Актуальность исследования. Изучение психических расстройств у больных раком молочной железы считается одним из важных аспектов проблемы психосоматических взаимоотношений, которая в последние годы приобрела особую актуальность как для психиатрии, так и для онкологии [1-3]. Исследования в этой области указывают на сложную природу этих нарушений, поскольку она определяется сочетанным воздействием на центральную нервную систему мощных соматогенных, экзогенно-органических и психотравмирующих влияний [4-7, 11].
Переживания, связанные с обнаружением и хирургическим лечением рака молочной железы, приводят к различным психическим расстройствам в 20-40% случаев [8-10].
Материал и методы исследования. Для решения поставленных задач с 2008 по 2011 годы обследовано 102 больных раком молочной железы, госпитализированных для оперативного вмешательства в Ташкентский городской онкологический диспансер.
Критериями отбора больных являлись:
1) диагноз рака молочной железы, верифицированный с помощью морфологического исследования;
2) наличие тех или иных нарушений психической деятельности в предоперационном периоде, усложняющих работу врачей-онкологов в процессе подготовки пациентов к операции и требующих вмешательства психиатра.
Распределение больных в зависимости от возраста к моменту обследования было следующим: 20-30 лет – 1 (0,94%), 31-40 лет – 12 (11,8%), 41-50 лет – 29 (28,4%), 51-60 лет - 41 (40,3%), 61-70 лет – 18 (17,6%), старше 70 лет – 1 (0,95%). Основную массу больных (58,8%) составили женщины в возрасте старше 50 лет.
В зависимости от клинической стадии опухолевого процесса больные распределились следующим образом: с I стадией – 4 (3,9%) больных, со IIa – 30 (29,4%), IIb – 34 (33,3%), IIIa – 17 (16,7%), IIIb стадией – 17 (16,7%) больных. Женщины с более поздними стадиями не вошли в исследование в связи с неоперабельностью рака молочной железы.
Преобладание в предоперационном периоде психогенных или соматогенных психических нарушений послужило поводом для разделения больных на группы:
1 группа - 80 (78,4%) больных с преобладанием психогенных реакций в структуре психических нарушений;
2 группа – 22 (21,6%) больных с преобладанием соматогенных психических расстройств.
Ретроспективный анализ анамнестических данных показал, что у всех больных психогенные расстройства возникли еще на достационарном этапе, в период обследования и диагностики рака молочной железы, являясь реакцией личности на свое заболевание и ситуацию контакта с онкологической службой. Психические нарушения обнаруживали явную связь с психотравмирующей ситуацией, усиливаясь в периоды ожидания результатов обследования, после сообщения о необходимости получения лучевой терапии, химиотерапии и оперативного вмешательства.
1 группу больных с преобладанием психогенных реакций в структуре психических нарушений составили 80 женщин в возрасте от 30 до 76 лет при среднем возрастном показателе 50,6 ± 8,8 года.
В предоперационном периоде у больных 1 группы преобладала различная по глубине и степени выраженности депрессивная симптоматика, но встречались и другие невротические синдромы. В зависимости от клинической структуры были выделены следующие типы психогенных реакций: 1) тревожно-депрессивная (56,4%); 2) тревожно-ипохондрическая (25,0%); 3) астено-депрессивная (6,2%); 4) обсессивно-фобическая (6,2%); 5) паранойяльная реакция (6,2%).
Тревожно-депрессивная реакция, наблюдавшаяся в большинстве случаев (56,4% больных 1 группы), развивалась довольно остро непосредственно вслед за психогенным воздействием и характеризовалась общим беспокойством, выраженной тревогой, иногда достигавшей степени страха, ощущением безнадежности, бесперспективности существования. Появлялись мысли о неизбежной скорой и мучительной смерти с последующим нарастанием депрессивного аффекта. Интенсивность последнего была подвержена значительным индивидуальным колебаниям.
Тревожно-ипохондрическая реакция по частоте занимала второе место (25,0% больных 1 группы). В ее структуре тревожное ожидание неблагоприятного развития событий сочеталось с постоянной фиксацией внимания на ощущениях, происходящих в организме. Такие больные жаловались на неопределенные ощущения во внутренних органах, подозревая наличие метастазов, постоянно находили повод для особого беспокойства. Они были назойливы жалобами, вопросами о возможном исходе операции, высказывали мысли о запоздалой диагностике их заболевания, при котором оперативное вмешательство может оказаться бесполезным. Нередко такие больные опасались присоединения различных послеоперационных осложнений, фиксировались на мысли о дефекте тела после удаления молочной железы.
Астено-депрессивная психогенная реакция (6,2% больных 1 группы) развивалась более медленно. Угнетенное настроение сочеталось с вялостью, безразличием к своей судьбе, покорным ожиданием смерти в результате болезни и «неудачной операции». Психомоторная заторможенность была выражена в большей степени. Больные выглядели угрюмыми, замкнутыми, неохотно, односложно отвечали на вопросы. Развитие аффективной симптоматики происходило в тесной связи с явлениями соматогенной астении: быстрой психической истощаемостью и снижением побуждений к деятельности. Течение реакции этого типа было более продолжительным, выход замедленным, постепенным, однако в целом связь с психотравмирующей ситуацией сохранялась.
С такой же частотой (6,2% больных 1 группы) наблюдались реакции обсессивно-фобического типа, характеризовавшиеся возникновением чувственных, образных навязчивостей на фоне выраженной тревоги. Они были представлены фобиями ипохондрического содержания (кардиофобия со страхом остановки сердца, навязчивый страх удушья, страх не проснуться после наркоза, «повреждения важных органов» во время операции). В некоторых случаях возникали навязчивые представления собственной смерти, похорон. Больные жаловались на неодолимость этих мыслей, несмотря на попытки бороться с ними, «выбросить их из головы», переключиться на что-либо другое. При этом обращало на себе внимание отсутствие типичного для обсессий признака полной критичности.
Наконец, у 6,2% больных 1 группы наблюдались психогенные реакции паранойяльного типа, которые характеризовались появлением подозрительности, недоверчивости по отношению к врачам и другим медицинским работникам. Больные выглядели угрюмыми, отгороженными, сомневались в необходимости операции, правильности врачебной тактики, компетенции специалистов. Паранойяльные идеи носили сверхценный характер, имели ипохондрическое содержание с наличием собственной концепции болезни. Утверждая свою точку зрения на соматическое страдание, пациенты требовали терапевтических мер, подчас неприемлемых в связи с их объективным состоянием. Несогласие врачей способствовало усилению недоверия к ним. Аффективный фон характеризовался пониженным настроением с оттенком раздражительности, недовольства, злобности. В структуру описанных расстройств включались эпизоды немотивированной тревоги, страха.
Следует отметить, что психогенные реакции, развивающиеся на фоне соматогенной астении, отличались качественным своеобразием, проявляющимся включением в структуру реактивного синдрома раздражительной слабости, эмоциональной лабильности, гиперестезии к внешним воздействиям. В других случаях в клинической картине психогенной реакции были достаточно заметными периоды преобладания вялости, психической истощаемости, утомляемости, расстройств сна и общецеребральных явлений. Вместе с тем соматогенная астения не оказывала существенного влияния на синдромологическое оформление психогенной реакции, которое, как можно было предположить, в большей степени могло быть связано с особенностями личности.
Во 2 группу больных с преобладанием соматогенных психических нарушений вошли 22 женщины в возрасте от 44 до 70 лет. Средний возраст составил 59,4 ± 7,1 года (р < 0,001), со статистической достоверностью превышая этот показатель у больных 1 группы.
Психические нарушения на всех этапах хирургического лечения были представлены симптомами соматогенной астении, непосредственной причиной которой являлось онкологическое заболевание. У 95,4% больных психические нарушения возникли еще на достационарном этапе. С достаточной определенностью удалось проследить связь их развития с раком молочной железы, до заболевания которым психических расстройств ни в одном случае не наблюдалось. Особенностью этих нарушений являлся их постоянный характер с тенденцией к утяжелению в периоды получения химио- и рентгенотерапии.
Тяжесть проявлений соматогенной астении у больных 2 группы была неодинаковой и во многом зависела от возраста, стадии онкологического заболевания, наличия сопутствующей соматической патологии.
Так, у 36,4% больных выявлялись признаки повышенной возбудимости, раздражительной слабости, гиперестезии к внешним физическим воздействиям при меньшей выраженности слабости и утомляемости. Такие больные проявляли взрывчатость, несдержанность, нетерпимость, капризность в отношениях с окружающими, недовольство по незначительным поводам. Вместе с тем вспышки гнева быстро истощались, заканчиваясь слезами и чувством бессилия. Характерной являлась выраженная лабильность настроения с повышенной чувствительностью к эмоциональным раздражителям, ухудшение сна. У части больных, наряду с взрывчатостью и раздражительностью, настроение имело дисфорическую окраску.
У 63,6% больных в структуре соматогенной астении преобладали вялость, истощаемость, утомляемость, адинамия, что свидетельствовало о большей тяжести астении. У больных пожилого возраста, как правило, периодически возникали общецеребральные явления (головные боли, головокружение). Достаточной выраженности достигали признаки эмоциональной лабильности со слезливостью, обидчивостью, наклонностью к постоянно пониженному фону настроения. При усилении астении нарастали признаки аспонтанности, пассивности и безразличия к окружающему.
Характерно, что в предоперационном периоде эмоциональное напряжение, неизбежное в обстановке стресса, не приводило к выраженным сдвигам в психическом состоянии. Психические нарушения у этой категории лиц практически проявлялись теми же астеническими расстройствами, которые имели место на достационарном этапе. Их динамика обнаруживала тесную связь с изменениями общего состояния больных.
Характерной особенностью больных 2 группы являлось то обстоятельство, что реакция на ситуацию онкологического заболевания и связанного с ним оперативного вмешательства протекала на психологическом уровне, не достигая степени психогенных расстройств. Тревога за свою жизнь и здоровье не сопровождалась выраженными сдвигами в поведении. Чаще оперативное вмешательство субъективно оценивалось положительно, вселяя надежду на выздоровление. Положительное эмоциональное отношение к операции как «исцеляющей» способствовало лучшей психической адаптации в обстановке предоперационного периода.
Выводы. Клинические наблюдения убедительно свидетельствуют об отсутствии непреодолимых границ между психогенными и соматогенными реакциями у больных раком молочной железы в обстановке эмоционального стресса. Возможны динамические сдвиги в клинической картине психических расстройств от преобладающих реактивных нарушений к соматогенным, связанным с ухудшением соматического состояния. Это подчеркивает тесную связь и крайнюю подвижность, динамичность взаимоотношений психогенного и соматогенного факторов. Вместе с тем можно судить о преобладании того или иного патогенетического фактора по характеру ведущих в клинической картине психических нарушений. В соответствии с этим возможно осуществление дифференцированного подхода к коррекции психических расстройств как в предоперационном периоде, так и на последующих этапах лечения.