Актуальность. В общей структуре травм военного и мирного времени частота повреждений различных органов и структур шеи колеблется от 2 до 10 % [4, 8]. Цервикальную травму отличает большая частота множественных (25 - 39%) и сочетанных (66%) повреждений [2, 4]. При этом нарушение целостности магистральных сосудов, пищевода, трахеи, позвоночника, спинного мозга достигает 40 % [1, 5, 11].
Этот вид травмы требует, в основном, хирургического лечения, адекватность которого возможна при точном определении объема и степени тяжести повреждений [6, 10]. Предоставить такую информацию может комплекс лучевых методов, включающий традиционные рентгенологические методики, ультразвуковое исследование, ангиографию, компьютерную томографию (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ). С помощью этих методов, как при изолированной, так и при сочетанной травме шеи возможно обнаружение всего спектра повреждений различных органов и структур. При этом многообразие лучевой семиотики, не всегда позволяет точно определить ведущее повреждение и правильно составить план дальнейшего лечения [4].
Большими потенциальными возможностями в оценке лучевой картины повреждений различной локализации обладает синдромальный подход к разграничению выявленных признаков [3]. Однако в доступной литературе мы не обнаружили сообщений о его применении в диагностике травмы шеи. Анализ отечественных и зарубежных публикаций, посвященных тактике лучевого обследования пострадавших с цервикальной травмой, свидетельствует о необходимости дальнейшего изучения возможностей лучевых методов и разработки рациональной последовательности их применения с использованием различных методик интерпретации лучевых признаков [7, 9].
Цель: совершенствование лучевой диагностики различных видов травмы шеи.
Материалы и методы. В Центральном военном клиническом госпитале имени А.А. Вишневского в период с 2007 по 2018 годы находились на лечении по поводу травмы шеи 125 пострадавших (мужчин - 114, женщин – 11) в возрасте от 18 до 56 лет. Анализ результатов лучевого обследования этих пациентов был положен в основу представляемой работы. До поступления в стационар в промежутке от 1 до 14 суток пострадавшим была оказана первичная медицинская помощь, включающая остановку кровотечения, нормализацию дыхания и другие мероприятия, позволившие впоследствии провести весь объем лучевого обследования и осуществить адекватное лечение.
Наибольшее количество пациентов составили пострадавшие с закрытыми повреждениями шеи вследствие тупой травмы (77 человек – 62%). Причиной открытых повреждений (48 пациентов – 38%) явились огнестрельные и колото-резаные ранения. Подавляющее большинство пострадавших (81 человек - 65%) имели сочетанный характер повреждений, т.е. у них одновременно наблюдались травматические изменения, как в органах шеи, так и смежных с ней анатомических областях.
В объем лучевого обследования всем 125 пациентам с травмой шеи были включены различные методики традиционного рентгенологического метода, компьютерной и магнитно-резонансной томографии, ангиографии, а также ультразвукового исследования. В задачи лучевого обследования входило не только выявить травматические изменения, характерные для цервикальной травмы, но и доказать отсутствие повреждений в других органах и структурах шеи и соседних с ней анатомических областях. Все лучевые исследования выполнялись на стандартной аппаратуре по общепринятым методикам.
Результаты и обсуждение. Частота обнаруженных при комплексном лучевом исследовании повреждений органов и структур шеи представлена в табл. 1.
Таблица 1. Частота повреждений органов и структур при изолированной и сочетанной травме шеи (n=183)
Как видно из таблицы 1, количество поврежденных органов и структур шеи и смежных с ней анатомических областей превышает количество пострадавших. Это свидетельствует о множественном и сочетанном характере цервикальной травмы у обследованных нами пациентов.
Обнаруженные лучевые признаки были распределены на 9 синдромов травматических изменений шеи и смежных с ней анатомических областей:
- повреждения шейного отдела позвоночника и спинного мозга;
- изолированные повреждения мягких тканей шеи;
- травматические изменения магистральных сосудов шеи;
- цервикальные аэродигестивные повреждения;
- повреждения паренхиматозных органов шеи;
- цервикофациальные повреждения;
- цервикоцеребральные повреждения;
- цервикокраниальные повреждения;
- цервикоторакальные повреждения.
Синдром повреждения шейного отдела позвоночника и спинного мозга выявлен у подавляющего большинства – 61 (33%) пациентов с цервикальной травмой. Диагностика указанных изменений основывалась на результатах спондилографии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии.
Традиционное рентгенологическое исследование явилось основным диагностическим методом обнаружения и характеристики повреждений шейного отдела позвоночника у всех 61 обследованных нами пострадавших. По результатам, полученным при рентгенологических исследованиях (традиционная спондилография и компьютерная томография - 61 пациентов): определялись различные виды костно-травматических повреждений: переломы всех частей позвонков, вывихи, травматические грыжи, а также нестабильность в двигательных сегментах. Кроме того, компьютерная томография представляла пространственное соотношение поврежденных элементов, общую характеристику структур позвоночного канала (пери - и интрадуральные гематомы, костные отломки и инородные тела, распространение травматических грыж и др.).
Особенно актуальным, эти возможности компьютерной томографии становились при наличии ферромагнитных элементов в теле пострадавшего, т.к. магнитно-резонансное исследование в этой ситуации было противопоказано. При обнаружении линий переломов, проходящих через канал позвоночной артерии или инородных тел находящихся рядом, считали обязательным выполнение КТ-ангиографии для определения состояния позвоночной артерии.
Динамическое КТ-наблюдение в процессе лечения давало возможность оценить эффективность выполненных лечебных мероприятий как в раннем, так и в позднем послеоперационных периодах.
Магнитно-резонансно-томографическое исследование было осуществлено восьми пациентам этой группы. Обязательным условием проведения этой диагностической процедуры было отсутствие ферромагнитных элементов в теле пациента. Поэтому в диапазон этого исследования были включены только пациенты с тупой травмой шеи и, имеющие в неврологическом статусе признаки повреждения спинного мозга. У всех пациентов МРТ позволила получить наиболее важную информацию о состоянии шейного отдела спинного мозга на всем его протяжении. В результате были обнаружены: деформация просвета позвоночного канала, травматические грыжи, интрамедуллярный отек, ишемия, кровоизлияния, а также нарушение целостности мозговых структур различной степени выраженности. Необходимо отметить, что у 5 пациентов, после удаления металлического инородного тела, оценка эффективности хирургического лечения проводилась с помощью магнитно-резонансной томографии. Приоритетным предметом исследования в этих наблюдениях также оставались невральные структуры.
Синдром изолированного повреждения мягких тканей шеи обнаружен у 36 (20%) пациентов. Морфологическим субстратом этого синдрома были: отек, гематома, эмфизема, раневой канал и инородное тело.
Обзорные и прицельные рентгенограммы шеи были выполнены всем 36 пациентам. Возможности традиционных рентгенологических методик ограничивались обнаружением лишь косвенных признаков повреждений мягких тканей. Так, при отеке и гематоме на прямой рентгенограмме шеи наблюдалась асимметрия мягких тканей. Причем дифференцировать между собой отек и гематому не представлялось возможным. Раневой канал на обзорных рентгенограммах визуализировался лишь фрагментарно, и то, в тех случаях, когда в его структуре находились пузырьки газа и инородные тела металлической плотности.
Ультразвуковое исследование было выполнено 7 пациентам. Травматические изменения в мышцах визуализировались у 4 пострадавших в виде увеличения их объема, сопровождающегося снижением звукопроводимости. Нарушение целостности мышечных волокон с подфасциальным выпотом наблюдалось у 2 пострадавших, наличие гематом в мышцах в виде объемных образований смешанной плотности у 1 пострадавшего. В целом ультразвуковое сканирование позволило выявить и проанализировать степень повреждений мягких тканей у всех пациентов. Однако, следует отметить, что этот, достаточно эффективный метод изучения состояния мягких тканей, имел ряд ограничений в применении при цервикальной травме. Ими служили различного рода препятствия для проникновения ультразвуковой волны в зону интереса: повязки, раны, гематомы, подкожная эмфизема, выраженная болезненность.
Компьютерная томография даже при нативном исследовании позволяла дать полную характеристику объема цервикальных мягкотканных травматических изменений. Увеличение объема и инфильтрация жировой клетчатки, деформация мышц с изменением их структурности и диффузным снижением плотности определялись у всех 36 пострадавших. Гематомы в структуре поврежденного мышечного массива были обнаружены у 8 пострадавших. В КТ-картине они визуализировались в виде локальных скоплений жидкостных структур плотностью от +7 до +65 ед. HU. У 9 пострадавших этой группы с ранениями мягких тканей возникала необходимость характеристики раневого канала. Компьютерная томография, выполненная с этой целью, во всех наблюдениях дала исчерпывавшую информацию о состоянии поврежденных тканей, направлении раневого канала и наличии в его структуре инородных тел и других компонентов. Кроме того, для визуализации раневого канала на всем его протяжении в режиме постпроцессорной обработки создавались сложные реконструированные изображения, отражающие ход раневого канала, его содержимое и топографо-анатомические особенности.
Синдром повреждений магистральных сосудов шеи наблюдался у 13 (7%) пострадавших. У них верифицированы: травматическая аневризма (7), тромбоз сосуда (4) и разрыв вены (2).
Задачами комплексного лучевого обследования пациентов с подозрением на сосудистые повреждения явились: определение наличия и локализации повреждения, характера повреждения (степени тромбирования сосуда и/или аневризмы, патологического соустья и затека контрастного вещества за пределы стенки сосуда и объема экстравазально распространенной крови).
Указанные патологические состояния были диагностированы при помощи компьютерной томографии с болюсным контрастированием, традиционной ангиографии и ультразвукового исследования. Кроме того, у этих пациентов была выполнена и обзорная рентгенография шеи, которая применялась с целью выявления повреждений других структур шеи, прежде всего шейного отдела позвоночника. Магнитно-резонансное исследование пациентам этой группы было противопоказано, вследствие возможного наличия ферромагнитных инородных тел в ране.
Показаниями к проведению комплексного лучевого исследования сосудов шеи были:
- клиническая картина сосудистого или неврологического дефицита;
- обширных травматические изменения мягких тканей шеи;
- обнаружение на рентгенограммах шеи инородного тела, локализующегося в проекции магистральных сосудов шеи;
- наличие раневого канала и\или гематомы в мягких тканях шеи при различных видах травм, локализация которых могла соответствовать ходу крупных сосудистых стволов шеи.
Традиционное рентгенологическое исследование - спондилография не представляла признаков повреждений сосудов. Однако, обнаружение у 4 пациентов на рентгенограммах металлических инородных тел в проекции магистральных сосудов, являлось показанием для дальнейшего изучения состояния сосудистого русла этой области.
Ультразвуковое исследование с применением допплерографии было выполнено лишь 3 из 13 пострадавших. Остальным 10 это исследование хотя и было показано, но технически было невыполнимо, вследствие наличия большой раневой поверхности или выраженной болезненности в области шеи.
Ультразвуковое исследование, выполненное трем пострадавшим, позволило обнаружить аневризму внутренней (1 пациент) и общей (1 пациент) сонных артерий. В эхографической картине аневризмы визуализировались гипоэхогенным кистовидным образованием, располагающимся в непосредственной близости с сосудом и сообщающимся с ним посредством шейки. Исследование в режиме допплеровского сканирования более детально характеризовало содержимое аневризматического мешка. Турбулентные потоки, отражающие движение неизмененной крови, локализовались в центральной части аневризмы. Периферические отделы аневризмы были представлены более плотными неподвижными гиперэхогенными структурами, являющимися пристеночными тромботическими массами.
Ангиография была выполнена 4 пострадавшим. Показанием для ее применения явилось, в трех наблюдениях, обнаружение аневризм при предшествующих ультразвуковых и компьютерно-томографических исследованиях. Кроме того, в еще одном наблюдении, показанием для проведения ангиографического исследования явилась визуализация на спондилограмме металлического инородного тела в проекции левой общей сонной артерии. В ангиографической картине аневризмы были представлены дополнительной патологической полостью, контрастирующейся одновременно с просветом прилежащего сосуда. При этом соустья между аневризмой и просветом сосуда имели различный размер. Локализация аневризмы, ее диаметр, размер шейки, толщина пристеночных тромботических масс послужили ключевыми факторами для выбора и планирования последующего хирургического пособия, в том числе и эндоваскулярного. Во всех наблюдениях ангиография имела высокую точность, характеристики травматических изменений сосудов. Несмотря на это главным недостатком метода явилось отсутствие возможности оценки травматических изменений других органов и структур шеи, за исключением сосудистых.
Компьютерная томография с болюсным контрастированием (КТ-ангиография) была применена у всех 13 пациентов этой группы. С помощью этого метода были не только обнаружены, но и дифференцированы между собой различные повреждения сосудов. Таковыми были: аневризмы внутренних сонных артерий (4), общих сонных артерий (2), позвоночных артерий (1), тромбоз общей сонной (2) и позвоночной (2) артерий, повреждение стенки яремной вены с экстравазацией контрастного вещества (2).
Синдром повреждений аэродигестивных органов шеи выявлен у 11 (6%) пациентов. Он включал: повреждения гортани (4), трахеи (3), пищевода (2), сочетание травматических изменений трахеи и пищевода (2). В лучевой диагностике указанных повреждений использовали традиционное рентгенологическое исследование и компьютерную томографию.
На обзорных рентгенограммах шеи признаками указанного синдрома были лишь выраженная эмфизема и наличие инородного тела металлической плотности в проекции аэродигестивных органов шеи.
Компьютерная томография позволила выявить не только эмфизему, характерную для повреждения полых воздухосодержащих анатомических структур шеи, но и дефекты стенки дыхательной трубки, утолщение и отек связочного аппарата гортани со значительным уменьшением голосовой щели, отеком передней группы мышц гортани с уменьшением их плотности, а также наличие и локализацию металлических инородных тел.
При подозрении на повреждение стенки пищевода применялась, как компьютерно-томографическая методика с пероральным контрастированием пищевода, так и аналогичное традиционное рентгенологическое исследование, при которых определялся затек контрастного вещества за пределы полого органа.
Синдром повреждения паренхиматозных органов шеи наблюдался у 4 (2,5%) пострадавших. Повреждение щитовидной железы было обнаружено у трех пациентов, подчелюстной слюнной железы - у одного. При этом применялись два метода лучевой диагностики – компьютерная томография и ультразвуковое исследование.
У двух пациентов с травмой переднего отдела первой зоны шеи компьютерно-томографическое исследование с внутривенным болюсным контрастированием позволило обнаружить неоднородность паренхимы щитовидной железы со сниженными денситометрическими показателями, нечеткость ее контуров за счет поверхностного повреждения инородным телом.
При исследовании подчелюстной слюнной железы в компьютерно-томографическом изображении визуализировалось нарушение ее целостности и снижение денситометрических показателей. Кроме того, в структуре железы определялись мелкие очаги повышенной плотности - гематомы. Ультразвуковое сканирование шеи при этом виде травмы позволило определить утолщение кожно-подкожного слоя с нечеткостью контуров слюнной железы и нарушением целостности ее капсулы и структуры.
Синдром цервикокраниальных повреждений диагностирован у 31 (25%) пострадавших.
У пациентов с цервикальной травмой для выявления и оценки сопутствующих травматических изменений костей черепа применялись традиционный рентгенологический метод и компьютерная томография. При этом возможности краниографии были существенно ограничены. Компьютерная томография, в свою очередь, обеспечивала детальное представление о травматических изменениях шеи и о целостности костей черепа, в особенности, образующих его основание.
Синдром цервикоцеребральных повреждений обнаружен у 19 (15%) пострадавших. Травматические изменения головного мозга, сочетанные с цервикальными, выявлялись при компьютерной томографии и обзорной рентгенографии черепа. Лишь в одном наблюдении на краниограммах визуализировались инородные тела металлической плотности, локализующиеся в полости черепа. Это служило признаком повреждения мозговых структур, но не представляло данных о характере, объеме и степени изменений. Обнаружение, точная характеристика и дифференциация повреждений органов и структур шеи, а также головного мозга были возможны при применении компьютерной томографии. Этот метод позволял определить не только локализацию инородных тел в структурах шеи и полости черепа, но и обнаружить весь спектр изменений в этих анатомических областях.
Синдром цервикофациальных повреждений наблюдался у 23 (18,5%) пострадавших.
В этот синдром включены признаки травматических изменений шеи и лицевой части головы, обнаруженные при традиционных рентгенологических исследованиях (обзорные краниограммы, рентгенограммы придаточных пазух носа, прицельные рентгенограммы костей носа и др.) и при компьютерной томографии. Традиционное рентгенологическое исследование позволяло выявить линии переломов различных элементов лицевого скелета, топографию костных отломков и инородных тел металлической плотности, наличие жидкого содержимого (крови) в придаточных пазухах носа.
Семиотика повреждений, выявленная при применении традиционных рентгенологических методик, существенно дополнялась и уточнялась компьютерно-томографическими признаками. Отличительной особенностью компьютерной томографии явилась возможность визуализации всей гаммы изменений, как шейных структур, так и лицевой области. При этом отсутствие изменений в других органах и системах (черепа, головного мозга, грудной клетки) подтверждало диагноз исключительно цервикофациальной травмы.
Синдром цервикоторакальных повреждений наблюдался у 8 (6,5%) пострадавших. Диагностика этого синдрома базировалась на данных клинического и комплексного лучевого обследования, включающего традиционный рентгенологический и компьютерно-томографический методы.
При цервикальной травме считали обязательным выполнение обзорной ренгенографии органов грудной клетки. При этом признаками торакальной составляющей этого вида травмы явились: пневмоторакс, переломы верхнего отдела скелета грудной клетки, патологическое расширение тени средостения, асимметрия и деформация мягких тканей. Однако эти данные не позволяли в полной мере оценить характер и объем травматических изменений при сочетанных повреждениях шеи и различных структур груди.
Компьютерная томография более информативно представляла весь спектр цервикоторакальных повреждений органов и скелета грудной клетки, а также давала характеристики син - и скелетототопии раневого канала при различного рода ранениях. Демонстрации указанных изменений способствовали реконструированные компьютерно-топографические изображения (мультипланарные, сложные криволинейные, объёмные).
Следует отметить, что в двух наблюдениях сочетанного огнестрельного цервикоторакального ранения лишь результаты компьютерной томографии дали возможность определить точную экстраплевральную локализацию инородного тела в пограничных отделах мягких тканей исследуемых областей. Эти результаты компьютерно-томографического исследования позволили точно спланировать объем предстоящей операции, исключающей торакальное вмешательство.
Выводы:
- Лучевое обследование пострадавших с цервикальной травмой должно носить комплексный характер и включать традиционное рентгенологическое исследование, ультразвуковое исследование, компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию и ангиографию.
- Методом выбора в лучевой диагностике различных повреждений органов и структур шеи, а также смежных с ней анатомических областей является компьютерная томография. При этом точность метода достигает 95%. Ошибочные результаты компьютерной томографии возникают при характеристике травматических изменений шейного отдела спинного мозга и оценке функциональной нестабильности шейных позвонков.
- Показаниями для компьютерно-томографического исследования с внутривенным болюсным контрастированием являются:
- клиническая картина, не исключающая повреждения, как магистральных сосудов шеи, так и наличия сочетанных травматических изменений головного мозга (сосудистый или неврологический дефицит, очаговая и общемозговая симптоматика);
- обнаружение при визуальном осмотре и комплексном лучевом обследовании раневого канала, инородного тела, гематомы, локализующихся в проекции крупных сосудистых стволов шеи.
- Применение компьютерной томографии у пострадавших с травмой шеи позволяет:
- обнаружить повреждения мягких тканей, магистральных сосудов, позвонков, трахеи, пищевода и других структур шеи;
- сократить диагностический период;
- определить показания для дальнейшего обследования;
- рационально и индивидуализировано планировать весь комплекс лечебных мероприятий.
- Традиционное рентгенологическое исследование (спондилография с функциональными пробами, исследование пищевода с пероральным контрастированием, вульнерография), ангиография, магнитно-резонансная томография должны применяться по показаниям, установленным на основании клинических данных и результатов компьютерной томографии.
- Условием для проведения магнитно-резонансной томографии при подозрении на повреждение спинного мозга является отсутствие ферромагнитных элементов в теле пострадавшего.
- Ультразвуковое исследование у пациентов с цервикальной травмой может быть использовано в качестве скринингового метода для обнаружения сосудистых и мягкотканных повреждений.
- Синдромальный подход к разграничению симптомов, обнаруженных при комплексном лучевом обследовании пострадавших с травмой шеи, позволяет выделить ведущее повреждение и способствует планированию адекватных лечебных мероприятий.