Актуальность. Медицинская этика (лат. ethica, от греч. ethice – изучение нравственности, морали), или медицинская деонтология (греч. deon – долг; термин «деонтология» широко использовался в отечественной литературе последних лет), – совокупность этических норм и принципов поведения медицинских работников при выполнении ими своих профессиональных обязанностей [5].
Медицинской этике и деонтологии уделялось большое внимание задолго до нашей эры. Древние великие учёные Гиппократ, Аристотель и многие другие китайские, индийские, греческие и римские мыслители в своих произведениях подчеркивали значение использования этических норм и основ деонтологии в медицинской практике [1].
Но начиная с XX века и по настоящее время, в медицинской практике ослабло внимание к этике (взаимоотношению больных и медицинских работников, гуманизму, вселению уверенности в выздоровлении и другим вопросам). Особенно это заметно среди среднего медицинского персонала, который больше всего сталкивается с больными и их родственниками [3].
По современным представлениям, медицинская этика включает в себя два основных аспекта: научный – раздел медицинской науки, изучающий этические и нравственные аспекты деятельности медицинских работников; практический – область медицинской практики, задачами которой являются формирование и применение этических норм и правил в профессиональной медицинской деятельности [7].
Медицинская этика изучает и определяет решение различных проблем межличностных взаимоотношений по трём основным направлениям: медицинский работник – пациент; медицинский работник – врач; медицинский работник – медицинский работник [4].
Четыре универсальных этических принципа включают в себя: милосердие, автономию, справедливость и полноту медицинской помощи. Прежде чем приступать к обсуждению применения принципов на практике, дадим краткую характеристику каждому из них.
Принцип милосердия гласит: “Я принесу добро пациенту, или, по крайней мере, не причиню ему вреда”. Милосердие подразумевает чуткое и внимательное отношение к пациенту, выбор методов лечения пропорциональных тяжести состояния, готовность и способность пациента справиться с предписанным медицинским вмешательством. Главное, чтобы любое действие медицинского работника было направлено во, благо конкретного пациента.
Принцип автономии требует уважения к личности каждого пациента и его решениям. Каждый человек может рассматриваться только как цель, но не как средство ее достижения. С принципом автономии связаны такие аспекты оказания медицинской помощи, как конфиденциальность, уважение к культуре, религии, политическим и иным убеждениям пациента, информированное согласие на медицинское вмешательство и совместное планирование, и осуществление плана ухода, самостоятельное принятие пациентом решений, либо принятие решений законным представителем данного пациента.
Принцип справедливости непричинения вреда требует равного отношения медицинских работников и оказания равноценной помощи всем пациентам независимо от их статуса, положения, профессии или иных внешних обстоятельств. Этот принцип определяет, что какую бы помощь не оказывал медицинский работник пациенту, его действия не должны нанести вреда ни самому пациенту, ни другим лицам. Сталкиваясь с ситуацией конфликта между пациентом и его близкими или другими медицинскими работниками, руководствуясь данным принципом, мы должны быть на стороне пациента.
Принцип полноты оказания медицинской помощи подразумевает профессиональное оказание медицинской помощи и профессиональное отношение к пациенту, применение всего имеющегося арсенала здравоохранения для проведения качественной диагностики и лечения, реализации профилактических мер и оказания паллиативной помощи. Данный принцип требует абсолютного соблюдения всех норм законодательства, связанных со здравоохранением, а также всех положений этического кодекса. Моральная ответственность медицинского работника подразумевает соблюдение им всех принципов медицинской этики [7].
Медицинская этика прошла большой и сложный путь своего развития. Ее история богата яркими, порой драматическими событиями и фактами. Истоки деонтологии уходят в глубокую древность. Первый человек, который оказал медицинскую помощь своему ближнему, сделал это из чувства сострадания, стремления помочь в несчастье, облегчить его боль, т.е. из чувства гуманности. Именно гуманность была всегда особенностью медицины и врача – ее главного представителя. Врачей всегда волновал вопрос, кто есть врач, каким должно быть его поведение, отношение к больным, их родственникам, взаимоотношения врачей между собой [6].
Анкетирование, проведенное в США, показало, что те, кто недоволен медицинскими работниками, особенно выделяют их заносчивость и невнимательность [7]. Опрос 2131 человек в Германии показал, что большинство (63%) считают, что больному уделяется мало времени, 44% отметили отсутствие стремления медицинских работников объяснять свои назначения и др. [6] В разных вариантах указывается, что на характер отношений влияют деньги. При позитивных ответах пациенты выделяют не столько личностные черты медицинских работников, сколько их техническую оснащенность и знакомство с современными методами врачевания. Человечность отмечена лишь в 33% случаев. Эти проблемы существуют не только на Западе, они имеют место и в восточно-европейских странах в условиях становящегося капитализма. В то же время, в странах, где много врачей, получивших высшее образование в бывшем СССР (Германия, Израиль, США), население отмечает их большую, чем у местных врачей коммуникабельность и доброжелательность [2].
Методы исследования. Для проведения анализа и определения уровня развития этического воспитания среднего медицинского персонала в лечебно-профилактических учреждениях города Ташкента, было составлено и проведено анкетирование, а также был проведен хронометраж рабочего времени палатной медицинской сестры. Анкетирование состояло из трех типов опросников. Первый опросник состоял из 10 вопросов и был предназначен для врачей. Он позволяет определить уровень грамотности в области этики и деонтологии среднего медицинского персонала, применение данных принципов на практике. Всего в опросе принимало участие 74 врача.
Второй опросник состоял из 5 вопросов и был предназначен для проведения анкетирования 65 пациентов, который позволяет выявить уровень этического и деонтологического поведения средних медицинских работников в сестринском процессе, а также получить оценку деятельности медсестринского персонала в области этики и деонтологии со стороны пациентов.
Третий опросник состоял из 10 вопросов и был предназначен для самооценки деятельности средним медицинским персоналом в области этического и деонтологического поведения при работе с пациентами. Анкетирование проводилось в четырех учреждениях города Ташкента и Ташкентской области. Всего респондентов среди медицинских сестер - 60.
Результаты. Проведенный хронометраж рабочего времени палатной медицинской сестры, при суточном дежурстве 24 часа (в среднем 8 часов в день), обслуживания в смену 20 больных показал, что 45% от своего рабочего времени они тратят на заполнение документации, 30% на хозяйственную и прочую деятельность, на проведение манипуляций 15%, 10% времени это личное время (обеденные перерывы и т.д.). Таким образом, большинство своего времени медицинские сестры тратят на заполнение документации, и практически не остается времени на контакт с больным, на беседу с ними. Аналогичный хронометраж работы старших медицинских сестер показал, что всего лишь около 8% времени ими отводится на служебные разговоры, где помимо обсуждаемых проблем связанных с организацией рабочего процесса должны обсуждаться вопросы этики и деонтологии с палатными медицинскими сестрами и изучение передового опыта.
Подведя итог анкетирования можно отметить, что в процессе исследования принимали участие 30% врачей невропатологов, 35% врачей педиатров, 12% заведующих отделением, 13% ординаторов, 10% врачей инфекционистов, 5% врачей реаниматологов, 5% врачей хирургов. Все опрошенные имеют различную специализацию и помогут дать объективную оценку уровня развития деонтологического воспитания среднего медицинского персонала. 39% респондентов из 74 опрошенных имеют стаж работы свыше 10 лет, 48% участников имеют стаж работы от 5 до 10 лет и 13% респондентов имеют стаж работы менее 5 лет. Большинство опрошенных имеют стаж работы свыше 5 лет, а именно 48% участников которые могут дать более точную информацию о применение этико-деонтологических принципов средним медицинским персоналом, так как большую часть времени проработали совместно. Анализируя ответы на вопрос о том, насколько часто приходится сталкиваться с неэтичным обращением со стороны среднего медицинского персонала 53% ответили, что приходилось, но не часто, 32% ответили, что часто приходилось сталкиваться с неэтичным поведением среднего медицинского персонала и лишь 15% респондента из 74 опрошенных ответили что они не сталкивались с неэтичным обращением со стороны среднего медицинского персонала. Это еще раз подтверждает актуальность нашей работы, так как почти 90% опрошенных сталкиваются с неэтичным отношением со стороны среднего медицинского персонала. На вопрос о том, что входит в понятие этики и деонтологии сестринского дела, врачи ответили: в первую очередь – культура общения, внешний вид – 20% респондентов из 74 опрошенных, 15% респондентов считают важными культуру поведения, грамотность, соблюдение субординации, 15% респондентов считают важным – вежливое отношение, 9% респондентов считают, что важны в первую очередь – сочувствие, сострадание и доброта, 15% считают важным – добродушное отношение к больным, 15% участников думают, что важным является хорошее общение с врачом, 11% ответили - чуткое отношение ко всем больным, уважительное отношение к врачам. Из ответа респондентов можно сделать выводы, что культура общения среднего медицинского персонала находится не на должном уровне не только в отношении больных, но и в отношении врачей. Также важным фактором был отмечен внешний вид медицинских сестер. Из факторов, которые мешают внедрению принципов этики и деонтологии основными, 53% участников отметили - квалификационные характеристики, 35% респондентов отметили личностные факторы и лишь 12% отметили - материальный фактор. Лидирующий фактор говорит о том, что средний медицинский персонал не имеет достаточной квалификации в данном вопросе, поэтому основной уклон необходимо делать на повышение квалификации медицинских сестер, внедрение обучающих тренингов, или школ этики и деонтологии. Личностный фактор также немаловажен и также может быть проработан на курсах повышения знаний в области повышения уровня грамотности по этике и деонтологии. Материальный фактор как мотивация был также отмечен, но меньшим числом респондентов, отсюда можно сделать вывод, что основная причина, по мнению врачей, остается низкая квалификация в области этики и деонтологии среднего медицинского персонала. Среди факторов, которые способствуют применению принципов этики и деонтологии, лидирующим так же был отмечен квалификационный фактор, что говорит о том, что повышения уровня квалификации среднего медицинского персонала проводить необходимо и это является весьма важным и неотъемлемым фактором в процессе применения принципов этики и деонтологии в практике среднего медицинского персонала. На вопрос, к каким последствиям приведет применение принципов этики и деонтологии в практике среднего медицинского персонала 94% из 100% опрошенных ответили положительным, 5% респондентов воздержались от ответа, а 1% участников ответил отрицательным. На вопрос о том, каким должно быть дополнительное повышение уровня знаний среднего медицинского персонала в области этики и деонтологии 82% участников из 100% ответили систематическим, т.е. образование в области этики и деонтологии должно быть непрерывным, 10% участников считают, что образование должно проходить 1 раз в 3 года, еще 8% участников считают что в этом нет необходимости. На вопрос должны ли принимать врачи участие в процессе повышения уровня знаний в области этики и деонтологии, 92% участников из 100% ответили утвердительно, 5% респондентов ответили, что не хотели бы принимать в этом участия и 3% участников воздержались от ответа. В заключении мы попросили участников опроса написать свои рекомендации по поводу повышения уровня знаний в области этики и деонтологии средним медицинским персоналом, результаты оказались следующими: 25% участников отметили, что необходимо работать над собой; 34% отметили - постоянно повышать уровень знаний среднего медицинского персонала; 10% отметили - организацию соответствующих тренингов; 15% участников советовали обратить внимание на проведение анонимного опроса у пациентов, который дал бы оценку деятельности среднего медицинского персонала со стороны; 16% участников отметили проведение систематического контроля знаний в данной области.
Анализируя ответы пациентов, принимавших участие в анкетировании, в первую очередь хотелось узнать, насколько часто им приходилось сталкиваться со средним медицинским персоналом, получая медицинскую помощь, 53% участников ответили – довольно часто, 32% ответили, что сталкивались каждый раз, при обращении в медицинское учреждение и 10% из них ответили – редко. На вопрос как часто приходилось сталкиваться с грубым отношением со стороны среднего медицинского персонала, 44% участников ответили, что приходилось, но не часто, 38% ответили, что приходилось часто, 18% ответили, что не приходилось. Анализируя ответы пациентов на вопрос, на что они в первую очередь обращают внимание при получении медицинской помощи со стороны среднего медицинского персонала, можно сделать выводы, что для пациентов в первую очередь важно доброжелательное общение, ведь так считают 72% из 100% опрошенных. Важным критерием оценки для пациентов становится доброжелательное отношение к ним, можно сделать основной вывод исходя из этих данных, что этика и деонтология для пациентов также стоит на первом месте, ведь доброжелательное отношение к пациентам это основа этики и деонтологии. Так же для пациентов важен стаж работы, и это отметили 20% респондентов, 8% респондентов отметили, что они в первую очередь обращают внимание на статус медицинской сестры. Вопрос о просьбе оценить услуги среднего медицинского персонала по 5-ти бальной шкале дал следующие результаты: 62% участников поставили оценку в 3 бала и это является весьма тревожным признаком, так как большая часть исследуемых не удовлетворены услугами предоставляемыми средним медицинским персоналом; 15% респондентов дали оценку в 2 бала из 5 возможных; 15% респондентов поставили 4 бала и можно отметить, что пациенты в данном случае удовлетворены, но не полностью процессом предоставления услуг; 3% участника исследования поставили оценку 1 бал и лишь 5% участника опроса поставили оценку 5. На вопрос о том нужно ли совершенствовать этические взаимоотношения среднего медицинского персонала по отношению к пациентам 92% участников исследования ответили утвердительно и это еще раз подтверждает мнение о том, что проблема существует и ее необходимо решать. 6% участников ответили, что не знают нужно ли совершенствовать этические взаимоотношения среднего персонала по отношению к пациентам, 2% считают что в этом нет необходимости.
Ответы, полученные в результате проведения анкетирования для среднего медицинского персонала выявили, что из 100% опрошенных респондентов, 22% были старшими медицинскими сестрами, 10% главные медицинские сестры и 68% из 100% был средний медицинский персонал. Многие из опрошенных не занимают руководящие посты в сестринском процессе и большую часть времени проводят с пациентом, что поможет отобразить более точную информацию о применении принципов этики и деонтологии в сестринской практике. Проведя анализ ответов на вопрос о стаже, можно определить по вопросам, изложенным ниже насколько сотрудники, занимающие уже много лет свои посты, стремятся повышать свой уровень знаний. А так же рассматриваться стремление молодых специалистов в области повышения знаний и анализе их знаний в области этики и деонтологии. На вопрос о том знакомы ли Вы с понятиями этики и деонтологии 97% опрошенных ответили утвердительно и это говорит о том что базовые понятия о этике и деонтологии существуют но как часто они применяются на практике, на этот вопрос ответили пациенты и врачи которые сотрудничали со средним медицинским персоналом и результаты опроса показывают что эти принципы не работаю в реальной жизни.3% из 100% опрошенных ответили, что они не знакомы с понятиями этики и деонтологии.
На вопрос необходимо ли применение принципов этики и деонтологии в практике среднего медицинского персонала 65% участников ответили – да, 32% участников отметили, что это возможно, но очень трудно и 3% респондентов ответили – нет. На вопрос о том, следуете ли Вы принципам этики и деонтологии в своей практике, 89% участников опроса ответили, что следуют, 10% участников затруднились с ответом, 1% респондентов ответили, что в этом нет необходимости. Перечисляя основные причины, по которым применение принципов этики и деонтологии затруднено многие указывали сразу несколько, из них основные это личностные факторы 45% и материальные факторы 65% ответов, 19% отметили квалификационные факторы. Ведущим фактором, который будет способствовать применению принципов этики и деонтологии средним медицинским персоналом, был отмечен материальный фактор. Также большой процент был отведен личностному фактору 35% ответов и 19% респондентов отметили квалификационные характеристики. На вопрос, к каким возможным результатам приведет применение принципов этики, и деонтологии средним медицинским персоналом на практике 89% участников ответили – положительным, 10% участников затруднились ответить и лишь 1% ответил - к отрицательным. Это может говорить о том, что средний медицинский персонал готов к непрерывному обучению и внедрению принципов этики и деонтологии и считает, что результаты совершенствования данной сферы окажут положительное влияние на процесс предоставления медицинских услуг средним медицинским персоналом. На вопрос, на каком этапе средний медицинский персонал получает знания в области этики и деонтологии 39% участников ответили, что повышают уровень знаний в области этики и деонтологии на курсах повышения квалификации, 56% участников отметили колледж как основной источник знаний в области этики и деонтологии, 4% респондентов отметили институт и 1% участников отметил магистратуру. На вопрос - хотели бы Вы систематически повышать уровень знаний в области этики и деонтологии, - 89% из 100% опрошенных ответили – да, 10% участника затруднились ответить, 1% респондентов ответили отрицательно. Результаты ответов показывают, что проводить курсы повышения знаний в области этики и деонтологии необходимо, и средний медицинский персонал проявляет инициативу к их проведению.
Подводя итоги проведенного исследования важно отметить тот факт, что средний медицинский персонал не имеет достаточной квалификации в данном вопросе, поэтому основной уклон необходимо делать на повышение квалификации медицинских сестер, внедрение обучающих тренингов, или школ этики и деонтологии. Пересмотреть нагрузки палатных медицинских сестер, уделяя до 50% рабочего времени для контакта с больными и нагрузку старших медицинских сестер-руководителей сестринского дела, уделяя до 20% времени на работу с палатными медсестрами. С целью повышения знаний среднего медицинского персонала рекомендовано включать в план систематического повышения квалификации вопросы медицинской этики, деонтологии и этикета как по линии Республиканского колледжа по повышению квалификации среднего медицинского персонала, так и в каждом ЛПУ. Во время аттестации медицинских сестер обязательно учитывать данные предварительных анкетированных опросов, как врачей, так и пациентов. Включить в программу обучения в медицинских колледжах современные вопросы этического и эстетического воспитания студентов. Включить в квалификационные характеристики среднего медицинского персонала вопросы этики, эстетики и деонтологии.