Введение. В настоящее время клиническая картина акне-дерматоза характеризуется проявлениями различной степени тяжести: от комедонов в себорейных зонах до папуло-пустулезной сыпи и инфильтративных элементов в области лица или спины. Частота распространенности угревой болезни в настоящее время варьирует от 85 до 93% [1,8], причем все чаще отмечается позднее развитие заболевания - после 25 лет [2].
Причиной заболевания считается андрогензависимая дисфункция сальных желез, следствием которой являются себорея, фолликулярный гиперкератоз, размножение Propionbacterium acne и воспаление с формированием местного иммунного ответа [9,15]. Кроме того, у пациентов с угревой болезнью установлен генетически детерминированный дефицит линолевой кислоты в составе кожного сала [14]. По данным литературы при акне выявлены следующие изменения иммунограммы: повышение содержания СД8-Т-лимфоцитов, обладающих цитотоксическими свойствами, снижение общего количества - СД3- и Т-хелперов-СД4-популяций Т-лимфоцитов, снижение иммунорегуляторного индекса (ИРИ=СД4/СД8), истощение резервных возможностей и поглотительной функции фагоцитов. Все эти изменения характерны для хронического вялотекущего воспалительного процесса. Результат этих изменений - замедление «каскадирование» реакций клеточного и гуморального типа. Это является основанием для применения иммунотропных препаратов в комплексной терапии акне [7].
Тактика ведения больных определяется тяжестью течения угревой болезни и степенью ее влияния на качество жизни и психологический статус пациента. Также следует учитывать и другие аспекты, например экономические затраты на лечение [16], учитывая, что болезнь поражает юношей и девушек преимущественного подросткового и молодого возраста. Пик заболеваемости приходится на период социального становления и психологического утверждения человека; при этом угревая болезнь, не являясь инвалидизирующей патологией, вызывает серьезные переживания.
В настоящее время эффективное лечение акне обычно предусматривает сочетание местной терапии, специального ухода за кожей и системной терапии. Системные ретиноиды (изотретиноин) чаще всего используются для лечения тяжелых форм акне. Пероральные антибиотики назначаются на длительный срок - 3-6 месяцев, что неизбежно приводит к дисбактериозу кишечника, формированию резистентности, росту ГР «-» флоры с возможностью вторичного инфицирования и не гарантирует длительной ремиссии, т.е. возможны рецидивы даже на фоне поддерживающей терапии [10].
Применение гормональных препаратов с антиандрогенным действием (Диане 35, Джес, Ярина) патогенетически оправдано и широко используется для лечения акне у женщин [10,11]. Наличие диагностированных гормональных изменений (нарушение менструального цикла, синдром поликистозных яичников, гирсутизм и др.) или необходимость гормональной контрацепции предполагает назначение комбинированных оральных противозачаточных средств, что, однако, не всегда приводит к излечению; на фоне отмены препарата возможны рецидивы. Побочные эффекты терапии гормонами разнообразны; наиболее часто встречаются головная боль, рвота, напряжение молочных желез, эмоциональная нестабильность, изменения массы тела, тяжесть в ногах, снижение толерантности плазмы к глюкозе, дислипопротеидемия, активация фибринолитической системы крови. Прием оральных контрацептивов может усиливать комедоногенез и приводить к обострению высыпаний [6]. Таким образом, эффект и последствия гормональной терапии не вполне предсказуемы. Кроме того, наличие разных по механизму возникновения форм гиперандрогении объясняет отсутствие эффекта от приема КОК у некоторых пациентов (неэффективно их назначение при переферической, надпочечниковой и центральных формах) [12]. Перед началом использования КОК необходимы осмотр гинеколога-эндокринолога, маммолога, цитологическое исследование шейки матки для исключения морфологических признаков дисплазии; кроме того, требуется оценка гормонального профиля, желательно проведение УЗИ органов малого таза и надпочечников, томографии черепа. У молодых и юных эндокринологически здоровых девушек подобные препараты широко не используются. Назначаются гормональные контрацептивы на длительный срок - 6-12 месяцев. Эффект обычно наступает на 3-4 месяце приема. Циклы терапии включают 21 день приема и 7 дней перерыва, в которые обычно возникают меструалеподобные кровотечения «отмены». Несмотря на прием контрацептивов, необходима и местная терапия [11].
Местное использование топических ретиноидов сопряжено с явлениями ретиноидного дерматита и улучшает клиническую картину не ранее, чем через месяц от начала использования препарата, что заставляет нетерпеливых пациентов отказываться от лечения. Наружно также используются антибактериальные препараты, бензоилпероксид (выражено раздражающее действие), скинорен и др., то есть существует множество известных и вновь появляющихся средств для местного лечения акне [1,3]. Таким образом, поиск новых способов лечения угревой болезни остается актуальной задачей.
В связи с вышесказанным предпочтительнее назначать препараты для местного использования [4] ввиду значительных ограничений и побочных эффектов системных препаратов (воздействие на репродуктивную систему, скелет, микроэкологию слизистых, самочувствие и настроение) и обязательного соблюдения режима их применения (антибиотиков, гормонов, изотретиноина). Кроме того, необходимо быстрое улучшение состояния кожи (уменьшение воспаления, отсутствие шелушения и покраснения) для получения доверия пациента и настраивания его на длительную терапию. Учитывая один из основных врачебных постулатов - «не навреди», желательно использовать безопасные препараты для наружной терапии с относительно невысокой стоимостью.
Взбалтываемые спиртовые смеси для лечения акне применяются давно и успешно [5] , но в настоящее время несколько потеряли свою популярность. Ионизированные жидкости с различным окислительно-восстановительным потенциалом в настоящее время применяются в медицине, и в частности, для лечения кожных заболеваний [6].
Цель настоящего исследования - определение эффективности комплексной терапии акне средней степени тяжести без применения системных антибактериальных препаратов.
Материалы и методы. Под наблюдением находились 22 пациента (8 молодых людей и 14 девушек), возраст которых составлял от 12 до 30 лет. Диагноз - акне средней степени тяжести - являлся критерием включения в исследование и соответствовал клинической картине: папуло-пустулезная сыпь (до 40 элементов) на фоне постакне, единичные узловые элементы на лбу, висках и щеках (у 10 больных- 45%). Продолжительность заболевания варьировала от 1 до 10 лет. 13 человек (59%) ранее получали традиционную терапию (ретиноиды, бензоилпероксид, азелаиновая кислота, антибиотики) без стойкого клинического улучшения. Критериями исключения являлись выявленные гиперандрогенные состояния (гинекологическая патология, гирсутизм, лабораторно подтвержденные изменения гормонального статуса), другие заболевания в стадии обострения, беременность, лактация.
Кроме стандартных лабораторных данных (общего анализа, биохимии крови, количества половых гормонов) рассмотрены показатели клеточного и гуморального иммунитета (содержание Т- и В-лимфоцитов, иммуноглобулинов и т.д.) до и после исследования. Тяжесть заболевания и эффективность проводимой терапии оценивались с помощью подсчета элементов сыпи и определения дерматологического индекса акне (ДИА), учитывающего количество комедонов, папул, пустул и узлов. Легкой степени акне соответствовал ДИА до 5 баллов, средней - 6-10 баллов и тяжелой - более 10-15 баллов [8].
Терапия включала многокомпонентные средства для наружного применения (изготавливаемые на заказ и содержащие салициловую, борную, бензойную кислоты, цинк, камфорный спирт и противомикробные средства) в сочетании с ионизированными жидкостями с окислительно-восстановительным потенциалом минус 300-500 мВ (католит) и плюс 600-900 мВ (анолит). Ионизированные жидкости с различным ОВП приготавливалась пациентами самостоятельного (после соответствующих разъяснений врача и проведения инструктажа) в аппаратах для домашнего использования - электроактиваторах воды бытовых «Карат-М», ТУ 3468-001-51702726-2006, сертификат соответствия №РОСС RU.АЯ60.В21343. Безопасность применения используемых средств ранее доказана [6].
Анолит применялся наружно локально и виде аппликаций 1-3 раза в день в качестве антисептического и рассасывающего средства. Антимикробные вещества в анолите представлены смесью компонентов активного хлора и неорганических перекисных соединений, которые синтезируются в организме человека в процессе его жизнедеятельности. Цитотоксическое действие анолита распространяется на эпидермальный и золотистый стафилококки и на пропионбактерию акне. Действуя как химический окислитель, анолит нарушает работу ферментов в дыхательной цепи митохондрий микробной клетки. Раствор не обладает раздражающим действием и не вызывает аллергических реакций. Наличие в нем разных по химическому строению и физическим характеристикам оксидантов препятствует адаптации микрооранизмов и формированию резистентности.
Католит применялся внутрь однократно по 200 мл через день в течение месяца в качестве биорепаранта и иммуномодулятора. Наружные средства использовались от 1 до 4-6 месяцев (по показаниям). Коррекция процентного состава применяемых взбалтываемых смесей осуществлялась по необходимости. Результаты лечения всех испытуемых оценивались до лечения и через 1,3,6 месяцев терапии на основании жалоб пациентов, их субъективных ощущений, изменений клинической картины, динамики дерматологического индекса акне и данных иммунограммы.
Статистические исследования проводились с применением непараметрических критериев Уилкоксона для связанных выборок и критерия Краскелла-Уоллиса. Расчеты проводились в пакете IBM SPSS Statistics, v.22 [13].
Результаты. До лечения средний показатель ДИА обследуемых составлял 7,09 ± 0,27 баллов. В результате проведенной терапии дерматологический индекс акне достоверно снижался; кроме уменьшения количества воспалительных элементов, пациенты отмечали нормализацию салоотделения без эффекта высушивания кожи, осветление поствоспалительной пигментации и выравнивание рельефа кожи.
Через месяц в 15 случаях (68,2%) ДИА снизился до показателей легкого акне; через 3 месяца практически у всех (21 человек - 95,5%) индекс ДИА был 5 и ниже, у 8 человек (36,4%) высыпания практически исчезли (ДИА 1-2). У одного из пациентов высыпания оставались (ДИА уменьшился с 10 до 6). Спустя полгода наблюдения и лечения только у четырех обследуемых (18,2%) периодически появлялись единичные мелкие элементы (ДИА был равен 3 баллам); остальные участники эксперимента 18 человек (81,2%) жалоб не предъявляли, т.к. кожа была практически чистой (из акне-элементов - комедоны; ДИА=1-2).
Таким образом, показатель ДИА в результате лечения снизился на 74,36% и в среднем составлял 1,82±0,16 баллов (табл. 1).
Таблица 1. Динамика ДИА (М±m,баллы,%) у пациентов опытной группы (n=22)
Примечание: * - P<0,05.
Столь выраженная и стойкая положительная динамика клинической картины, индекса ДИА и общего состояния пациентов связана с комплексным патогенетическим воздействием на сально-волосяной фолликул местного характера (уменьшение гиперкератоза, воспаления, постакне) и нормализацией иммунного ответа на хроническое воспаление.
Иммуномодулирующее действие католита подтверждается позитивными изменениями иммунного статуса пациентов после окончания его приема внутрь. Количество В-лимфоцитов (CD19+) увеличилось на 14,4%, фагоцитирующих нейтрофилов - на 6,9%, Т-лимфоцитов-хелперов (CD4+) - на 13,1%, иммунорегуляторный индекс (ИРИ) увеличился на 38,3%; снизилось количество цитотоксических клеток-лимфоцитов CD8+ - на 17,7%, уменьшилось количество иммуноглобулинов - lgM и lgА - на 12,5%. Данные иммунограмы представлены в табл 2.
Таблица 2. Динамика изменений иммунологических показателей (М±m, %) обследуемых (n=22)
Примечание: * - P<0,05 (CD8+ - P=0,04, в остальных случаях P <0,02). IgG - P=0,05.
Нежелательные побочные явления проявились в виде эпизода; в основном пациенты переносили терапию наружными средствами и прием католита хорошо, отмечая только положительное влияние лечения на самочувствие и клиническую картину высыпаний.
Всего один молодой человек с наиболее выраженными акне-изменениями (ДИА=10) отмечал периодическое покраснение и стянутость кожи, которые исчезли после того, как он перестал умываться мылом перед использованием наружных средств.
Обращает на себя внимание длительность ремиссии, достигнутой при лечении угревой болезни средней степени тяжести без использования системной терапии. Продолжительность ее у 5 человек (23%) составила более 1 года, в 8 случаях (36 %) - более 6 месяцев, у 9 пациентов (41 %) - более 3 месяцев (рис. 1).
Рис. 1. Продолжительность ремиссии у пациентов опытной группы.
Таким образом, применяемая схема фармакотерапетической коррекции, применяемая у пациентов с угревой болезнью средней степени тяжести, связана с воздействием на множество причинно-следственных связей в развитии акне: иммуномоделирующий эффект католита необходим для коррекции местного и системного иммунного ответа, применение наружных средств - для периферического воздействия на кожу. Итак, предложенный способ терапии угревой болезни средней степени тяжести обеспечивает формирование лечебного эффекта у всех пациентов с хорошей переносимостью и позволяет достичь стойкой ремиссии без длительной системной терапии гормонами или антибиотиками.