Травматическая болезнь спинного мозга (ТБСМ) резко и неожиданно изменяет ход жизни человека. Это вызывает внезапное, часто разрушительное повреждение центральной нервной системы, с потенциальными неблагоприятными эффектами на другие системы организма: опорно-двигательный аппарат, пищеварительную, мочевыделительную, сердечно-сосудистую и репродуктивную системы. Многие из вторичных осложнений, которые испытывают больные с ТБСМ, отличны от последствий, переживаемых людьми с другими неврологическими заболеваниями. Пациентам со спинальной травмой приходится заново осваивать навыки питания, хождения и одевания. Более того, больной с ТБСМ должен справиться с прочими проблемами, такими как нейрогенный кишечник и мочевой пузырь, острые респираторные заболевнаия, пролежни, изменение сексуального функционирования, инфекции мочевыводящих путей [3,5]. Также осложняет процесс реабилитации хронические и невропатические боли, остеопороз и вегетативная дисрефлексия. Более того, пациентам с ТБСМ приходится иметь дело с изменениями социальных ролей, реактивной депрессией и тревожностью. Эти проблемы существенно осложняют реабилитацию и адаптацию пациента. Уровень самоубийств среди спинальных больных в 2,6 раз выше, по сравнению с общей популяцией [2,14,15].
Первичной целью врачей является улучшение функционального статуса больного. Медицинская реабилитация главным образом направлена на доведение пациента до максимально возможного физического состояния. Также реабилитационная команда делает акцент на внедрении инвалида в социальную среду, больные пытаются научиться жить с травмой. Отдельный аспект реабилитации направлен на развитие эмоциональной и когнитивной сфер больных.
Разноплановость симптоматики обуславливает необходимость постоянной комплексной медико-социальной реабилитации пациентов с ТБСМ, важнейшим аспектом которой является длительная психологическая коррекция [15-17]. Это обуславливает необходимость всестороннего анализа психоэмоционального и когнитивного статусов инвалидов, перенесших спинальную травму, чему и посвящено настоящее оригинальное исследование.
Целью исследования была диагностика изменений эмоциональной и когнитивной сфер больных с травмой спинного мозга, для указания на необходимость проведения психологической коррекции.
Материалы и методы исследования. В эмпирическое исследование включено 119 пациентов с травматической болезнью спинного мозга (ТБСМ) в возрасте от 18 до 45 лет (средний возраст 35,3±14,2 лет, медиана 30 лет), в том числе 50 женщин (40,2 ±11,2 лет, Me=28) и 69 мужчин (31,9 ±7,4 лет, Мe=34), перенесших травму позвоночника и спинного мозга 0,5-38 лет назад, госпитализированных в Реабилитационный центр для инвалидов «Преодоление». Мужчины, перенесшие спинальную травму, были достоверно моложе женщин. Травму в шейном отделе спинного мозга перенесли 49 (41,2%) пациентов (37 мужчин и 12 женщин), грудном – 70 (58,8%) (32 мужчин, 38 женщин). То есть шейная травма характерна в большей степени для мужчин (в 1,7 раз).
Пациенты, включенные в исследование, имели разный уровень образования: 55,5% имели высшее и неполное высшее образование, 43,7% – средне специальное и среднее, и 0,8% – неполное среднее образование. 25,2% инвалидов на момент госпитализации работали.
Всем пациентам проводилось комплексное психологическое обследование, включающее шкалу депрессии Бека [12], шкалу самооценки Ч.Д. Спилберга и Ю.Л. Ханина [1], методику индикатора копинг-стратегий Д. Амирхана [10], апробированную русскоязычную версию методики саморегуляции Ю. Куля [18], методику Н. Холла на определение уровня эмоционального интеллекта [4], госпитальную шкалу тревоги и депрессии (HADS) [1], тест жизнестойкости (методика С. Мадди, адаптация Д.А. Леонтьева) [6]. Также были использованы методики батареи А.Р. Лурии [7]: запоминание шести слов, запоминание двух групп по три слова, серийный счет (последовательное вычитание из 100 по 7). Оценка кратковременной зрительной памяти производилась с помощью идентификации предметных изображений и узнавание "полувербализуемых" графических изображений при кратковременном предъявлении заданных образцов [3]. При исследовании зрительно-пространственных функций были использованы методики: Judgment of Line Orientation [13], проба «Левая-Правая рука» [7]. Оценка регуляторных функций была произведена с помощью интерференционного теста (D-KEFS Color-Word Interference Test) [9] и теста вербальной беглости (D-KEFS Verbal Fluency Test) [9].
Статистическая обработка результатов проводилась с применением программ Microsoft Excel и пакета статистического анализа данных Statistica 8.0 for Windows (StatSoft Inc., USA) и SPSS 15.0 с применением стандартных параметрических и непараметрических критериев оценки статистической значимости различий. Различия считались достоверными при p<0,05.
Результаты исследования и их обсуждения. Депрессия различной степени выраженности установлена у 42,9% пациентов. Легкая депрессия диагностирована у 20,4%, умеренная – у 9,2%, выраженная – 11,2%, тяжелая – у 2,0% пациентов, причем в большей степени была выражена депрессия у инвалидов, перенесших травму на шейном уровне (рис.1). Средний балл по шкале Бека [12] составил 10,0±7,9 (Ме=9).
Рис. 1 Анализ методики шкалы депрессии Бека у инвалидов, перенесших спинальную травму на шейном и грудном уровне.
В то же время анализ результатов госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS) [1] у инвалидов, перенесших спинальную травму демонстрирует нормальный уровень депрессии (88,1%) и тревоги (72,9%) в рамках общей выборки (рис.5). Лишь 8,5% пациентов испытывают клинически выраженные тревогу и депрессию. Сравнивая пациентов с травмой шейного и грудного отделов, можно сказать, что клиническая форма депрессии больше выражена у пациентов с высоким уровнем повреждения (9,4% у пациентов с травмой шейного отдела, 7,4% - у больных с повреждением грудного отдела). Клиническая форма тревоги достоверна выше у пациентов с повреждением грудного отдела позвоночника (14,8%).
Анализ шкалы самооценки уровня тревожности Спилберга-Ханина [1] выявил, что личностная тревога достоверно преобладает над реактивной (средний балл 42,1±8,7 и 36,7±8,8 соответственно; p<0,05). Уровень реактивной и личностной тревожности чаще был умеренным (57,1% и 53,1%) (рис.2).
Рис 2. Анализ шкалы самооценки уровня тревожности Спилберга-Ханина у больных с травмой спинного мозга.
Анализ первой части шкалы самооценки уровня тревожности Спилберга-Ханина, оценивающий реактивную тревожность, показал, что 58,2% инвалидов с ТБСМ обеспокоены возможными неудачами, 28,5% испытывают сожаление в различной степени выраженности и озабочены своим неблагополучием, 33,7% не чувствуют себя отдохнувшими и предъявляют жалобы на симптомы астении и отсутствие чувства радости. Минимальные изменения по категории реактивной тревожности зарегистрированы в вопросах, касающихся стеничности, что может являться признаком активного вытеснения личностью высокой тревоги. Так, 91,8% инвалидов не находит себе места в жизни, 92,9% - не взвинчены, не возбуждены, и им не присуще нервозность 94,9% пациентов проявляли спокойствие различной степени и показывали уверенность в себе. В то же время, разный уровень встревоженности продемонстрировали 22,4% больных, напряжения – 17,4%, чувствуют себя расстроенными 21,5% инвалидов; при этом чувство внутреннего удовлетворения испытывают в разной степени 79,6% инвалидов.
Анализ второй части шкалы самооценки уровня тревожности Спилберга - Ханина, оценивающий личностную тревожность, показал, что усталость испытывают 76,5% пациентов; 53,1% все принимают близко к сердцу и легко могут заплакать; 67,4% почти всегда переживают из-за пустяков и у них отсутствует уверенность в себе. Высокая личностная тревожность прямо коррелирует с наличием невротического конфликта, эмоциональными и невротическими срывами. Однако 89,8% инвалидов вполне счастливы, спокойны и чувствуют себя в безопасности; 66,3% хотели бы быть счастливыми. 75,5% пациентов тревожат ожидаемые трудности; 89,9% стараются избегать критических ситуаций и трудностей. 61,2% испытывают хандру.
Анализ результатов копинг-стратегии показал, что уровень разрешения проблем чаще был средним (68,4%), избегания проблем - низким (61,2%), поиска социальной поддержки - низким и средним (табл. 1).
Установлена высокая готовность к разрешению различного рода проблем. При этом большинство пациентов стесняются своего положения и переживают проблемы в одиночестве. Пациенты с ТБСМ не ищут социальной поддержки, они стараются пережить все проблемы самостоятельно.
Таблица 1. Результаты исследования копинг-стратегии
Сравнительный гендерный анализ эмоциональной сферы выявил следующие различия. Реактивная тревожность выше у мужчин (р=0,066), а личностная – у женщин (p<0,05). У женщин процент умеренной реактивной тревожности выше, чем у мужчин (88,6% против 71,4%). Однако женщины показывают больший процент по высокой тревожности (28,2%), тогда как у мужчин это показатель равен 11,9% (р<0,05). Гендерный анализ личностной тревожности показал максимальный процент высокой тревожности у женщин (48,7%), у мужчин данный показатель был в два раза меньше (28,8%; р<0,05). Умеренная личностная тревожность больше выражена у мужчин (59,3%), чем у женщин (43,6%). Депрессия была диагностирована у 50% женщин и у 36,5% мужчин, причем выраженная или тяжелая депрессия была у 23,9% женщин и 3,8% мужчин (p<0,05), то есть, депрессия в большей степени характерна для женщин. Анализ индикатора копинг-стратегии по шкале «разрешение проблем» женщины показали низкие результаты (46,9%), у мужчин больше выражен средний уровень разрешения проблем (55,2%).
Подробный анализ апробированной русско-язычной версии методики исследования саморегуляции Ю. Куля [18] выявил, что самодетерминация, соответствие поставленных целей внутреннему Я, в большой степени проявлялась у 67,8% испытуемых; способность сохранять положительный контроль и мотивировать себя, так же как регулировать собственную активность характеризовало 81,4% индивидов. В целом, по всей выборке степень саморегуляции была высокой.
Исследование когнитивного самоконтроля показало, что 78% испытуемых характеризовались высокой способностью к планированию и поэтапному продвижению по намеченным целям. В то же время, аффективный контроль был снижен по общей выборке, высокую ориентацию на цель без тревоги имели только 36,2% пациентов (p=0,035).
Одним из компонентов самоуправления является развитие воли. 80% испытуемых имели высокую способность мобилизировать силы для достижения целей; готовность мобилизировать силы перед лицом трудностей была присуще 84,7% испытуемым.
В управлении собой важным фактором является доступ к себе. На основе его происходит интеграция и переработка эмоциональных переживаний. 72,9% инвалидов имели выраженную готовность конструктивно относится к неудаче, они способны двигаться дальше и учиться на своих ошибках. 67,8% человек способны интегрировать противоречивые аспекты жизненного опыта, путем соотнесения их со своими ценностями и нормами.
Важно отметить такой аспект самоуправления как общий жизненный стресс. Требования и угрозы, будучи компонентами жизненного стресса, могут существенно изменять его качество жизни. 83,1% инвалидов имели высокий уровень угрозы, что имеет влияние на все аспекты личности. При проведении реабилитации на данный аспект стоит уделить отдельное внимание, так как наличие угрозы не позволит пациенту критично относится к ситуации лечения.
Волевая регуляция является важным фактором в проведении реабилитации. Наличие не только внешней, но и внутренней мотивации существенно повышает скорость восстановления после травмы. Анализ компонентов саморегуляции выявил особенности эмоциональной сферы инвалидов в зависимости от уровня ТБСМ. Саморегуляция была одинаково высоко развита у пациентов с шейной и грудной травмой позвоночника, также как и когнитивный контроль. Пациенты же со средним уровнем травмы имели более низкий аффективный контроль (у 77,8% пациентов с грудной и 51,6% с шейной ТБСМ балл по подшкале аффективного контроля был ≤10), это говорит о слабой способности ориентироваться на цель без тревоги.
Таким образом, степень саморегуляции и волевая регуляция у инвалидов высокая, однако аффективный контроль снижен при сохраненном жизненном интересе, при этом данные параметры эмоциональной сферы сопоставимы у пациентов с шейным и грудным уровнем травмы.
Подробный анализ методики Н.Холла [4] на эмоциональный интеллект показал, что инвалиды с ТБСМ имеют высокую готовность в осознании и понимании своих эмоций, а для этого большинство из них производят пополнение собственного словаря эмоций. Пациентам с ТБСМ не свойственна эмоциональная отходчивость и гибкость, произвольное управление своими эмоциями развито не очень активно. Больным с травмой позвоночника присуще понимание, сопереживание текущему эмоциональному состоянию другого человека, а также готовность оказать поддержку. Около 70% больных с травмой спинного мозга обладают умением воздействовать на эмоциональное состояние других людей.
Анализ теста жизнестойкости [6] происходил по трем шкалам. Исследование жизнестойкости выявило развитый компонент вовлеченности у пациентов с ТБСМ, который позволяет им получать удовольствие от собственной жизни; они стараются найти в происходящем нечто стоящее и интересное для личности. 86,4% пациентов борьба позволяет влиять на результат происходящего; они сами выбирают собственную деятельности и путь. Также у них развит процесс извлечения новых знаний из опыта, но, при этом, не все готовы действовать в отсутствие надежных гарантий успеха.
Важно отметить, что повторно госпитализированные в реабилитационный центр «Преодоление» пациенты реже предъявляли жалобы (r=0,291; р<0,05), и чаще характеризовались стабильным эмоциональным фоном (r=0,261; р<0,05), были более уверенные в себе (r=0,326; р<0,01) и критичные (r=0,272; р<0,05) по сравнению с инвалидами, поступавшими в Центр впервые. Последнее коррелировало с ростом функционального класса в процессе реабилитации. Это свидетельствует о высокой эффективности мероприятий комплексной медицинской, функциональной, психологической и социальной реабилитации, проводимых в реабилитационном центре для инвалидов «Преодоление» по индивидуальным программам реабилитации, основанным на подробном анализе реабилитационного потенциала и прогноза.
Оценка когнитивных функций пациентов с травматической болезнью спинного мозга выявил следующие особенности. Анализ результатов проб на слухоречевую память показал отсутствие межгрупповых различий по пробе "Запоминание шести слов". В то же время, результаты непосредственного и отсроченного воспроизведения стимулов в пробе "Запоминание двух групп по три слова" были лучше у пациентов с травмой шейного отдела позвоночника.
Исследование кратковременной зрительной памяти показало соответствие норме результатов пациентов с ТБСМ. Анализ зрительно-пространственных функций производился по методике “Judgment of Line Orientation” и тесту "Правая-Левая Рука". Анализ всей выборки по тесту “Judgment of Line Orientation” продемонстрировал соответствие результатов нормативным показателям у 94,4% пациентов. По результатам анализа пробы “Правая-Левая Рука” пациенты с травмой шейного отдела делали меньше ошибок, чем пациенты с травмой грудного отдела позвоночника.
Анализ результатов интерференционного теста показал, что большее количество испытуемых из группы с травмой шейного отдела позвоночника, чем из группы с грудной травмой, выполнили быстро задание на подавление нерелевантных стимулов, что говорит о высоком уровне тормозящего контроля. Когнитивная гибкость также лучше развита у группы пациентов с травмой шейного отдела позвоночника.
Сравнительный анализ состояний регуляторных функций по тесту "Вербальная беглость" выявил, что у пациентов с травмой шейного отдела установлена тенденция лучшего развития механизма торможения всплывающих ассоциаций и неподходящих слов, а также механизма гибкого переключения между субкатегориям. В то же время, пациенты с травмой грудного отдела позвоночника лучше удерживают инструкцию и тормозят повторения. По тесту "Серийный счет" больные с шейным уровнем повреждения спинного мозга быстрее выполняли вычитание.
Выводы. У 42,9% инвалидов с травматической болезнью спинного мозга диагностирована депрессия (в т.ч. в 13,2% выраженная и тяжелая депрессия); преобладание личностной тревожности над реактивной. Выраженная и тяжелая депрессия достоверно чаще выявляется у пациентов с травмой шейного отдела, тревога - грудного. Депрессия и личностная тревожность чаще встречается у женщин, реактивная тревожность выше у мужчин.
У пациентов с ТБСМ в высокой степени развита саморегуляция, волевая регуляция, эмоциональный интеллект и вовлеченность на фоне снижения аффективного контроля и отсутствия эмоциональной гибкости.
Когнитивная сфера у инвалидов с ТБСМ преимущественно соответствует нормативным данным, при этом присутствует тенденция к лучшим показателям когнитивных функций у больных с травмой шейного отдела позвоночника и спинного мозга.