Качество жизни и уровень депрессии у пациентов, перенесших аортокоронарное шунтирование в позднем реабилитационном периоде

Кировская государственная медицинская академия

Одно из лидирующих мест среди заболеваний трудоспособного населения в XXI веке занимает ишемическая болезнь сердца (ИБС). Наряду с консервативными методами лечения ИБС возрастает роль оперативных вмешательств, в том числе аортокоронарного шунтирования (АКШ). Потребность в данном вмешательстве в России составляет 550 - 600 операций на 100000 человек [5]. По данным Американской ассоциации кардиологии в 2004 г. в США было проведено 427000 операций по АКШ, ставшие одними из наиболее часто выполняемых [8]. В послеоперационном периоде у пациентов, перенесших АКШ, наблюдается дистабилизация всех компенсаторных систем организма. В реабилитационном периоде, важное значение имеет психоэмоциональный фон и качество жизни пациентов, так как оба этих фактора неотъемлемо связаны со здоровьем.

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ, по определению ВОЗ – «восприятие индивидуумом его положения в жизни в контексте культуры и системы ценностей, в которых индивидуум живет, и в связи с целями, ожиданиями, стандартами и интересами этого индивидуума». Одной из самых популярных общих методик оценки качества жизни в настоящее время является Medical Outcomes Study 36 – Item Short Form Health Survey, - это общий опросник, созданный для удовлетворения минимальных психометрических стандартов (оценка психоэмоционального, включая депрессию и физического компонентов здоровья) [1, 2, 9]. Опросник используется для групповых сравнений, учитывает общие концепции здоровья или благополучия, не являющиеся специфичными для различных возрастных или нозологических групп, а также групп, получающих определенное лечение [1, 2, 9].

По прогнозам ВОЗ, к 2020 году депрессия выйдет на первое место в мире среди всех заболеваний, обогнав сегодняшних лидеров - инфекционные и сердечно-сосудистые заболевания. В случае успешного хирургического лечения ИБС неблагоприятный клинический исход после АКШ в дальнейшем принято связывать с аффективной (депрессивной) патологией, снижением способности пациента к социальной адаптации – с расстройствами личности [7]. Больные, перенесшие АКШ, с измененным психоэмоциональным фоном в виде депрессии чаще после операции жалуются на приступы стенокардии, ограничение физической активности, имеют низкий функциональный статус, более низкое качество жизни. Они реже возвращаются к трудовой деятельности, чем пациенты без депрессии [3]. Среди поведенческих факторов в исследованиях доказано снижение у таких пациентов уровня комплаентности к рекомендациям по лечению и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. Так R.Ziegelstein (2001) установил достоверные корреляции при опросе пациентов, после АКШ, между депрессией и снижением комплаентности к фармакотерапии [12].

В изученной российской и зарубежной литературе, можно отметить, что недостаточно уделяется внимание оценке влияния отдельных групп препаратов на развитие и уровень депрессии у пациентов, перенесших АКШ в позднем реабилитационном периоде.

Цель. Провести анализ влияния различных схем медикаментозной терапии у пациентов, перенесших АКШ в позднем реабилитационном периоде на качество жизни и уровень депрессии.

Материалы и методы. В условиях клиники Кировской ГМА проведено одномоментное исследование, где выборочным методом обследовано 70 мужчин, жителей г. Кирова и Кировской области, перенесших АКШ (2-5 шунтов) более 3-х лет назад. Средний возраст пациентов - 56,7+1,6года. Средний период после операции составил 6,6+3,3 лет.

Все обследуемые пациенты, до поступления в клинику, в ходе реабилитации получали стандартную комплексную терапию, включающую обязательно антиагреганты и статины.

 В зависимости от получаемой схемы препаратов обследуемые пациенты были разделены на группы:

1 группа – 30 человек, получающих стандартную комплексную терапию включающую β-адреноблокаторов (БАБ).

2 группа – 20 человек, получающих стандартную комплексную терапию включающую БАБ + ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ).

3 группа – 20 человек, получающих стандартную комплексную комбинированную терапию, включающую сартаны, блокаторы Са-каналов (БКК).

Все пациенты были сопоставимы по возрасту и периоду после операции АКШ (табл.1).

Таблица 1. Характеристика обследуемых пациентов перенесших АКШ

 Таблица 1. Характеристика обследуемых пациентов перенесших АКШ

Примечание: р (межгрупповая достоверность различий) - дисперсионный анализ(ANOVA).

В результате комплексного клинического и инструментального обследования пациентов, перенесших АКШ, спустя 6,6+3,3 лет выявлена стенокардия напряжения (по классификации Канадского сердечно - сосудистого общества) у 47% обследованных: в 29% случаев стенокардия была I ФК, в 11% случаев - II ФК, в 7% стенокардия напряжения достигала III ФК. У 53% пациентов, перенесших АКШ, в позднем реабилитационном периоде не было клинических признаков стенокардии. Сердечная недостаточность по стадиям распределилась следующим образом у обследованных пациентов перенесших АКШ: ХСН I стадии встречалась у 69% обследованных пациентов, ХСН IIа стадии у 31% пациентов. Среди обследованных пациентов отсутствовала ХСН IIб стадии и III стадии.

Группы обследуемых были сопоставимы как по ФК стенокардии, так и по стадиям, выявленной сердечной недостаточности (табл. 2), что позволило нам при обработке результатов исследования исключить влияние тяжести клинического состояния.

Таблица 2. Характеристика групп пациентов после АКШ

Таблица 2. Характеристика групп пациентов после АКШ

Примечание: р (межгрупповая достоверность различий)– достоверность по критерию хи-квадрат.

Для оценки качества жизни пациентов после АКШ в отдаленном реабилитационном периоде использовали опросник Short Form Medical Outcomes Study (SF-36): опросник состоит из 36 вопросов с различными вариантами ответов. Результаты представляются в виде баллов и распределяются по 8 шкалам; показатели шкал варьируют от 0 до 100 баллов, в которой большее число баллов соответствовало лучшему состоянию здоровья. Показатель фиксации изменения состояния здоровья ("Reported Health Transition") анкеты SF-36 оценивался отдельно, согласно рекомендациям составителей опросника [6].

 В результате производили количественную оценку следующих категорий:

Physical Functioning (PF) – физическое функционирование - отражает степень, в которой состояние здоровья лимитирует выполнение физических нагрузок (самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице, переноска тяжестей и т.д.).

RoleBPhysical (RP) – влияние физического состояния на ролевое функционирование (работа, выполнение обычной деятельности).

Bodily Pain (BP) – интенсивность боли и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью.

General Health (GH) – общее состояние здоровья – оценка больным своего состояния в настоящий момент.

Vitality (VT) - жизнеспособность (ощущение себя полным сил и энергии или, напротив, обессиленным).

Social Functioning (SF) – социальное функционирование, определяется степенью, в которой физическое или эмоциональное состояние ограничивает социальную активность (общение).

RoleBEmotional (RE) – влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование, предполагает оценку степени, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности.

Physical health (РН) – физический компонент здоровья.

Mental Health (Mh) – оценка психического здоровья, характеризует настроение (наличие депрессии, тревоги, общий показатель положительных эмоций)

Mental Health (MH) - интегральный психический показатель здоровья

Для оценки уровня депрессии использовали самоопросник с последующей оценкой его по шкале депрессии Бека [4]. При интерпретации результатов учитывали суммарный балл по всем категориям: 0-9 – отсутствие депрессивных симптомов, 10-15 – легкая депрессия (субдепрессия), 16-19 – умеренная депрессия, 20-29 – выраженная депрессия (средней тяжести), 30-63 – тяжелая депрессия.

Статистическую обработку результатов исследования проводили методами параметрической статистики: дисперсионный анализ (ANOVA), критерий Стъюдента и методами непараметрической статистики: критерий хи-квадрат. Использовали программы Microsoft Excel 2007, STATISTICA 6.0.

Результаты и обсуждение. При обработке показателей физического здоровья по опроснику SF36 достоверных различий во всех трех группах по параметрам физического функционирования (PF) и выполнения обычной деятельности (RP) не выявлено (рис.1, табл.3).

Несмотря на то, что не было выявлено достоверных различий в тяжести ФК стенокардии, согласно опроснику SF 36, адекватным свое состояние здоровья (GH) считали только пациенты 1 группы получающие БАБ (табл.3), при этом достоверно чаще беспокоили боли (BP) пациентов 2 и 3 групп (р=0,023) не смотря на получение большего количества препаратов (рис.1, табл.3).

Рис 1. Физические показатели здоровья по опроснику SF 36: здесь и далее р* – достоверность различий между 1 и 2 группой (критерий хи-квадрат); р** – достоверность различий между 1 и 3 группами; р*** – достоверность различий между 2 и 3 группами.

Рис 1. Физические показатели здоровья по опроснику SF 36: здесь и далее р* – достоверность различий между 1 и 2 группой (критерий хи-квадрат); р** – достоверность различий между 1 и 3 группами; р*** – достоверность различий между 2 и 3 группами.

Психические показатели здоровья по опроснику SF36 не имели достоверных различий по уровню жизнеспособности (VT) (рис. 2).

Показатель сохранения социального функционирования (SF) свидетельствовал о снижении уровня социальных контактов и общения только у пациентов 3 группы, получающих комплексную терапию, включающую БКК, сартаны (р=0,003) (табл.3). При расчете показателей физического (PH) и психического (MH) компонентов здоровья достоверных различий в группах не выявлено.

Умеренное снижение эмоционального состояния (RE) пациентов выявлено во 2 и 3 группах, тогда как у пациентов 1 группы имелись лишь незначительные ограничения при выполнении повседневной деятельности из-за снижения психологического состояния (р=0,002). При оценке параметров характеризующих настроение (Mh) у пациентов 2 группы, получающих БАБ+ИАПФ, выявлены признаки наличия депрессии и тревоги (рис. 2).

Рис. 2 Психические показатели здоровья по опроснику SF 36.

Рис. 2 Психические показатели здоровья по опроснику SF 36.

 

Таблица 3. Показатели качества жизни по опроснику SF 36 у пациентов после АКШ

Таблица 3. Показатели качества жизни по опроснику SF 36 у пациентов после АКШ

Примечание: р (межгрупповая достоверность различий) – дисперсионный анализ(ANOVA).

С учетом выявленного по опроснику SF 36 снижения психологического компонента здоровья характеризующего настроение, мы решили выяснить наличие и уровень депрессии у пациентов, перенесших АКШ получающих различные схемы медикаментозной терапии при помощи шкалы депрессии Бека.

Результаты обработки полученных данных анкетирования подтверждают факт отсутствия депрессии у пациентов 1 и 3 групп, где суммарный балл ответов у получающих комплексную терапию БАБ составил 6,5+3,5 и у пациентов получающих терапию сартанами и БКК 7,1+3,7 (рис. 3, 5). Суммарный балл у пациентов 2 группы, получающих терапию БАБ+ИАПФ составил 10,3+2,4, что свидетельствует о наличии депрессии легкой степени (р<0,001) (рис.4).

 Рис. 3. Результаты по шкале Бека 1 группы.

Рис. 3. Результаты по шкале Бека 1 группы.

 

Рис. 4 Результаты по шкале Бека 2 группы.

Рис. 4 Результаты по шкале Бека 2 группы.

 

Рис. 5. Результаты шкалы Бека 3 группы.

Рис. 5. Результаты шкалы Бека 3 группы.

Согласно последним рекомендациям при выявлении депрессии даже легкой степени необходимо проведение психокорректирующей терапии [11]. Один из ее наиболее важных аспектов – необходимость выбора наиболее безопасного антидепрессанта, обладающего минимальной «кардиотоксичностью» [10].

Проанализировав результаты полученные при подсчете данных опросника депрессии Бека у пациентов, перенесших АКШ в позднем реабилитационном периоде мы обратили внимание на кратность приема лекарственных препаратов и установили, что у пациентов 1 группы в 70% случаев был однократный прием препаратов, в отличие от пациентов 2 и 3 групп, где в 90% и 80% соответственно наблюдался многократный прием лекарственных средств. Таким образом, можно говорить о том, что большое влияние на психоэмоциональный фон и уровень депрессии оказывает именно кратность приема лекарств показанная в табл.4.

 Таблица 4. Кратность приема основного лекарственного препарата пациентами после АКШ

 Таблица 4. Кратность приема основного лекарственного препарата пациентами после АКШ

Примечание: р – достоверность по критерию хи-квадрат: р1 – межгрупповая достоверность; р2 – достоверность между 1 и 2 группой; р3 – достоверность между 1 и 3 группами; р4 – достоверность между 2 и 3 группами.

Пациенты, принимавшие БАБ достоверно чаще осуществляли однократный прием основного препарата по сравнению с остальными группами. Именно в этой группе пациентов, качество жизни было выше и отсутствовала депрессия (табл.3), в отличие от пациентов во 2 группы (табл.3).

Заключение. У пациентов после АКШ в позднем реабилитационном периоде получающие стандартную комплексную терапию, включающую БАБ, превалировал однократный прием препаратов и выявлено выше качество жизни, чем при других схемах лечения, а также данные пациенты подвержены меньшему риску развития депрессии. Психоэмоциональный фон, а также качество жизни ниже у пациентов после АКШ на фоне приема стандартной комплексной терапии включающей БАБ+ИАПФ, у данной группы пациентов превалировал многократный прием препаратов. Включение в комплексную терапию пациентов перенесших АКШ сартанов и БКК не оказывает отрицательного влияния на качество жизни и уровень депрессии. Данное обстоятельство необходимо учитывать при выборе программ реабилитации на амбулаторно-поликлиническом этапе у пациентов после АКШ в позднем реабилитационном периоде.

Список использованных источников:

  1. Гендлин Г.Е., Самсонова Е.В., Бухало О.В. Методики исследования качества жизни у больных хронической недостаточностью кровообращения// Сердечная недостаточность 2000; 1 (2): 74
  2. Гиляревский С.Р., Орлов В.А., Хамаганова Л.К., и др. Влияние терапевтического обучения больных с хронической сердечной недостаточностью на качество из жизни и потребность в ранних повторных госпитализациях// Сердечная недостаточность 2001; 2 (4): 187.
  3. Долженко М.Н. Взаимосвязь депрессивных и тревожных расстройств с сердечно-сосудистой патологией. Медицинский портал «Здоровье Украины» 2006-2010.
  4. Ильин Е.П. Эмоции и чувства. - СПб. 2001.: 505-507.
  5. Кремнев А.Ю. Реабилитация больных после аортокоронарного шунтирования.
  6. Никонов С.Ф., Олофинская И.Е., Багиян Л.С. Исследование качества жизни у пожилых больных после операции на сердце// Качественная клиническая практика 2003; 1: 56-59
  7. Самушия М.А., Вечеринина К.О. Патохарактерологические нарушения в отдаленном послеоперационном периоде аортокоронарного шунтирования (клиника и терапия)// Психиатрия и психофармакотерапия 2005; 7 (4): 14-18.
  8. ACC/AHA 2004 Guideline Update for Coronary Artery Bypass Graft Surgery. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1999 Guidelines for Coronary Artery Bypass Graft Surgery). Developed in Collaboration With the American Association for Thoracic Surgery and the Society of Thoracic Surgeons// J Am Coll Cardiol, 2004; 44: 1146–1154.
  9. Ware J.E., Snow K.K., Kosinski M. et al. SF – 36 Health Survey manual and interpretation guide. - Boston, MA: The Health Institute, New England Medical Center 1993: 166-167.
  10. De Wilde JE, Geerts S, Van Dorpe J, et al. A double–blind randomized placebo–controlled study of the efficacy and safety of pirlindole, a reversible monoamine oxidase A inhibitor, in the treatment of depression// Acta Psychiatrica Scandinavica 1996 December; 94(6):404–10.
  11. Qaseem A, Snow V, Denberg TD, Forciea MA, Owens DK; Clinical Efficacy Assessment Subcommittee of American College of Physicians. Using second-generation antidepressants to treat depressive disorders: A clinical practice guideline from the American College of Physicians// Ann Intern Med 2008;149(10):725-733
  12. Ziegelstein RC. Depression after myocardial infarction// Cardiology in Review 2001; 9: 45-51.