Введение. Среди сердечно-сосудистых заболеваний, занимающих в экономически развитых странах мира первое место в структуре заболеваемости и смертности населения, наиболее часто встречается гипертоническая болезнь. В настоящее время многими исследователями артериальная гипертония рассматривается в рамках полиметаболического синдрома (синдрома Х), включающего нарушения различных видов обмена. В частности: гиперинсулинемию, ожирение (чаще по абдоминальному типу), дислипидемию, нарушение толерантности к глюкозе (НТГ) (что в ряде случаев сопровождается проявлениями СД 2 типа), иногда микроальбуминурию, гиперурекимию [3, 11, 13]. Значительная распространенность артериальной гипертонии, частое развитие осложнений, обуславливает актуальность поиска новых путей диагностики и терапии [1, 5]. Для профилактики снижения работоспособности и качества жизни этой категории больных также необходимо учитывать и особенности их психологического состояния. В рамках психосоматического подхода к изучению патогенеза гипертонической болезни была показана роль психогенных факторов в возникновении и течении гипертонической болезни, так как одним из генетических механизмов повышения артериального давления является нарушение психофизиологической саморегуляции [1, 2, 4, 6, 7]. Психологические и пограничные психические расстройства (тревога, депрессия и др.) наблюдаются у 60 – 80 % больных гипертонической болезнью и их присутствие отрицательно сказывается на течении заболевания, является одной из причин снижения работоспособности, требует особого подхода к лечению и реабилитации больных [1, 6, 8, 12]. Наибольшего внимания заслуживает концепция "кольцевой зависимости", рассматривающая соматические и психологические расстройства при артериальной гипертонии как единый патологический процесс, при котором возникает порочный круг взаимовлияния соматического страдания и психологических расстройств.
В связи с этим важным, на наш взгляд, является изучение состояния психологической адаптации у детей с артериальной гипертензией (АГ) на фоне ожирения (О) и ее роли в формировании поведенческих реакций, изменении образа жизни, соблюдении ребенком немедикаментозных методов коррекции избытка массы тела. Для того чтобы проводить правильную психологическую коррекцию у детей с АГ и О, необходимо знать и учитывать индивидуальные характеристики психологического статуса ребенка (уровни тревожности и депрессии). В связи с вышеизложенным определилась и цель нашего исследования: провести сравнительный анализ состояния тревожности и депрессии у детей и подростков с АГ и О в зависимости от варианта повышения АД («истинная» АГ или АГ «белого халата»).
Материалы и методы. В исследование были включены 64 ребенка с АГ и О I–III степени в возрасте 11–16 лет. Все обследованные дети с АГ и О были условно разделены на 2 группы. В 1-ю группу вошли 24 ребенка с АГ «белого халата» и О (индекс времени (ИВ) систолическое артериальное давление (САД) и диастолическое артериальное давление (ДАД) в дневное, ночное время и в течение суток не превышало 25% по результатам суточного мониторирования артериального давления (СМАД). 2-ю группу составили 40 детей с «истинной» АГ и ожирением (индекс времени (ИВ) САД и ДАД в дневное и/или ночное время и/или в течение суток превышал 25 % по результатам СМАД). 1-я и 2-я группы были однородными по полу и возрасту (табл. 1).
Таблица 1.Клинико-лабораторная характеристика обследованных детей
Примечание: десь и далее р<0,05: * - при сравнении показателей с контрольной группой, ^ - при сравнении показателей у детей 1-й и 2-й групп.
Избыточный вес у детей 1-й и 2-й групп регистрировался с раннего возраста и максимально нарастал в пубертатный период. Все дети 1-й и 2-й групп получали гипокалорийное питание с учетом индивидуальных характеристик (возраста и пола) и дозированные физические нагрузки (лечебная физкультура).
Контрольную группу составили 15 практически здоровых детей и подростков 11–16 лет со средними по возрасту и полу антропометрическими параметрами, нормальным уровнем базальной инсулинемии и сохраненной чувствительностью к инсулину. При этом достоверных возрастно-половых различий между детьми контрольной, 1-й и 2-й групп не регистрировалось (табл. 1).
У обследованных детей определяли антропометрические (масса тела (кг), рост (см), индекс массы тела (ИМТ (кг/м2)), окружность талии (ОТ) и бедер (ОБ) (см)), гормональные (иммунореактивный инсулин (ИРИ, мкЕд/мл)) и лабораторные (гликемия натощак (ммоль/л), общий холестерин (ОХ, ммоль/л), мочевая кислота (МК, мкмоль/л)) параметры. Для определения ИРИ применяли иммуноферментный метод с использованием наборов «DRG-Техсистемс» (США). ИР оценивали по косвенным показателям: уровню базальной инсулинемии и малой модели гомеостаза с определением параметра HOMA<R, вычисляемого по формуле: HOMA-R = УГН (уровень гликемии натощак, ммоль/л) • УИН (уровень инсулина натощак, мкЕД/мл)/22,5. Показатели психологического статуса определяли у детей с помощью шкалы депрессии (ШД), шкалы «Т и Д», теста Спилберга-Ханина [9, 10], адаптированных к детскому возрасту.
Учитывая, что основным критерием деления обследованных детей с АГ и О на группы был характер повышения у них АД («истинная» АГ или АГ «белого халата»), в исследование было включено суточное мониторирование АД. СМАД проводили с помощью холтеровского монитора «GE Medical Systems IT Cardio Soft V 5.02» (Германия) с последующим определением индекса времени САД, ДАД в дневные/ночные часы и в течение суток.
Статистическую обработку полученных данных производили с помощью пакета программ Statgrphics Plus for Windows 98 и Excel 97 фирмы Microsoft с использованием непараметрических и параметрических критериев.
Результаты и их обсуждение. Сравнительный анализ клинико-лабораторных характеристик детей 1-й и 2-й групп выявил более высокую частоту встречаемости О III степени, миокардиодистрофии, гиперхолестеринемии, инсулинорезистентности, сахарного диабета 2-го типа у детей с «истинной» АГ (табл. 1). Таким образом, у обследованных детей 2-й группы наряду с «истинной» АГ (лабильной и стабильной по результатам СМАД) достоверно более часто регистрировались и другие клинико-лабораторные маркеры метаболического синдрома (табл. 1).
Изучение состояния тревоги и депрессии у детей 1-й и 2-й групп с использованием для этой цели нескольких шкал показало наличие выраженных изменений изучаемых психологических факторов (табл. 2).
Таблица 2. Состояние тревоги и депрессии у детей с АГ и ожирением (1-я и 2-я группы) и детей контрольной группы
По ШД у детей с О и АГ (1-я и 2-я группы) регистрировались более высокие показатели уровня депрессии (УД) по сравнению с детьми контрольной группы (р<0,05). При этом достоверных различий по этому критерию у детей 1-й и 2-й групп не регистрировалось. Однако при индивидуальной оценке степени выраженности депрессии было выявлено, что у детей 2-й группы по сравнению с детьми 1-й группы более часто регистрировались средняя (60–69 баллов) и выраженная (70 и более баллов) степени депрессии. Аналогичные изменения УД у детей 1-й и 2-й групп наблюдались и по шкале «Т и Д» (табл. 2). При этом необходимо отметить, что коэффициент тревоги по шкале «Т и Д» у детей 2-й группы был ниже (р<0,05), чем у детей 1-й группы, что подтверждалось и более высокой частотой встречаемости выраженной тревоги (более –1,23 балла) у детей с «истинной» АГ. По шкале Спилберга–Ханина были зарегистрированы более высокие (р<0,05) показатели реактивной (РТ) и личностной (ЛТ) тревожности у детей с О и АГ (1-я и 2-я группы) по сравнению с детьми контрольной группы. При этом у детей 2-й группы по сравнению с детьми 1-й группы более часто регистрировались умеренная и высокая РТ и высокая ЛТ (рис. 1, 2).
Рис 1. Состояние личностной тревожности у детей 1-й и 2-й групп.
Рис 2. Состояние реактивной тревожности у детей 1-й и 2-й групп.
Средние показатели ЛТ превышали аналогичные показатели РТ у детей 1-й и 2-й групп в 1,67 и 1,37 раза соответственно. Как известно, РТ характеризует уровень тревоги (состояние) в данный момент, в то время как ЛТ является более устойчивой психологической характеристикой ребенка. При этом очень высокая РТ вызывает нарушение внимания, характеризуется напряжением, беспокойством, нервозностью. Очень высокая ЛТ прямо коррелирует с наличием невротического конфликта, с эмоциональными и невротическими срывами.
Полученные данные показали, что такие психологические состояния, как депрессия и тревога, были максимально выражены по результатам проведенного тестирования у детей с «истинной» АГ и абдоминально-висцеральным ожирением.
Заключение. Таким образом, проведенная комплексная оценка показателей психологического статуса (тревожность и депрессия) детей с О и АГ выявила его зависимость от варианта повышения АД. Психологическая дизадаптации в виде высоких уровней тревожности и депрессии у обследуемых подростков - максимально выраженных у пациентов с О и «истинной» АГ, определяет, с одной стороны, целесообразность включения в комплексное лечение МС психотерапевтических методик как обязательного компонента немедикаментозной терапии, а с другой – определяет особенности такого психотерапевтического подхода. Динамическое наблюдение за состоянием показателей психологического статуса (тревожность и депрессия) у подростков с О и «истинной» АГ позволит определить эффективность проводимой комплексной терапии.