение костей лицевого черепа при использовании КЛКТ позволяет исключить основное ограничение рентгеновских снимков путем визуализации исследуемых структур в трех плоскостях, а также элиминирует проецирование их теней, наблюдаемое на суммационных рентгенограммах.

Внедрение КЛКТ в клиническую практику представляет радикальное изменение в стоматологической и челюстно-лицевой рентгендиагностике. Трехмерное изображение при КЛКТ предполагает потенциал больших диагностических возможностей в широкой гамме клинических применений при более низкой дозе облучения (эффективная доза в КЛКТ-исследовании незначительно больше, чем при выполнении обычного ортопантомографического снимка, но многократно меньше, чем при «классической» КТ, применяемой в общемедицинской практике) [10].

Материалом исследования явились 175 человек, соответствовавших модели пациента «Хронический апикальный периодонтит, возраст 20-70 лет». В составе исследования были задействованы 105 пациентов (3 условные группы по 35 чел.).

Критериями включения в исследование явились:

  1. ≥ 1 рентгенологического признака хронического апикального периодонтита;
  2. информированное согласие пациента;
  3. возраст 20-70 лет.

Критериями исключения из исследования явились:

  1. наличие иной стоматологической патологии в активной стадии, сопоставимой или превалирующей основное заболевание по степени тяжести (за исключением кариеса изучаемого зуба);
  2. наличие тяжелой соматической патологии;
  3. наличие неотложных состояний.

Основу стандартизации участников исследования составило соответствие критериям включения и исключения, а также идентичное внутригрупповое распределение по возрасту, полу и фазам периодонтита.

Методы исследования. Лучевая диагностика:

- традиционная рентгендиагностика (ортопантомография + прицельная дентальная рентгенография);

- дентальная конусно-лучевая компьютерная томография с денситометрией периапикальных тканей.

Результаты исследования. Были изучены КЛКТ-денситометрические картины хронического апикального периодонтита. Они были стандартизированы на его гистологически верифицированных случаях. Стандартизация позволила получить достоверные результаты и обосновать их использование в основе разработки оптимизированной программы диагностики и определения тактики лечения изучаемого заболевания.

В процессе исследования одни и те же гистологически верифицированные случаи подвергались параллельной оценке посредством традиционной рентгендиагностики и КЛКТ. При использовании традиционной рентгендиагностики получены следующие результаты. Общим признаком хронического периодонтита (n=105 чел.) явилось наличие периапикального очага остеодеструкции. Однако, убедительная визуализация этого признака, а, следовательно, и диагностическая эффективность метода в плане распознавания периодонтита составила 84,8% (89 из 105 чел.). Т.о., в условиях применения традиционной рентгендиагностики 15,2% хронических периапикальных периодонтитов (16 из 105 чел.) остаются вообще нераспознанными.

Кардинальным признаком гранулирующего периодонтита (n=35 чел.) явилось наличие периапикального очага остеодеструкции с неровными краями («языки пламени»).

Признаками гранулематозного периодонтита (n=35 чел.) явились:

  1. наличие периапикального очага остеодеструкции с ровными краями;
  2. аналогичный признак в виде визуализируемой кисты или гранулемы.

Единственным признаком фиброзного периодонтита (n=35 чел.) явилась дилатация периодонтальной щели.

Однако, процент убедительной визуализации данных признаков, а, следовательно, и процент эффективности дифференцирования фаз периодонтита составил 60% (63 из 105 чел.), т.е. в условиях применения традиционной рентгендиагностики дифференциация фаз хронического периапикального периодонтита невозможна в 40% случаев (42 из 105 чел.).

При использовании КЛКТ получены следующие результаты. Так, кардинальным КЛКТ-признаком хронического периодонтита явилась прямая визуализация его морфологической основы - дефекта периапикальных тканей. Диагностическая эффективность метода в плане распознавания периодонтита составила 100% (105 из 105 чел.) Т.о., в условиях применения дентальной КЛКТ не существует случаев нераспознанного ХАП (рис. 1-3).

Рис. 1. Визуальный пример КЛКТ-картины хронического гранулирующего периодонтита.

Рис. 1. Визуальный пример КЛКТ-картины хронического гранулирующего периодонтита.

КЛКТ-признаками гранулирующего периодонтита (n=35 чел.) явились (визуальный пример на рис. 1):

  1. диаметр периапикального дефекта ≤ 3 мм;
  2. нечеткие границы периапикального дефекта;
  3. выраженная контрастность на границе зоны дефекта и здоровых тканей.

КЛКТ-признаками гранулематозного периодонтита (n=35 чел.) явились (визуальный пример на рис.2):

  1. диаметр периапикального дефекта > 3 мм;
  2. четкие границы периапикального дефекта;
  3. значительная потеря контрастности на границе зоны дефекта и здоровых тканей («затенение», «потеря рентгеновской плотности»).

Рис. 2. Визуальный пример КЛКТ-картины хронического гранулематозного периодонтита.

Рис. 2. Визуальный пример КЛКТ-картины хронического гранулематозного периодонтита.

КЛКТ-признаками фиброзного периодонтита (n=35 чел.) явились (визуальный пример на рис. 3):

  1. диаметр периапикального дефекта от 0,2 до 1 мм;
  2. четкие границы периапикального дефекта;
  3. дилатация периапикальной щели.

Рис. 3. Визуальный пример КЛКТ-картины хронического фиброзного периодонтита.

Эффективность дифференцирования фаз периодонтита также составил 100% (105 из 105 чел.), т.е. в условиях применения дентальной КЛКТ случаев недифференцированного ХАП также не существует.

Так же, как и в случае применения традиционной рентгендиагностики, эффективность диагностического распознавания ХАП в стадии обострения определилась эффективностью визуализации его морфологических признаков. Т.о., в условиях улучшенной визуализации за счет использования КЛКТ эффективность дифференциации ХАП в стадии обострения также достигла 100%.

Заключение. При использовании традиционной рентгендиагностики картины хронического апикального периодонтита, а также его фаз, определены и, на первый взгляд, «устраивают» специалистов, но, к сожалению, далеко не всегда выявляются на практике. В результате имеют место следующие научные факты - это:

- невозможность диагностического распознавания хронического апикального периодонтита в 15,2% случаев;

- невозможность дифференцирования фаз этого заболевания (а именно - гранулирующего, гранулематозного и фиброзного периодонтита) в 40% случаев. При использовании конусно-лучевой компьютерной томографии выявлена (нехарактерная для традиционной рентгендиагностики) «четкая» определенность рентгенологических признаков - возможность их количественной оценки, а также 100% - е присутствие в случае соответствующего заболевания. В результате имеют место следующие научные факты - это:

- безошибочное диагностическое распознавание хронического апикального периодонтита в 100% случаев;

- дифференциация его фаз и стадий в 100% случаев;

- визуализация морфологических причин, способствующих развитию периодонтита (на уровне комплекса периапикальных тканей, корней и системы корневых каналов) во всех случаях.

Рис. 3. Визуальный пример КЛКТ-картины хронического фиброзного периодонтита.

Список использованных источников:

  1. Мануйлова Э.В. Оптимизация и эффективность лечения деструктивных форм хронического верхушечного периодонтита: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Волгоград, 2013. - 17 с.
  2. Апикальный периодонтит / Л.М. Лукиных, Л.И. Егорова. - Нижний Новгород, 2011. - 120 с.
  3. Некрылов Д.В., Шалаев О.Ю., Селина О.Б. Преимущества конусно-лучевой компьютерной томографии по сравнению со стандартным рентгенологическим обследованием // Врач - аспирант. - 2013. - №6.3 (61).- С. 431 - 435.
  4. Периодонтит: этиология, патогенез, клиника, лечение (методические рекомендации) / Н.В. Медведев и др. - СПб, 2014. - 39 с.
  5. Рентгенодиагностика в стоматологии / Н.А. Рабухина, А.П. Аржанцев. - М., 2003. - 456 с.
  6. Трехмерная томография в стоматологической практике / И. Ружило-Калиновска, Т.-К. Ружило. - Львов, 2012. - 584 с.
  7. Стандарты использования конусно-лучевой компьютерной томографии в различных разделах амбулаторной стоматологической практики, в челюстно-лицевой хирургии и оториноларингологии / М.А. Чибисова и др. - СПб, 2014. - 572 с.
  8. Тернова С.К. Основы лучевой диагностики и терапии: национальное руководство. - М., 2012. - 992 с.
  9. Оптимизация диагностики и лечения хронических периодонтитов зубов с использованием дентальной компьютерной томографии / М.А. Чибисова, А.Л. Дударев, Н.М. Батюков // Эндодонтия todаy. - 2012. - Т. VI. - №1-2. - С. 63-74.
  10. Okano T. et al. Absorbed and effective doses from cone-beam volumetric imaging for implant planning // Dentalmaxillofac. Radiol. - 2009. - № 38. - Р. 79-85
  11. Garcia de Paul-Silva et al. Сonebeam computerizd tomographic, radiographic and histologic evaluation of periapical repair in dogs´ post-endodontic treatment // Oral surg., Oral Med., Oral Pathol., Oral Radiol., Endod. - 2009. - № 108. - Р. 796-805.