Введение. За последнее время значительно расширились представления о роли вегетативной нервной системы (ВНС) в клинической патологии [3]. Основным интегральным методом оценки состояния ВНС, является анализ вариабельности сердечного ритма, который дает возможность выявить изменения в управлении целостного организма, отражая степень напряжения регуляторных систем в ответ на действие стресса [5,7].
Наиболее тяжелой стрессовой ситуацией для детей, проживающих в регионе Донбасс, явились боевые действия, развившиеся в 2014 г. Последствия вооруженного конфликта затронули как психо-эмоциональную сферу жизни, с развитием посттравматических стрессовых расстройств, так и привели к возникновению различных психосоматических заболеваний [4].
Наиболее трудно справиться с психо-эмоциональными переживаниями приходится детям младшего школьного возраста, когда помимо пережитого стресса войны, на них накладываются дополнительные переживания, связанные с началом обучения в школе [1].
Анализ литературы показывает, что стресс может являться основным пусковым механизмом расстройства регулятивной функции ВНС, что будет являться ранним признаком ухудшения адаптации, и обуславливать формирование стойких патологических состояний. Вегетативные расстройства могут играть не только роль триггерного фактора целого ряда патологических процессов, но и влиять на течение и клинику уже имеющихся соматических заболеваний [1, 3, 6]. Таким образом, выявление у детей младшего школьного возраста, находившихся в зоне боевых действий, перенапряжение компенсаторно-приспособительных процессов ВНС, является одним из возможных путей, позволяющих в определенной степени снизить вероятность срыва адаптационных возможностей детского организма, а также уменьшить число соматической патологии [8].
В этой связи целью нашего исследования явилось изучение функционального состояния ВНС детей младшего школьного возраста с посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР), вызванным боевыми действиями в регионе Донбасс.
Материал и методы исследования. Под нашим наблюдением находились 123 ребенка 7-9 лет с ПТСР, вызванным боевыми действиями в регионе Донбасс. Контрольную группу составили 111 младших школьников, выезжавших за пределы региона во время активных боевых действий, не испытавших стресса военных действий, а также не имеющих признаков ПТСР.
В работе использовались следующие методы и методики для выявления ПТСР: родительская анкета для оценки травматических переживаний у детей, полуструктурированное интервью для оценки травматических переживаний детей, индекс шкалы уровня ПТСР, адаптированные к младшему школьному возрасту.
Функциональное состояние ВНС оценивалось по методике А.М. Вейна с использованием вегетативного теста (ВТ) и врачебного опросника (ВО) [3] и методом кардиоинтервалографии (КИГ) с клиноортостатической пробой (КОП). Кроме того проводился анализ амбулаторных карт (ф. 025/у) с целью выявления детей с соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы (СДВН).
КИГ младших школьников проводилось по общепринятой методике с автоматической обработкой регистрируемых количественных параметров ВНС, отражающих состояние симпатической нервной системы (амплитуда моды - АМо,%), парасимпатической нервной системы (значение дисперсии или вариационного размаха - ΔХ, с), напряжения и централизации регуляторных механизмов ВНС (индекс напряжения - ИН), реактивности ВНС (ИH2/ИH1), уровня воздействия гуморальных факторов на состояние ВНС (мода - Мо, с).
В качестве интегрального показателя, отражающего напряжение адаптационных систем организма, нами использовался ИН регуляторных систем, который рассчитывался по следующей формуле (1):
Вегетативную реактивность (ВР) определяли по динамике ИН в ответ на переход из горизонтального положения в вертикальное (отношение ИH2/ИH1), при этом нами выделялись три варианта ВР: нормальный (симпатикотонический), гиперсимпатикотонический и асимпатикотонический.
Для оценки показателей КИГ мы использовали нормативные данные, разработанные Баевским P.M. [2].
Цифровой материал обработан стандартным пакетом программ STATISTICA, ver. 6.0. Количественные признаки оценивали с помощью U-критерия Манна-Уитни и характеризовали с помощью среднего арифметического значения и стандартной ошибки (М±m). Поскольку полученные данные в большинстве случаев не подчинялись закону нормального распределения, проводился расчет медианы и квартилей (Me [Q25; Q75]) в больших группах сравнения. Качественные признаки оценивались по критерию χ² Пирсона с поправкой Йетса. Результаты исследования качественных признаков в группах сравнения представлены в виде абсолютных (в%) частот. Пороговое значение статистической значимости принималось равное 0,05 (95%-й уровень значимости).
Результаты исследования и их обсуждение. Нами проанализированы проведенные методики среди детей исследуемых групп (табл. 1).
Таблица 1. Частота встречаемости вегетативных нарушений у младших школьников, выявляемых по ВТ, ВО (А.М. Вейна) и данных амбулаторных карт
В результате нами определено, что вегетативные нарушения статистически значимо преобладают среди детей с ПТСР во всех вариантах используемых нами исследований.
В наибольшей степени вегетативные расстройства наблюдались с помощью врачебного опросника, с помощью которого у всех детей из основной группы были зарегистрированы вегетативные нарушения (123 человека (100%)), а в контроле в 2,2 раза меньше (51 человек (45,9%)).
Результат вегетативного теста показал наличие вегетативных расстройств у 93 детей (75,6%) основной группы, что в 2 раза больше в сравнении со сверстниками с контрольной группы (42 человека (37,8%)).
В сравнении с методиками А.М. Вейна, анализ амбулаторных карт определил меньшее количество детей имеющих нарушения вегетативной регуляции. Диагноз «СДВН» был установлен у 67 детей (54,5%) испытавших стресс войны и 39 детей (35,1%) контрольной группы. Разница между сравниваемыми группами составила 1,6 раза.
В дальнейшем, нами проанализированы количественные показатели, позволяющие судить о состоянии вегетативного гомеостаза, у детей 7-9 лет, которые представлены в табл. 2.
Таблица 2. Показатели вегетативного гомеостаза у детей младшего школьного возраста
Полученные результаты кардиоинтервалографии свидетельствуют о том, что состояние ВНС младших школьников основной группы отличается от контрольной преобладанием тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы. На это указывает статистически достоверно значимое (р<0,01) преобладание показателей амплитуды моды (АМо,%) у детей, перенесших стресс боевых действий (33,43±1,5), в сравнении со сверстниками из группы контроля (27,0±0,8).
Также нами зарегистрировано статистически достоверно значимое (р<0,01) снижение показателя моды (Мо) у детей с ПТСР до 0,59±0,01, в сравнении с аналогичным показателем в контроле (0,73±0,01), что составило разницу в 19,2%.
Одновременно у детей, испытавших сильнейший эмоциональный стресс, отмечено снижение активности вариационного размаха (ΔХ, с) до 0,25±0,01, как известно отражающее состояние парасимпатической нервной системы. Тогда как у детей с контрольной группы этот показатель составил 0,29±0,01, что на 13,8% больше.
Следовательно, у младших школьников с ПТСР имеются признаки ослабления влияния гуморальных факторов поддержки ВНС, что можно расценить как предвестник истощения резервных возможностей организма.
В пользу этого вывода свидетельствует синхронное (в 1,8 раза) увеличение в основной группе напряжения регуляторных механизмов ВНС: показатель ИН1 был равен 111,92±8,79 ед., когда у младших школьников в контрольной группе 63,8±4,6 ед. (р<0,01).
В дальнейшем нами были распределены показатели КИГ у младших школьников исследуемых групп в зависимости от исходного вегетативного тонуса (ИВТ) (табл. 3).
Таблица 3. Показатели вегетативного гомеостаза у детей 7-9 лет в зависимости от ИВТ
Примечание:٭ - р<0,05; ٭٭ - р<0,01 (достоверность различий рассчитана по отношению к показателям контрольной группы).
Полученные данные согласуются с мнением большинства исследователей о компенсаторном усилении функционирования одного отдела, при изменении в аппаратах другого отдела ВНС.
Так показатели индекса напряжения у детей с ПТСР статистически достоверно значимо преобладали над аналогичными показателями в контрольной группе: при ИВТ - эйтония на 22,6% (р<0,01), при ИВТ - ваготония на 19,4% (р<0,05), при ИВТ - симпатикотония на 10,9% (р<0,01), при ИВТ - гиперсимпатиконония на 30,7% (р<0,05).
Кроме того, при различных вариантах ИВТ достоверно отличались показатели Мо в сравниваемых группах. Зарегистрированы меньшие значения таковых показателей в основной группе в сравнении с контролем. Так у детей с ПТСР имеющих ИВТ эйтонию мода составила 0,62±0,01 с., что на 13,9% меньше чем в контроле 0,72±0,01 с.
При ваготонии показатели Мо преобладали в контрольной группе на 14,6% , при симпатикотонии на 15,0%, а гиперсимпатикотонии на 10,4%.
Преобладание парасимпатического влияния, как отмечалось выше, регистрировалось у младших школьников, не имеющих признаков ПТСР, что отражается в увеличении показателей вариационного размаха (ΔХ, с), в сравнении с детьми основной группы и отличающегося в группах сравнения, в зависимости от ИВТ.
Так закономерно выше были показатели ΔХ у детей, не испытавших стресс войны, имеющих ваготонию на 10,5%, симпатикотонию на 20,8%, гиперсимпатикотонию на 16,7%.
Показатели вариационного размаха при эйтонии хоть и не имели статистически достоверной разницы, однако отличались между группами на 3,5%.
Необходимо отметить абсолютно достоверное преобладание амплитуды моды у детей с ПТСР, как при сравнении общего показателя с контролем, как указывалось выше, так и при распределении этих показателей в зависимости от ИВТ. У детей основной группы с эйтонией показатель АМо составил 29,08±0,58%, тогда как в группе контроля 26,53±0,44%, что на 8,8% меньше.
У детей с ПТСР имеющих ваготонию, нами зарегистрирован показатель Амо 21,18±0,66%, который на 10,6% больше в сравнении с детьми 7-9 лет контрольной группы (18,94±0,49%).
Показатель амплитуды моды среди младших школьников контрольной группы с симпатикотонией был на 15,03% меньше (33,98±1,56%) аналогичного показателя среди детей с ПТСР (38,99±1,42).
Наибольшая разница зарегистрирована между показателями АМо у детей с гиперсимпатикотоническим типом ИВТ, который в основной группе преобладал на 19,8% и составлял 59,63±3,58%, а в контроле 47,86±2,14%.
С учетом полученных нами результатов оценки вегетативного тонуса особенно важен был анализ состояния вегетативной реактивности для выявления скрытой вегетативной дисфункции, поскольку реактивность отражает величину и направленность реакции ребенка в ответ на возбуждающее действие стрессового фактора, которым явились боевые действия в регионе Донбасс.
Оценка вегетативной реактивности проводилась нами с помощью нагрузочной клиноортостатической пробы, которая является одним из наиболее простых и безопасных функциональных методик.
Результаты изучения различных вариантов вегетативной реактивности у детей контрольной и основной групп представлены в табл. 4.
Таблица 4. Вегетативная реактивность у детей младшего школьного возраста после проведения клоноортостатической пробы
После ортостатической пробы у детей основной группы преобладала гиперсимпатикотоническая вегетативная реактивность у 60 человек (48,8%), что в 2,6 раза чаще, чем в контрольной группе - 21 человек (18,9%), что говорит о выраженной активации симпатического звена вегетативной нервной системы. Такие типы ВР, как нормальный и асимпатикотонический встречались значительно реже (27,6% и 23,6% соответственно).
Тогда как в группе контроля преобладала нормальная вегетативная реактивность, которая регистрировалась у 72 человек (64,9%), а у детей с ПТСР в 2,6 раза меньше (34 человека (27,6%)). При асимпатикотоническом типе вегетативной реактивности в сравниваемых группах различия статистически не значимы.
Обработка показателей КИГ в наблюдаемых группах детей не выявила у них заметных, с точки зрения статистики, различий в зависимости от возраста и пола (Р > 0,05).
Полученные данные позволили сделать следующие выводы:
1. У младших школьников, испытавших стресс боевых действий, получены убедительные данные о функциональном состоянии тонуса ВНС, свидетельствующие о существенном снижении резервных, компенсаторных возможностей организма.
2. Установлено, что у детей 7-9 лет, испытавших стресс, в результате боевых действий, имеет место перенапряжение компенсаторно-приспособительных процессов, проявляющееся преобладанием тонуса симпатического отдела и преимущественно гиперсимпатикотонической реактивностью вегетативной нервной системы.
3. Полученные данные обуславливают необходимость индивидуального подхода, динамического наблюдения и внедрения реабилитационных мероприятий детям, испытавшим сильнейший эмоциональный стресс, связанный с военными действиями.