Введение. Келоидные и гипертрофические рубцы представляют собой избыточное разрастание ткани. Как правило, они доставляют пациенту не только физические, но и моральные страдания, что приводит к снижению качества жизни. Наиболее часто рубцы встречаются у лиц молодого возраста, которые нередко становятся центром внимания окружающих, вызывая сочувствие взрослых и подчас насмешки сверстников [1, 21]. Практикующий врач должен обращать внимание не только на клиническую картину заболевания и его динамику, но и на различные факторы, влияющие на качестве жизни пациента, которые могут являться дополнительным информативным критерием для динамического наблюдения и оценки результатов лечения [5, 7-10, 12, 14, 18]. Все это еще раз подчеркивает важность оценки качества жизни у пациентов с рубцовыми гипертрофиями.
Общепринятыми инструментами оценки качества жизни являются опросники, заполняемые больными до лечения, во время лечения и после его завершения. В настоящее время не существует строго определенных стандартов оценки качества жизни, т.к. опросник предполагает собственные специализированные критерии и дискретную систему оценок (чаще- бальную), что в большей степени позволяет сравнивать относительные величины между собой, а абсолютные согласно оценочным шкалам данного опросника.
Существующие опросники качества жизни, можно разделить на две большие группы: общие и специфические для болезни. Общие опросники позволяют оценить общее состояние здоровья и могут быть применены при различных заболеваниях, но они не позволяют выявить изменения, характерные для каждого конкретного заболевания [25-28]. Преимуществом специфических опросников является их способность кроме общих факторов качества жизни учитывать и факторы, специфические для данного заболевания, а так же более высокая способность к дифференциации и высокая чувствительность к изменениям [29, 30, 32, 36].
К наиболее известным общим методикам оценки качества жизни при дерматологических заболеваниях относят: Dermatology Quality of Life Scale (DQOLS – Дерматологическая шкала качества жизни), Dermatology Life Quality Index (DLQI – дерматологический индекс качества жизни), Dermatology-specific Quality of Life Instrument (DSQLI – cспецифический дерматологический инструмент качества жизни), Marburger Hautfragebogen – Stangier (MHS – Марбургский опросник по состоянию кожи), Freiburger Lebensqualitaet Assessment (FLA – Фрайбургская оценка качества жизни), Children's Dermatology Life Quality Index (CDLQI – детский дерматологический индекс качества жизни). Наиболее известными специфическими методикам оценки качества жизни при дерматологических заболеваниях являются: Acne Disability Index (ADI – индекс воздействия/ нетрудоспособности акне), Psoriasis Disability Index (PDI – индекс нетрудоспособности/ инвалидности псориаза) [2, 3, 6, 15, 17, 22].
В дерматологии наиболее часто используется Дерматологический индекс качества жизни (Dermatology Life Quality Index). Он был применен при обследовании больных с более чем 30-ю различными дерматологическими заболеваниями, включая акне, атопический дерматит, витилиго, псориаз, грибковые поражения кожи, психосоматические дерматозы [3, 19, 20, 23, 31, 33, 37].
По данным современной литературы для пациентов с рубцовыми гипертрофиями опросники применяются крайне редко, их использование носит казуистический, чаще описательный характер [16, 35]. Специальный опросник QualiFibro для исследования качества жизни у больных с келоидными и гипертрофическими рубцами был использован F. Furtado и соавт. (2009), что позволило исследователям констатировать негативное влияние болезни на социальные, физические и психологические аспекты жизни пациента [24, 34]. Разработка и внедрение в практику дерматокосметолога индексов качества жизни в контексте оценки различных сторон жизнедеятельности пациентов с рубцовыми гипертрофиями была продиктована необходимостью использования новых оценочных критериев регистрации динамики наиболее значимых параклинических симптомов, влияющих на качество жизни пациента с рубцами кожи. [11, 13].
Для решения данной задачи в 2008 году на кафедре дерматовенерологии ГИУВ МО РФ был создан специфический опросник для оценки качества жизни у пациентов с рубцовыми гипертрофиями – Дерматологический опросник качества жизни пациентов с рубцовыми гипертрофиями (ДОКЖР). Качество жизни в данном опроснике оценивается по трем основным аспектам: личностное, социальное и психоэмоциональное реагирование пациента на наличие рубцовой гипертрофии. Опросник состоит из 15 вопросов, по 5 вопросов для оценки каждого аспекта качества жизни больного. Учитывается суммарный цифровой показатель качества жизни. Чем выше индекс, тем сильнее болезнь «ухудшает» качество жизни. Максимальный индекс равен 45 баллам.
Использование опросника ДОКЖР позволяет оценить динамику изменения отдельных показателей (одного из трех критериев реагирования на наличие рубца: личностного, социального и психоэмоционального) и суммарного показателя качества жизни в процессе лечения.
Материалы и методы. Работа выполнялась на кафедре дерматовенерологии Государственного института усовершенствования врачей Министерства Обороны РФ и на кафедре кожных и венерических болезней с курсом косметологии Московского института усовершенствования врачей ГОУ ВПО МГУПП совместно с сетью клиник ООО «Астери» г. Москвы.
В группу для исследования были включены 157 пациентов в возрасте от 18 до 47 лет с келоидными и гипертрофическими рубцами с отличными и хорошими результатами лечения низкотемпературными методами. Распределение группы наблюдения по виду рубцов, полу и возрасту представлено в табл. 1-3.
Таблица 1. Распределение пациентов с келоидными и гипертрофическими рубцами по полу
Примечание. Группы мужчин и женщин по распределению по виду рубца не различаются (критерий хи-квадрат Пирсона; р=0,98>0,05).
Таблица 2. Распределение пациентов с келоидными и гипертрофическими рубцами по возрасту
Примечание. Здесь и далее группы пациентов с келоидными и гипертрофическими рубцами с распределением по возрастным группам не различаются (критерий хи-квадрат Пирсона; р=0,487>0,05).
Таблица 3. Распределение пациентов с рубцовыми гипертрофиями по полу и возрасту
Лечение пациентов осуществляли методами криодеструкции и СВЧ-криодеструкции. Для криодеструкции использовался аппарат заливного типа МАК-1 (конструкция РГМУ) с комплектом стандартных насадок. Криодеструкция применялась для лечения пациентов с гипертрофическими рубцами и келоидами высотой до 0,5 см. Время экспозиции криоаппликатора при этом составляло для келоидов 120 с, для гипертрофических рубцов высотой до 0,5 см – 60 с, от 0,5 до 1 см – 120 с, от 1 до 1,5 см – 135 с, от 1,5 до 2 см– 165 с, от 2 до 2,5 см – 210 с. СВЧ-криодеструкция использовалась для лечения келоидов высотой более 0,5 см. Перед криовоздействием рубец облучался СВЧ-полем частотой 915 МГц, плотностью потока мощности 500±200 мВт/см² (в зависимости от субъективных ощущений пациента) с помощью портативного аппарата «Электроника-Термик- ДМВ-2-1». Аппарат предназначен для локального воздействия микроволновой энергии на кожу и обеспечивает лечебный прогрев на глубину до 2 см. Затем проводилась криодеструкция вышеуказанным аппаратом заливного типа. Экспозиция СВЧ-криогенного воздействия подбиралась в зависимости от высоты рубца, продолжительность воздействия составляла 120-240 с.
Криогенное и СВЧ-криогенное лечение келоидных рубцов проводилось в соответствии с временными параметрами, зависящими от высоты и площади рубца. Через 6 месяцев после лечения проводилась оценка эффективности терапии.
Для исследования качества жизни у пациентов с келоидными и гипертрофическими рубцами до и через 6 месяцев после лечения использовался Дерматологический опросник качества жизни пациентов с рубцовыми гипертрофиями (ДОКЖР), который был разработана на кафедре дерматовенерологии ГИУВ МО РФ в 2008 г.
Опросник состоит из 15 вопросов, адресованных самому больному и сформулированных таким образом, чтобы охватить различные аспекты снижения качества жизни (табл. 4). Качество жизни оценивается по трем основным параметрам: аспекты личностного (внутреннего) реагирования на наличие рубца – 1, 4, 7, 10, 13 вопросы; аспекты социального (внешнего) реагирования на наличие рубца – 2, 5, 8, 11, 14 вопросы; аспекты психоэмоционального реагирования на наличие рубца – 3, 6, 9, 12, 15 вопросы.
На каждый вопрос дается один ответ, оцениваемый по трехбалльной шкале. Учитывается суммарный цифровой показатель качества жизни в баллах. Его максимальное значение достигает 45 баллов, что соответствует существенному ухудшению качества жизни за счет болезни. После завершения тестирования вычисляется суммарный показатель снижения качества жизни больного в баллах и величина показателей по трем аспектам реагирования на наличие рубца: личностного (внутреннего), социального (внешнего) и психоэмоционального.
Таблица 4. Вопросы анкеты Дерматологического опросника качества жизни пациентов с рубцовыми гипертрофиями
Результаты исследования. Через 6 месяцев после лечения рубцовых гипертрофий низкотемпературными методами отмечено улучшение показателей качества жизни у пациентов в среднем на 85,02% (95% ДИ – [84,01%; 86,02%]) (табл. 5).
Таблица 5. Показатели качества жизни у пациентов с рубцовыми гипертрофиями до и после лечения (баллы, %)
Примечание: здесь и далее сравнение групп производилось с помощью непараметрического критерия Вилкоксона, а также с помощью непараметрического критерия Манна – Уитни: качество жизни у пациентов до и после лечения отличается с высоким уровнем значимости (р=0,000001<0,001).
У пациентов с келоидными и гипертрофическими рубцами нет достоверных различий по снижению показателей качества жизни как до, так и после лечения (табл. 6).
Таблица 6. Показатели качества жизни у пациентов с келоидными и гипертрофическими рубцами до и после лечения (баллы, %)
Группы пациентов с келоидными и гипертрофическими рубцами по значению показателя качества жизни не отличается как до лечения (р=0,61>0,05), так и после (р=0,58>0,05), по степени улучшения показателя качества жизни данные группы после лечения не также различаются (р=0,55>0,05).
Группы мужчин и женщин значимо различались по показателям качества жизни как до, так и после лечения. Наибольшее снижение качества жизни до лечения отмечалось у женщин, а после лечения – у мужчин. Улучшение качества жизни в процентах после лечения у женщин было достоверно ниже, чем у мужчин (табл. 7).
Таблица 7. Показатели качества жизни у мужчин и женщин с рубцовыми гипертрофиями до и после лечения (баллы, %)
Возрастные группы значимо различались по показателям качества жизни как до, так и после лечения. Наибольшее снижение качества жизни как до, так и после лечения отмечалось в группе пациентов в возрасте 18-32 лет. Улучшение качества жизни (%) после лечения в данной группе было достоверно ниже, чем в группе пациентов в возрасте 33-47 лет (табл. 8).
Таблица 8. Показатели качества жизни у пациентов с рубцовыми гипертрофиями в разных возрастных группах до и после лечения (баллы, %)
Группы мужчин и женщин с рубцовыми гипертрофиями в возрасте 18-32 лет значимо различались по показателям качества жизни как до, так и после лечения. Наибольшее снижение качества жизни как до лечения, так и после отмечалось у женщин. Улучшение после лечения в процентах у женщин было достоверно ниже, чем у мужчин (табл. 9).
Таблица 9. Показатели качества жизни у мужчин и женщин с рубцовыми гипертрофиями в возрасте 18-32 лет до и после лечения (баллы, %)
Группы мужчин и женщин с рубцовыми гипертрофиями в возрасте 33-47 лет по показателям качества жизни значимо различались только после лечения: наибольшее снижение качества жизни отмечалось у женщин. Улучшение качества жизни в процентах после лечения у женщин было достоверно выше, чем у мужчин (табл. 10).
Таблица 10. Показатели качества жизни у мужчин и женщин с рубцовыми гипертрофиями в возрасте 33-47 лет до и после лечения (баллы, %)
Таблица 11. Показатели качества жизни у пациентов с рубцовыми гипертрофиями до и после лечения по аспектам реагирования на наличие рубца (баллы)
Примечания: Сравнение групп производилось с помощью непараметрического критерия Крускала – Уоллеса и Манна – Уитни, уровень значимости различий показателей обозначается: * группы по аспекту личностного и социального реагирования на наличие рубца значимо различаются (р<0,005); ° группы по аспекту личностного и психоэмоционального реагирования на наличие рубца значимо различаются (р<0,005); ^ группы по аспекту социального и психоэмоционального реагирования на наличие рубца значимо различаются (р<0,005).
У пациентов с рубцовыми гипертрофиями до лечения наибольшее снижение качества жизни отмечается по аспекту личностного и социального реагирования на наличие рубца (между собой данные показатели значимо не различаются). После лечения наибольшее снижение качества жизни отмечается по аспекту личностного реагирования на наличие рубца, показатель по данному аспекту достоверно выше, чем по двум другим. Наименьшее снижение качества жизни как до, так и после лечения отмечается по аспекту психоэмоционального реагирования на наличие рубца. Аналогичное распределение показателей качества жизни по аспектам реагирование на наличие рубца отмечается в группах пациентов с келоидами, с гипертрофическими рубцами и в группе пациентов женского пола, а также в группе пациентов мужского пола в возрасте 33-47 лет до лечения.
Не было значимых различий снижения качества жизни по всем трем аспектам реагирования на наличие рубца у мужчин во всей группе наблюдения как до, так и после лечения, у мужчин в возрасте 18-32 лет как до, так и после лечения, а также у мужчин в возрасте 33-47 после лечения.
У пациентов с рубцовыми гипертрофиями в возрасте 18-32 лет до лечения наибольшее снижение качества жизни отмечается по аспекту социального реагирования на наличие рубца (показатель по данному аспекту достоверно выше, чем по двум другим), а после лечения – по аспектам личностного и социального реагирования (между собой данные показатели значимо не различаются). Наименьшее снижение качества жизни как до, так и после лечения отмечается по аспекту психоэмоционального реагирования на наличие рубца. Аналогичное распределение показателей качества жизни по аспектам реагирование на наличие рубца отмечается в группе пациентов с рубцовыми гипертрофиями женского пола в возрасте 18-32 лет до лечения, после лечения у данной группы пациентов наибольшее снижение качества жизни отмечается только по аспекту личностного реагирования на наличие рубца.
У пациентов с рубцовыми гипертрофиями в возрасте 33-47 лет как до, так и после лечения наибольшее снижение качества жизни отмечается по аспекту личностного реагирования на наличие рубца, показатель по данному аспекту достоверно выше, чем по двум другим. Наименьшее снижение качества жизни как до, так и после лечения отмечается по аспекту психоэмоционального реагирования на наличие рубца. Аналогичное распределение показателей качества жизни по аспектам реагирование на наличие рубца отмечается в группе пациентов женского пола в возрасте 33-47 лет.
Выводы
Использование опросника ДОКЖР позволяет оценить динамику изменения отдельных показателей (одного из трех критериев реагирования на наличие рубца: личностного, социального и психоэмоционального) и суммарного показателя качества жизни в процессе лечения. Так через 6 месяцев после лечения низкотемпературными методами отмечено улучшение показателей качества жизни в среднем на 85,02% (95% ДИ – [84,01%; 86,02%]).
Вид рубцовых гипертрофий не оказал значимых влияний на изменение показателей качества жизни у пациентов из группы наблюдения. Тогда как пол и возраст пациентов повлияли на распределение данных показателей.
У женщин качество жизни до лечения было ниже, чем у мужчин и составляло (медиана и интерквартильный размах) 25 баллов (от 20 до 30 баллов). У мужчин данный показатель составил (медиана и интерквартильный размах) 20 баллов (от 18 до 22,5 баллов). После лечения у женщин качество жизни было выше, чем у мужчин и составляло (медиана и интерквартильный размах) 1 балл (от 0 до 1 балла). У мужчин данный показатель составлял (медиана и интерквартильный размах) 2 балла (от 2 до 3 баллов).
У пациентов в возрасте 18-32 лет качество жизни до и после лечения было ниже, чем у пациентов в возрасте 33-47 лет и составляло (медиана и интерквартильный размах) до лечения 24 балла (от 21 до 30 баллов), после лечения 4 балла (от 2 до 6 баллов). У пациентов в возрасте 33-47 лет данный показатель составил (медиана и интерквартильный размах) до лечения 18 баллов (от 21 до 30 баллов), после лечения 3 балла (от 1 до 4 баллов).
Использование опросника ДОКЖР позволило также оценить распределение показателей качества жизни по аспектам реагирования на наличие рубца у пациентов с рубцовыми гипертрофиями.
До лечения наибольшее снижение качества жизни отмечалось по аспектам личностного и социального реагирования на наличие рубца и показатели составили (медиана и интерквартильный размах) 8 баллов (от 6 до 9 баллов) и 8 баллов (от 6 до 11 баллов) соответственно, а наименьшее снижение качества жизни было по аспекту психоэмоционального реагирования на наличие рубца – (медиана и интерквартильный размах) 6 баллов (от 5 до 9 баллов). При этом у пациентов в возрасте 18-32 лет наибольшее снижение качества жизни было по аспекту социального реагирования на наличие рубца – (медиана и интерквартильный размах) 10 баллов (от 7 до 12 баллов), а пациентов в возрасте 33-47 лет наибольшее снижение качества жизни было по аспекту личностного реагирования на наличие рубца – (медиана и интерквартильный размах) 7 баллов (от 6 до 9 баллов).
Кроме того, на распределение оказывал влияние и пол пациентов. Так у мужчин не было значимых различий снижения качества жизни по аспектам реагирования на наличие рубца как до, так и после лечения, у них все три параметра (аспекты личностного, социального и психоэмоционального реагирования) не имели достоверных различий. Тогда как у женщин до лечения преобладали нарушения социального и личностного реагирования на наличие рубца и показатели составили (медиана и интерквартильный размах) 9 баллов (от 7 до 11 баллов) и 10 баллов (от 7 до 12 баллов) соответственно, а наименьшее снижение качества жизни было по аспекту психоэмоционального реагирования на наличие рубца – (медиана и интерквартильный размах) 6 баллов (от 5 до 9 баллов). При этом у женщин в возрасте 18-32 лет преобладали нарушения социального реагирования на наличие рубца– (медиана и интерквартильный размах) 10 баллов (от 7 до 12 баллов), а женщин в возрасте 33-47 лет личностного на наличие рубца – (медиана и интерквартильный размах) 7 баллов (от 6 до 9 баллов).
После лечения у пациентов с рубцовыми гипертрофиями наибольшее снижение качества жизни отмечалось по аспекту личностного реагирования на наличие рубца – (медиана и интерквартильный размах) 2 балла (от 1 до 3 баллов), показатель по данному аспекту достоверно выше, чем по двум другим аспектам: социальному и психоэмоциональному. Показатели по данным аспектам составили (медиана и интерквартильный размах) 1 балл (от 1 до 2 балла) и 1 балл (от 0 до 1 балла) соответственно. Выявленные закономерности подчеркивают необходимость детального анализа нарушений качества жизни больного, учитывая не только его пол и возраст, но тяжесть психологического состояния. Дерматологический опросник качества жизни пациентов с рубцовыми гипертрофиями, используемый для всесторонней оценки качества жизни больных с келоидными и гипертрофическими рубцами, позволяет не только выполнить данную задачу, но и является инструментом контроля эффективности лечения пациентов с рубцовыми гипертрофиями.