Оказание лечебно-диагностической медицинской помощи на современном этапе развития системы здравоохранение подразумевает необходимость комплексного подхода, включающего, в том числе, привлечение врачей и специалистов в смежных областях знаний. Особенно это необходимо учитывать при организации медицинской помощи при заболеваниях, имеющих выраженный психотерапевтический компонент. К группе таких заболеваний относятся доброкачественные новообразования органов женской половой сферы, при которых психотерапевтический компонент значительно выражен [1]. Лечение доброкачественных новообразований органов женской половой сферы часто сопровождается возникновением у женщин проблем психологического характера, связанных, прежде всего, с боязнью возникновения злокачественных новообразований.
По мере прогрессирования гинекологического заболевания у пациенток наблюдается повышение уровня тревожности, снижение самооценки, даже при сохранении трудоспособности женщины чувствуют себя неполноценными. Тревожно-депрессивный синдром выявляется у 67% пациенток, перенесших гистерэктомию по поводу миомы матки [2]. Даже благоприятное течение доброкачественного гинекологического новообразования снижает у женщин уверенность в себе и их самооценку, увеличивает пассивность и пессимизм. Женщины чувствуют себя ненужными, неполноценными, поскольку опухолевые процессы несут в себе риск удаления матки или (и) яичников, что является серьезным испытанием для телесной женской идентичности. Это косвенно может влиять на функциональное ухудшение в сексуальной сфере, ухудшение партнерских и супружеских отношений. Доля пациенток без психических нарушений составляет не более 10% [2,3].
В соответствии с требованиями, установленными Правилами организации деятельности женской консультации, утвержденными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.11.2012 № 572н, оказание психологической и медико-социальной помощи женщинам и членам их семей на основе индивидуального подхода с учетом особенностей личности является одной из задач женской консультации, для реализации которой в ее структуре предполагается организация работы врача-психотерапевта из расчета 1 должность на 10 должностей врачей-специалистов.
В целях оценки работы женской консультации по оказанию психотерапевтической помощи женщинам с доброкачественными новообразованиями органов женской половой сферы проведено настоящее исследование.
Материалы и методы. При проведении исследования был использован комплексный подход, включающий различные методы. Для получения сведений о психологическом состоянии пациенток, страдающих доброкачественными новообразованиями органов женской половой сферы, был организован тематический опрос пациенток женских консультаций Санкт-Петербурга с установленным диагнозом «лейомиома матки» в период с 2013 по 2015 г. Всего в опросе, проводимом по специально разработанной анкете, приняли участие 580 пациенток. Полученные данные в дальнейшем были статистически обработаны, в целях чего применялся расчет средних величин, интенсивных показателей. Контрольное исследование, проведенное в 2016 г., включало опрос пациенток с лейомиомой матки, проходивших лечение в одной из женских консультаций Санкт-Петербурга, в которой был внедрен организационный эксперимент по приему пациенток врачами-психотерапевтами. Анкета опроса включала вопросы, позволяющие оценить удовлетворенность пациенток оказанными психотерапевтическими услугами. Всего методом выборочного исследования было опрошено 215 пациенток. Данные были статистически обработаны.
Для получения сведений об обеспечении женских консультаций врачами-психотерапевтами был осуществлен сбор сведений о штатном расписании всех 23-х женских консультаций, осуществляющих деятельность в Санкт-Петербурге на специально разработанную карту. В дальнейшем сведения были статистически обработаны.
Результаты и обсуждение. С учетом того, что при развитии доброкачественных новообразований существенную роль играет психосоматический компонент, при проведении опроса пациенткам было предложено указать, изменилось ли что-либо в их психологическом состоянии после выявления доброкачественного новообразования. Результаты анкетирования показали следующее.
Оказалось, что пациенток женских консультаций после проведенного стационарного лечения, в том числе сочетающегося с применением хирургических методов лечения, в наибольшей степени беспокоит возможная необходимость проведения последующего оперативного лечения. Частота ответов по этому вопросу составила 48,9 на 100 опрошенных. Обращает на себя внимание, что тревога по поводу неясности прогноза заболевания ввиду недостаточности информации также достаточно часто возникает у пациенток, что свидетельствует о недостаточно активной и тщательной информационно-разъяснительной работе, которая должна проводиться как лечащим врачом женской консультации, так и врачами, контактирующими с пациентками в период их стационарного лечения. Частота утвердительных ответов по этому поводу составила 24,4 на 100 опрошенных, то есть это беспокоит каждую четвертую пациентку женской консультации, прошедшую стационарное лечение.
Исследование подтвердило, что во многих случаях после выявленного заболевания и его лечения у пациенток происходит резкое снижение оценки их женской состоятельности, снижается полноценное восприятие себя как социального объекта полового влечения, недостаточно проявляется уверенность в себе. Эти проблемы, которые, безусловно, требуют помощи профессионального психолога, беспокоят женщин с частотой 22,2 на 100 опрошенных.
Также интересно отметить следующее обстоятельство. В условиях наличия проблем в организации медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, связанных с ограничениями ее доступности, в том числе экономического и организационного характера [4], женщины, страдающие доброкачественными новообразованиями органов женской половой сферы, с частотой 4,4 на 100 опрошенных отмечают, что их в связи с выявленным заболеванием беспокоит необходимость того, что придется тратить много времени на посещения врача, проведение лечебных и диагностических процедур, а также предстоящие траты личных денежных средств.
Наряду с вышеуказанными проблемами, которые социологический опрос выявил как изменения в психологическом состоянии женщин, с частотой 26,7 на 100 опрошенных пациентки женских консультаций указали, что наличие установленного диагноза «доброкачественное новообразование органов женской половой сферы» ничего не изменило в их психологическом состоянии. Также практически каждая десятая опрошенная пациентка затруднилась с ответом на этот вопрос (частота таких ответов составила 11,0 на 100 опрошенных).
В связи с выявленными негативными явлениями в психологическом состоянии женщин, при проведении социологического опроса отдельно было исследовано, что, по мнению пациенток, могло бы помочь им преодолеть выявленные негативные тенденции в их психологическом состоянии.
Анализ полученных результатов позволил установить, что наиболее очевидно преодолеть полученные психологические проблемы женщинам помогли бы представленные в доступной, понятной форме разъяснения врача (частота таких ответов составляет 68,9 на 100 опрошенных). Пациентки, таким образом, стремятся установить самые доверительные отношения со своим лечащим врачом, поскольку именно информацию, полученную от лечащего врача, они считают наиболее ценной для преодоления своих психологических проблем. Вместе с тем, информация именно из этого источника оказывается недоступной.
С частотой 31,1 на 100 опрошенных женщины указывают, что помочь преодолеть психологические проблемы, связанные с полученным ими заболеванием, им помогла бы поддержка родных и близких.
Несмотря на то, что исследование показало, что помощь профессионального психолога при доброкачественных заболеваниях женской половой сферы необходима не менее чем 22,2 % опрошенных пациенток, женщины не очень рассчитывают на этот источник поддержки. Указали, что в преодолении их проблем может помочь профессиональный психолог только 8,9 на 100 опрошенных женщин.
Отсутствие свободных источников необходимой достоверной информации, изложенной в доступной форме, в том числе в сети Интернет, с одной стороны, а с другой стороны потребность в получении таких знаний о течении, диагностике, лечении, прогнозе и профилактике своего заболевания, безусловно, порождает дополнительный уровень тревожности у пациенток. С частотой 6,7 на 100 опрошенных они указали, что помочь в преодолении полученных психологических проблем им помогла бы доступная научно-популярная литература, специально подготовленная по поводу их заболевания.
Также следует ответить, что не все опрошенные пациентки смогли уверенно определить свои возможности в преодолении психологических проблем. С частотой 11,1 на 100 опрошенных женщины указали, что «ничто и никто в решении их проблем помочь не сможет». Следует задуматься, что группа женщин, предложивших подобный вариант ответа также, вероятно, нуждается в профессиональной помощи психологов.
Таким образом, результаты проведенного исследования позволяют утверждать, что необходимость реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление психологического равновесия пациенток с доброкачественными новообразованиями органов женской половой сферы крайне актуальна на амбулаторно-поликлиническом этапе оказания - в женской консультации.
Несмотря на очевидную актуальность психотерапевтической медицинской помощи женщинам с лейомиомой матки, а также установленные нормативы по ее предоставлению в женской консультации, исследование позволило установить, что на конец 2015 г. в женских консультациях Санкт-Петербурга имелось в целом 19,25 штатных должностей психотерапевтов для проведения приема пациентов в рамках оказания бесплатной медицинской помощи по программам обязательного медицинского страхования. При этом также было установлено, что в более чем в половине женских консультаций (57,6 %) такие должности не предусмотрены вовсе.
С учетом актуальности психологической поддержки пациенток с доброкачественными новообразованиями женской половой сферы на амбулаторном этапе оказания медицинской помощи, в рамках организационного эксперимента в одном из районов Санкт-Петербурга на протяжении 2016 года был организован прием пациенток женской консультации с доброкачественными новообразованиями органов женской половой сферы врачом-психотерапевтом. Для реализации данного организационного решения, специалист для работы в женской консультации на 1 ставку был привлечен на договорной основе. Численность врачей-специалистов в базовой женской консультации позволила соблюсти рекомендованный приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.11.2012 № 572н норматив: 1 должность врача-психотерапевта на 10 должностей врачей-специалистов.
Основными функциями врача-психотерапевта, реализуемыми в рамках организационного эксперимента стали:
- консультативно-диагностическая работа с пациентками женской консультации по направлению врача акушера-гинеколога (с учетом согласия пациентки);
- отбор пациенток для дальнейшего психотерапевтического лечения;
- психотерапия, в том числе в индивидуальной, семейной и групповой формах (в сочетании, по необходимости, с фармакотерапией и другими видами лечения);
- осуществление консультативного взаимодействия с врачами акушерами-гинекологами, по выявлению психологических проблем у пациенток;
- проведение образовательных программ в целях повышения знаний и совершенствования психологических навыков врачей, среднего медицинского и иного персонала женской консультации.
Внедрение системы психотерапевтической помощи женщинам в женской консультации позволило уточнить объем психологических проблем, испытываемых пациентками в связи с выявленным доброкачественным новообразованием. Так, по данным контрольного опроса пациенток женских консультаций около половины из 100 опрошенных испытывали тревогу по поводу предстоящей операции, а около четверти из 100 опрошенных - по поводу своего женского здоровья и прогноза заболевания, что может быть расценено как значительная потенциальная частота нуждаемости женщин в психологической помощи. Результаты исследования показали, что в 2015 году в женской консультации, где был внедрен организационный эксперимент по оказанию психотерапевтической помощи, всего была оказана медицинская помощь 985 женщинам с доброкачественным новообразованием гинекологической сферы. Большинству из них - 660 пациенткам (67,0 %) врачами акушерами-гинекологами была рекомендована консультация врача-психотерапевта, в том числе согласие на данную консультацию дали 542 женщины (55,0 % из числа получивших медицинскую помощь). После первичной консультации и диагностики 344 пациенткам (34,9 % из числа получивших медицинскую помощь) предложены различные курсы психотерапевтического лечения.
Анализ причин отказа пациенток в посещении врача-психотерапевта при их направлении врачом акушером-гинекологом показал, что основной причиной (85,3%) является недоверие, боязнь общения с психотерапевтом, которого они воспринимают скорее, как психиатра; в 11,2% пациентки указали, что предложенные варианты посещения на ближайшее время им не удобны; в 3,5% пациентки сообщали, что не нуждаются в консультации врача-психотерапевта районной женской консультации, поскольку пользуются услугами «своего» психолога.
Результаты организационного эксперимента позволили сформировать и предложить рекомендации для фактического расчета необходимого количества врачей-психотерапевтов для удовлетворения потребностей в их помощи женщин с доброкачественными новообразованиями органов женской половой сферы.
С учетом требований, установленных Рекомендуемыми штатными нормативами женской консультации, утвержденными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.11.2012 № 572н, 1 врач-психотерапевт (медицинский психолог) должен приходиться на 10 должностей врачей акушеров-гинекологов. При этом 1 должность врача акушера-гинеколога должна приходиться на 2200 женского населения. То есть, 1 должность врача-психотерапевта должна приходится на 22000 женщин.
С учетом структуры заболеваемости женщин, полученных по данным профилактических осмотров, проведенных в Санкт-Петербурге в 2010 году [5], доброкачественные новообразования органов женской половой сферы составляют 14,5 % (что в пересчете на «участок» врача-психотерапевта в 22000 женщин составляет 3190 пациенток с доброкачественными новообразованиями женской половой сферы). Таким образом, для обеспечения всех женщин интересующей нас группы психотерапевтической помощью понадобится следующее количество должностей врача-психотерапевта:
Вместе с тем, полученные нами данные свидетельствуют, что не все пациентки женских консультаций с доброкачественными новообразованиями органов женской половой сферы нуждаются в психотерапевтическом лечении, на консультацию к психотерапевту направляется только 67,0% пациенток, а назначается лечение только 34,9% всех пациенток. С учетом этого нами произведен расчет оптимального количества должностей врача-психотерапевта для обслуживания пациенток, страдающих доброкачественными новообразованиями органов женской половой сферы: должностей на 100 тыс. пациенток с доброкачественными новообразованиями органов женской половой сферы.
Таким образом, высокая эффективность психотерапевтического лечения может быть достигнута обеспечением необходимых объемов медицинской помощи пациенткам с доброкачественными новообразованиями органов женской половой сферы, оказываемой специалистами-психотерапевтами: 1,6 должностей на 100 тыс. пациенток.
Выводы. Анализ организации первичной специализированной медико-санитарной акушерско-гинекологической помощи пациенткам с доброкачественными новообразованиями органов женской половой сферы, а также результаты их опроса по вопросам психотерапевтического консультирования показал высокую актуальность оказания такого вида лечения для пациенток этой группы на фоне дефицита соответствующих специалистов в медицинских организациях, несмотря на требования, установленные действующим порядком оказания гинекологической медицинской помощи, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.11.2012 № 572н.
Выявленные проблемы организации медицинской помощи могут быть преодолены путем внедрения предложенного в настоящем исследовании подхода к привлечению врачей-психотерапевтов для консультирования пациенток с доброкачественными гинекологическими новообразованиями на договорной основе из расчета по числу должностей 1,6 должностей на 100 тыс. пациенток с доброкачественными новообразованиями органов женской половой сферы.