Введение. Частота развития депрессивных расстройств во время беременности находится в диапазоне от 10 до 23 % [6,1]. Наиболее подвержены возникновению депрессий во время беременности женщины, имеющие негативный опыт в связи с осложненным течением предшествующих периодов гестации или родов [7]. Вопреки распространенному заблуждению, беременность не помогает женщине избавиться от депрессии [4]. Многие авторы, изучающие проблему депрессии у беременных женщин, активно опровергают мнение о том, что беременная женщина находится в состоянии полного эмоционального и физического удовлетворения, которое исключает возможность наступления депрессии [10].
Несмотря на то, что в акушерстве термином «послеродовый период» обозначаются первые 42 дня после родов, в течение которых происходит полное восстановление генеративных органов, в психиатрии этот период определяется приблизительно 18-ю месяцами [9]. Потеря беременности - это специфическая форма утраты. В большинстве случаев процесс переживания горя у женщин после перинатальной потери не приобретает патологических форм, требующих психиатрического лечения [2]. В то же время процесс переживания горя - это индивидуальный процесс, имеющий разные временные рамки. С точки зрения Вrier N. этот период длится около двух лет [3]. Женщины, у которых в течение жизни наблюдался высокий уровень и частота негативных событий в связи с родами или беременностью, в большей степени подвержены возникновению депрессий [7]. В настоящее время существует немного, преимущественно зарубежных исследований, позволяющих дать описательную или количественную оценку эмоциональных реакций на перинатальную потерю.
Целью нашего исследования являлась оценка частоты развития депрессивного расстройства у женщин с потерей плода в анамнезе и определение зависимости между временем, прошедшим с момента предыдущей потери беременности, и формированием депрессивного эпизода во время настоящей беременности.
Материал и методы. Проведено простое проспективное исследование беременных женщин в соответствии с требованиями Хельсинкской декларации. Исследование проводилось на базе акушерского стационара ФГБУ «НИИ акушерства, гинекологии и перинатологии» СО РАМН и МБЛПУ «Родильный дом №4». Беременные женщины находились под наблюдением в отделении патологии беременности или в условиях дневного стационара. В исследовании участвовали 350 беременных женщин. Критериями включения пациенток в исследование послужили возраст 18-38 лет, срок гестации 16-20 недель, наличие в анамнезе от одной до четырёх потерь плода во время предыдущих беременностей, информированное согласие женщин на участие в исследовании. Критериями исключения пациенток из исследования послужили наличие соматической патологии в стадии субкомпенсации и декомпенсации, наличие осложнений настоящей беременности, требующей соблюдения круглосуточного постельного режима, отказ женщины от участия в исследовании. После предварительной беседы с каждым испытуемым проводили клиническое диагностическое интервью с использованием методики "Структурированное клиническое интервью". С его помощью диагностировали психотические, аффективные и тревожные расстройства. Для оценки частоты развития депрессивного расстройства у женщин с потерей плода в анамнезе был использован опросник Спитзера. Статистическая обработка данных производилась с использованием пакета стандартных международных прикладных программ Statistica for Windows (V. 6.0). Применялись следующие методы статистического анализа: сравнение частот по критерию χ2 и Фишера, сравнение средних значений количественных показателей по критерию Стьюдента для зависимых и независимых выборок. Проверка на нормальность распределения осуществлялась методом Шапиро-Уилка. Для сравнения значений показателей, распределение которых не соответствовало нормальному, использовали непараметрические критерии (Крускала-Уоллиса, Манна-Уитни). Различия сравниваемых результатов считались достоверными при р<0,05.
Результаты. Симптомы расстройства настроения нами были выявлены у 192 (54,86%) пациентов. При помощи структурированного интервью в соответствии с критериями Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, Десятого пересмотра (МКБ-10), среди женщин, имеющих симптомы расстройства настроения, была уточнена психическая патология. Депрессивное расстройство было выявлено у 89 беременных женщин (23,08%). Пациенты, страдающие депрессивным расстройством, составили I группу. Психически здоровые пациенты – II исследуемую группу (табл. 1).
Таблица 1. Клиническая характеристика сравниваемых групп
В первой исследуемой группе средний возраст пациентов был 27,91±4,1 лет. Срок беременности на начало исследования составил 17,03±0,74 недель. Все пациенты имели от одной до четырёх потерь плода во время предыдущих беременностей, количество беременностей в группе составило в среднем от 4-5 беременностей. Среди этих пациентов депрессивный эпизод (рубрика МКБ-10 F32) наблюдался у 40 беременных женщин (44,94%). Рекуррентное депрессивное расстройство (рубрика МКБ-10 F33) было выявлено у 47 пациентов (52,81%); в двух случаях наблюдалась дистимия (2,25%). Во вторую группу (II) включались психически здоровые пациенты в возрасте 28,29±5,45 лет. Срок беременности на начало исследования составил 18,02±0,58 недель. Все пациенты перенесли от одной до четырех потерь плода во время предыдущих беременностей, количество беременностей в группе составило в среднем 4-5 беременностей. Динамика психопатологической симптоматики в исследуемых группах оценивалась по 17-пунктовой шкале Гамильтона для оценки депрессии (ШДГ) до начала лечения, на 1-й, 2-й, 4-й, 14-й неделях лечения, перед родами и после.
Для того, чтобы найти возможную связь между временем, прошедшим с момента предыдущей потери беременности, и формированием депрессивного расстройства во время настоящей беременности, нами был введен временной фактор (tф), показывающий время, прошедшее с момента предыдущей потери плода. Мы обозначили временной фактор tф0 у тех женщин, чья беременность наступила в пределах от нескольких месяцев до 1,5 года после потери предыдущей. Если беременность наступала в течение 1,5-2,5 лет после потери предыдущей, временной фактор обозначался tф1. Для тех женщин, которые вынашивали беременность, наступившую спустя 2,5 года и выше, временной фактор обозначался tф2. Распределение пациентов в зависимости от времени наступления беременности представлено в табл. 2.
Таблица 2. Распределение пациентов в зависимости от времени наступления беременности после предыдущей потери
Полученные данные свидетельствуют о том, что наибольшей уязвимостью для формирования депрессии являются женщины, вступающие в беременность в пределах от нескольких месяцев до 1,5 лет после потери плода. В I группе женщин, вступивших в беременность в пределах 1,5 лет после неблагоприятного окончания предыдущей, было 63,89%, во II группе – 13,51% (p<0,0001). В том случае, если между предыдущей потерей плода и настоящей беременностью проходило от 1,5 – 2,5 лет, вероятность развития депрессивного расстройства снижалась. В I группе женщин, чья беременность наступила в промежутке 1,5 - 2,5 года после эпизода потери плода, было 23,61%, а во II группе – 21,62% (p=0,86). Наступление депрессии в этом случае, вероятно, определяется индивидуальной реакцией переживания горя, рамки которой превышают два года. Наступление беременности после 2,5 лет после предыдущей потери плода является наиболее оптимальным в рамках профилактики депрессивного эпизода. В группе с депрессивным состоянием было 12,5 % женщин, имеющих интервал между неблагополучным окончанием предыдущей и наступлением настоящей беременности, во второй группе в 5 раз больше – 64,87% (p<0,0001). Возможно, что развитие аффективного расстройства в случае относительно позднего наступления беременности обусловлено отрицательным влиянием комплекса психологических, социальных, эндокринных, биохимических и генетических причинных факторов.
Заключение. Таким образом, потеря плода в анамнезе является фактором риска развития аффективной патологии во время последующей беременности. При постановке на учет по беременности необходимо особо быть внимательным в том случае, если женщина очень желала своей беременности, долго не могла забеременеть, не имела живых детей, подвергалась выборочному искусственному прерыванию беременности или переносила выкидыши раньше, перенесла прерывание беременности на большом сроке. В этих случаях риск более интенсивного или длительного переживания горя, скорее всего, усугубится. Принимая высокую распространённость депрессии среди женщин с потерей плода в анамнезе, ведение беременности должно осуществляться с учетом времени, прошедшем с момента неблагоприятного исхода предыдущей беременности. Для минимизации негативного влияния синдрома потери плода на психический статус женщины во время последующей беременности мы рекомендуем соблюдать оптимальный интервал между родами и наступлением беременности, равный 1,5-2,5 годам. В том случае, если время наступления беременности совпадает с временными рамками периода естественного переживания горя необходимо наблюдение пациентов совместно с психиатром, психотерапевтом для оценки психического статуса.
Психотерапевтическое лечение подразумевает назначение адекватной психотерапии, целью которой является помощь завершения реакции переживания горя и укрепления психологических защит. При этом надо помнить, что беременная женщина может регрессировать к ранним фазам переживания горя в годовщины предыдущей беременности: в день потери плода или день смерти новорожденного, в день предыдущих родов. В связи с этой особенностью необходимо неоднократно в течение беременности оценивать психический статус беременной женщины.
В том случае, если психотерапия не оказывает должного эффекта, или депрессивное расстройство достигает средней степени тяжести, необходимо своевременное лечение депрессивного расстройства с применением серотониновых антидепрессантов, рекомендованных во время беременности.
Подобная тактика, несомненно, повлияет на эмоциональное состояние женщины во время беременности, что в свою очередь окажет влияние на течение беременности и исход родов.