Актуальность. При течении ряда злокачественных новообразований нередко возникают синдромы, непосредственно не связанные с локализацией опухоли или ее метастазами. Это так называемые паранеопластические синдромы - неспецифические неонкологические заболевания, возникающие под влиянием злокачественного процесса, но не в результате прямого воздействия опухоли на ткани и органы, а в результате ее опосредованного влияния на обменные, биохимические и иммунные реакции, происходящие в организме.
В настоящее время нет четких данных о частоте паранеопластических заболеваний, однако, по данным ряда авторов, паранеопластические синдромы наблюдаются у 4-60% больных злокачественными новообразованиями, достигая еще более высоких цифр по мере прогрессирования опухолевого процесса [1, 2]. Паранеопластические синдромы, как правило, возникают раньше или одновременно с развитием злокачественной опухоли, часто исчезают после удаления новообразования и появляются вновь при рецидивах и метастазах. Одной из важных и широко представленных разновидностей паранеопластических заболеваний являются синдромы с поражением кожи.
Чрезвычайно актуальным является изучение распространенности паранеопластических поражений кожи у больных со злокачественными новообразованиями, в первую очередь на ранних стадиях их развития, когда возможно оказать больному эффективную своевременную помощь. Это, прежде всего, связано с отмечающимся ростом онкологической заболеваемости в Российской Федерации и Воронежской области в частности.
Цель исследования. Совершенствование путей ранней диагностики онкологических заболеваний у больных с паранеопластическими дерматитами.
Материал и методы. Проведен анализ результатов реестров дерматовенерологических больных БУЗ «Воронежский областной клинический кожно-венерологический диспансер» и онкологических больных БУЗ «Воронежский областной клинический онкологический диспансер» за 2004-2013 г. В данной части исследования участвовали 1 193 больных с различными типами дерматитов, в том числен 214 со злокачественными новообразованиями.
Результаты исследования. На сегодняшний день в Воронежской области онкологическими заболеваниями страдают более 55 тысяч человек. Ежегодно регистрируется более 7 тысяч пациентов с впервые выявленными злокачественными новообразованиями, а у 4 тысяч онкозаболевания приводят к летальному исходу. Заболеваемость злокачественными новообразованиями выросла в Воронежской области с 299,5 на 100 000 населения в 2004 г. до 368,0 в 2013 г. (табл. 1) [3].
Таблица 1. Заболеваемость населения злокачественными новообразованиями
Таблица 2. Смертность населения от злокачественных новообразований
Смертность от злокачественных новообразований составила в 2004 г. – 177,9 на 100 000 населения, в 2013 году увеличилась – 179,8 (табл. 2) [3].
Структура первичной заболеваемости на 100 тыс. населения в Воронежской области: 1 место – рак кожи – 51,81; 2 место – рак молочной железы – 40,53; 3 место – рак легкого – 38,90; 4 место – рак предстательной железы – 25,99; 5 место – рак желудка – 23,42; 6 место – рак тела матки – 18,74; 7 место – рак ободочной кишки – 18,31.
При исследовании паранеопластических характеристик дерматитов за 2004-2013 гг. изучен контингент пациентов, у которых диагностированы различные варианты дерматитов в количестве 1 193. После этого по данным регионального онкологического регистра выявлены последующие по времени злокачественные новообразования в данной когорте. Выявлено среди данного контингента пациентов 214 случаев злокачественных новообразований, что составляет 17,8% от общего числа исследуемых дерматологических больных. Согласно Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10) у данных больных были диагностированы: злокачественные новообразования губы, полости рта и глотки - 10; злокачественные новообразования органов пищеварения - 48; злокачественные новообразования органов дыхания и грудной клетки - 17; меланома и другие злокачественные новообразования кожи - 51; злокачественные новообразования мезотелиальной и мягких тканей - 5; злокачественное новообразование молочной железы - 21; злокачественные новообразования женских половых органов - 19; злокачественные новообразования мужских половых органов - 9; злокачественные новообразования мочевых путей - 5; злокачественное новообразование щитовидной железы и других эндокринных желез - 8; злокачественные новообразования неточно обозначенных, вторичных и неуточненных локализаций - 3; злокачественные новообразования лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей -18 (табл. 3).
Таблица 3. Распространенность злокачественных заболеваний среди дерматологических больных
Среди выявленных злокачественных новообразований у больных с паранеопластическими дерматитами, преобладали меланома и другие злокачественные новообразования кожи, на втором месте по частоте встречаемости находились злокачественные новообразования органов пищеварения, на третьем месте - злокачественное новообразование молочной железы, четвертом и пятом месте соответственно - злокачественные новообразования женских половых органов и злокачественные новообразования лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей. Полученные данные незначительно отличаются от структуры статистических данных первичной онкологической заболеваемости региона. В Воронежской области в структуре первичной онкологической заболеваемости на 100 тыс. населения: 1 место - рак кожи, 2 место – рак легкого, 3 место – рак молочной железы, 4 место – рак предстательной железы, 5 место – рак желудка.
При выявлении частоты встречаемости различных типов дерматитов у пациентов со злокачественными новообразованиями установлено, что наиболее чаще встречались следующие дерматиты: аллергический дерматит - при злокачественных новообразованиях женских половых органов (26,2%), токсикодермия - при злокачественных новообразованиях молочной железы (14,3%), простой контактный дерматит - при злокачественных новообразованиях лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей (16,7%), фотоконтактный дерматит – при злокачественных новообразованиях органов пищеварения (10,4%), псориаз – при злокачественных новообразованиях лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей (33,2%), разацеа – при злокачественных новообразованиях молочной железы (23,7%), себорейный дерматит – при злокачественных новообразованиях органов дыхания и грудной клетки (29,4%), угревая болезнь – при злокачественных новообразованиях женских половых органов (10,5%), опоясывающий лишай - при злокачественных новообразованиях лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей (27,8%), пиодермия - при меланоме и других злокачественных новообразованиях кожи (29,4%). Долевое распределение злокачественных новообразований при различных типах дерматитов достоверно отличалось с р<0,001.
Анализ паранеопластических дерматитов выявил, что при меланоме и других злокачественных новообразованиях кожи преобладали следующие дерматиты: пиодермия (29,4%), аллергический дерматит (13,7%), простой контактный дерматит (9,9%) и розацеа (9,9%). При злокачественных новообразованиях органов пищеварения наибольшую долю занимал псориаз (27,1%), далее пиодермия (16,7%), розацеа (16,7%), аллергический дерматит (12,5%), фотоконтактный дерматит (10,4%). Злокачественное образование молочной железы чаще сопровождалось розацеа (23,7%), опоясывающий лишай (19,1%), аллергический дерматит (19,1%), токсикодермии (14,3%). Ведущими при злокачественных новообразованиях женских половых органов были аллергический дерматит (26,2), псориаз (21,1%), розацеа (21,1%), себорейный дерматит (10,5%), угревая болезнь (10,5%). Злокачественные новообразования лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей сопровождаются по данным нашего исследования практически четырьмя дерматитами: псориаз (33,2%), опоясывающий лишай (27,8%), плоский контактный дерматит (16,7%), розацеа (16,7%). При злокачественных новообразованиях органов дыхания преобладали: псориаз (29,4%), себорейный дерматит (29,4%), аллергический дерматит (17,6%), токсикодермии (11,8%), пиодермия (11,8%). Злокачественные новообразования других локализаций чаще сопровождались аллергическим дерматитом (32,5%).
Для возникновения паранеопластического синдрома обязательным условием является опухолевое заболевание, но непосредственное присутствие опухолевых клеток не обязательно.
Одна из важных и широко представленных разновидностей паранеопластических заболеваний – синдромы с поражением кожи.
До данным ряда авторов разнообразные кожные симптомы в каждом пятом или каждом третьем случае являются первыми, иногда единственными признаками злокачественной опухоли еще задолго до ее клинической манифестации. Такой многофункциональный орган, как кожа, осуществляющий тесную связь организма с внешней средой, чутко реагирует на различные патологические нарушения, в том числе и на системный опухолевый процесс, который поражает организм больного. Описано более 70 заболеваний кожи и ее придатков, наблюдаемых у онкологических больных [4,5].
Общепринятой классификации паранеопластических дерматозов нет. Весьма разнообразны клинические проявления паранеоплазий кожи, что затрудняет создание единой классификации. Поэтому отметим наиболее часто встречаемые «паранеопластические» кожные заболевания.
Паранеопластические дерматозы представляют собой совокупность доброкачественных заболеваний и симптомов поражения кожи, возникающих под влиянием злокачественных опухолей внутренних органов. Наиболее часто поражения кожи проявляются в виде пигментации, кератинизации, буллезных высыпаний и доброкачественных новообразований. Паранеопластические дерматозы всегда имеют особенности клинической картины, отличаются этиологией, резистентностью к лечению, распространенностью.
Большинство авторов выделяют облигатные, факультативные и вероятные паранеопластические дерматозы в зависимости от частоты их выявления при злокачественных новообразованиях внутренних органов. Облигатными паранеопластические дерматозы, которые наиболее часто сочетаются с раком внутренних органов, являются черный акантоз (злокачественная форма), круговидная эритема Гаммела, акрокератоз Базекса, приобретенный гипертрихоз пушковых волос, мигрирующая эритема, карциноидный синдром и др. [4,5].
К факультативным паранеоплазиям, которые отличаются меньшей частотой сочетания со злокачественными опухолями, относятся дерматомиозит, генерализованный кожный зуд, буллезные дерматозы, мигрирующий тромбофлебит, первичный системный амилоидоз кожи, панникулит Вебера-Крисчена, синдром Пейтца-Егерса-Турена и т. д.
К паранеоплазиям, при которых рак внутренних органов и систем вероятен, относятся острые и подострые фигурные эритемы, приобретенный ихтиоз, эритродермия, опоясывающий лишай, ладонно-подошвенная кератодермия, синдромы Коудена и Гарднера, гангренозная пиодермия, множественные кератоакантомы и прочие.
Выводы. Изучение паранеопластических заболеваний имеет практическую значимость. Несмотря на то, что паранеоплазии могут развиваться в любой стадии опухолевого процесса и чаще в далеко зашедших стадиях, иногда они представляют собой маску доброкачественно текущих поражений, под которой скрываются ранние формы злокачественной опухоли. Более того, в отдельных случаях паранеопластический синдром может быть первым клиническим проявлением злокачественной опухоли. Поэтому отсюда вытекает их диагностическая важность при соответствующей онкологической настороженности в деятельности врача.
Паранеопластические заболевания, встречающиеся в дерматологии, выполняют функцию маркеров для раннего распознавания злокачественной опухоли или ее возможного рецидива. В ряде случаев паранеопластический синдром позволяет даже установить специфический диагноз лежащей в его основе опухоли.
Паранеопластические изменения кожи различаются по эпидемиологии, распространённости, клиническим особенностям и т. д. Данные изменения кожи напоминают известный дерматоз, но всегда отличаются от него либо клинической картиной, либо реакцией на системную терапию, что создаёт ряд диагностических проблем. Если имеются такие особенности у больных, то это всегда должно вызывать онкологическую настороженность.